吳照宇 郭應(yīng)興 雷進(jìn)元 于海東

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001)

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ABCD2評(píng)分和頭頸部CT血管造影對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者血管特征及介入療效

吳照宇 郭應(yīng)興 雷進(jìn)元 于海東

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810001)

目的 探討ABCD2評(píng)分及頭頸部CT血管造影(CTA)對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者血管病變特征及血管內(nèi)支架植入治療的意義。方法 選取TIA患者128例，行頭頸部CTA檢查及ABCD2評(píng)分，分析狹窄血管的分布、狹窄程度及與ABCD2評(píng)分的關(guān)系。按動(dòng)脈狹窄程度將患者分為中高和低危組，中高危組中有44例患者行血管支架成形術(shù)治療，分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪。結(jié)果 128例患者中，頭頸動(dòng)脈狹窄104例(81.25%)，累及動(dòng)脈298段，其中顱內(nèi)動(dòng)脈162段(54.36%)，顱外動(dòng)脈136段(45.64%)。低危組患者動(dòng)脈狹窄以輕、中度為主，中高危組患者以中、重度為主(χ2=9.621，P=0.008)。與血管支架成形術(shù)前的ABCD2評(píng)分(6.41± 0.50)分相比，術(shù)后患者3、6、12個(gè)月評(píng)分明顯降低，分別為(3.00±0.71)、(2.82±0.63)和(2.88±0.69)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 ABCD2評(píng)分聯(lián)合頭頸部CTA能有效評(píng)價(jià)TIA患者血管狹窄情況及介入治療的療效。

ABCD2評(píng)分；CT腦血管造影；短暫性腦缺血發(fā)作；介入治療

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是急性缺血性腦血管病最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是一種臨床常見的急癥，其發(fā)作后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率達(dá)8.0%～10.5%〔1〕。既往報(bào)道ABCD2評(píng)分法能預(yù)測(cè)TIA后腦卒中的發(fā)生情況〔2〕，但對(duì)于ABCD2評(píng)分能否對(duì)TIA患者介入治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，迄今為止鮮有報(bào)道。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT血管造影(CTA)對(duì)TIA患者顱內(nèi)外狹窄血管的評(píng)價(jià)價(jià)值越來越高，為了探討ABCD2評(píng)分與CTA聯(lián)合對(duì)TIA患者血管特征及對(duì)介入治療效果的評(píng)價(jià)作用，本文對(duì)TIA患者均行頭頸部CTA了解患者顱內(nèi)外血管狹窄的特征，并用ABCD2評(píng)分對(duì)介入治療前后的患者進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2013年6月在我院診治的128例TIA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，均確診為TIA，并滿足以下條件：①首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間明確；②排除血管性疾病如煙霧病、動(dòng)脈瘤、腦出血等，發(fā)病24 h內(nèi)行頭頸聯(lián)合CTA檢查；③治療按TIA臨床治療指南進(jìn)行，未進(jìn)行溶栓治療。男68例，女60例；年齡37～87〔平均(56±7.2)〕歲，中位年齡61歲。高血壓病史88例，有冠心病史41例，糖尿病史25例，高脂血病史36例，吸煙史34例，飲酒史12例；其中椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 46例，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 78例，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA合并頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA 4例。臨床表現(xiàn)為：突發(fā)言語(yǔ)障礙34例，突發(fā)單側(cè)肢體無力56例，突發(fā)視物模糊22例，突發(fā)頭暈28例，突然意識(shí)喪失18例。

1.2 ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與分組 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：A：年齡≥60歲計(jì)1分，<60歲計(jì)0分；B：TIA發(fā)作后首次舒張壓≥90 mmHg和(或)收縮壓>140 mmHg計(jì)1分；C：言語(yǔ)障礙不伴肢體無力計(jì)1分，單側(cè)肢體無力計(jì)2分；D：糖尿病(1分)，D：癥狀持續(xù)<10 min計(jì)0分，10～59 min計(jì)1分，≥60 min計(jì)2分；ABCD2評(píng)分總分7分。分組：ABCD2評(píng)分6～7分為高危組；4～ 5分為中危組；0～3分為低危組。

1.3 影像學(xué)檢查及圖像的處理與分析 頭頸聯(lián)合CTA采用西門子Somatom Definition 128排雙源CT掃描儀進(jìn)行，掃描范圍為從顱頂至主動(dòng)脈弓，高壓注射器靜脈內(nèi)團(tuán)注濃度300 mg/ml的非離子型造影劑，注入速率3.0～3.5 ml/s，劑量80～120 ml。掃描參數(shù)：管電流330 mA，管電壓120 kV，層厚0.625 mm，掃描視野25 cm，延遲時(shí)間19～25 s。掃描完成后采用GE AW4.5工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用曲面重建技術(shù)(CPR)及容積再現(xiàn)(VR)對(duì)頭頸部動(dòng)脈血管進(jìn)行重建成像。由影像科副主任級(jí)別以上醫(yī)師2名采用盲法進(jìn)行圖像處理及閱片，意見不統(tǒng)一時(shí)由另外一名主任醫(yī)師參與閱片，最終經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。頭頸部動(dòng)脈可分為顱內(nèi)及顱外兩部分，其中顱外部分包括頸總動(dòng)脈(CCA)、椎動(dòng)脈(VA)V1～V3段、顱外段的頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)；顱內(nèi)部分包括ICA巖段、海綿竇段、虹吸部及終末端、大腦前動(dòng)脈(ACA)A1和A2段、大腦后動(dòng)脈(PCA)P1及P2段、大腦中動(dòng)脈(MCA)M1和M2段、椎動(dòng)脈V4段及基底動(dòng)脈(BA)。參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕進(jìn)行血管狹窄程度分級(jí)，通過顱頸聯(lián)合CTA三維重建后圖像進(jìn)行狹窄動(dòng)脈分布及狹窄程度分析。測(cè)量狹窄血管的長(zhǎng)度及狹窄動(dòng)脈近端、狹窄段、遠(yuǎn)端直徑。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率(%)=(1-狹窄處直徑/狹窄近端正常直徑)×100%。顱外動(dòng)脈狹窄率(%)=(1-狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。將血管狹窄程度分為4級(jí)：閉塞，血管完全不通；重度狹窄，狹窄率70%～99%；中度狹窄，狹窄率50%～69%；輕度狹窄，狹窄率≤49%。

1.4 介入治療與隨訪 對(duì)于CTA顯示中度以上動(dòng)脈血管狹窄患者，行血管內(nèi)支架植入術(shù)治療。所有行支架置入術(shù)患者于手術(shù)前3 d常規(guī)口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d。術(shù)前行全腦血管造影確定狹窄部位、程度及有無斑塊、潰瘍等。所有患者手術(shù)均在全麻下進(jìn)行，術(shù)中行全身肝素化。常規(guī)采用右側(cè)股動(dòng)脈入路，頸動(dòng)脈起始部狹窄常規(guī)使用8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于狹窄段的上方，放置遠(yuǎn)端腦保護(hù)傘后，進(jìn)行球囊擴(kuò)張，然后植入自膨式血管支架(Cordis公司，Procise支架)，造影觀察血管情況，若殘余狹窄≥ 30%，則再次進(jìn)行擴(kuò)張。治療顱內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄時(shí)，使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于動(dòng)脈顱底段或狹窄處近端，將0.014英寸微導(dǎo)絲緩慢通過狹窄段，送入球擴(kuò)式支架到狹窄處，確定支架位置合適后釋放支架，選擇的支架要等于或稍大于正常血管直徑。對(duì)于需要使用Wingspan支架的顱內(nèi)血管狹窄患者，術(shù)中采用微導(dǎo)絲交換技術(shù)，并行球囊擴(kuò)張，一般采用直徑為狹窄病變處正常血管直徑的80%的球囊，然后進(jìn)行支架置入。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓在140/90 mmHg以下，予以氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d口服6個(gè)月。要求所有手術(shù)患者于術(shù)后3、6、12個(gè)月入院復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)，方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血管狹窄程度分布情況 128例TIA患者中CTA發(fā)現(xiàn)頭頸動(dòng)脈存在狹窄104例(81.25%)，共累及298段動(dòng)脈，其中累及顱外動(dòng)脈136段(45.64%)，顱內(nèi)動(dòng)脈162段(54.36%)，顱內(nèi)動(dòng)脈發(fā)生率略高于顱外動(dòng)脈。發(fā)生率最高的顱內(nèi)動(dòng)脈為MCA，共58段(19.46%)受累，發(fā)生率最高的顱外動(dòng)脈為ICA，共36段(24.16%)受累。見表1。

表1 兩組患者狹窄分布情況(n)

2.2 TIA患者不同ABCD2評(píng)分與血管狹窄程度分布情況 低危組50例患者動(dòng)脈狹窄以輕、中度為主占總數(shù)的80.5%，中高危組78例患者以中、重度為主占總數(shù)的65.3%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.621,P=0.008)。見表2。

表2 兩組患者血管狹窄程度分布情況比較〔n(%)〕

與低危組比較：1)P<0.05

2.3 中高危組患者介入治療療效 高危組78例中，44例行血管支架成形術(shù)，分別于術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行行ABCD2評(píng)分，術(shù)前評(píng)分為(6.41 ± 0.50)分，術(shù)后3、6、12個(gè)月評(píng)分分別為(3.00 ± 0.71)分、(2.88 ±0.69)分、(2.82 ± 0.63)分，術(shù)后ABCD2評(píng)分較術(shù)前明顯降(P<0.05)。

3 討 論

TIA是缺血性腦卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5〕，是由于腦組織局部短暫性缺血造成的一過性神經(jīng)功能障礙。AS斑塊脫落和顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄所致的低灌注和血栓栓塞被認(rèn)為是TIA的主要發(fā)病原因。AS被認(rèn)為是導(dǎo)致TIA的基礎(chǔ)，AS的血管會(huì)出現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使纖維蛋白溶酶及內(nèi)皮細(xì)胞活化素的減少，而卻會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白原的增加，這些改變會(huì)進(jìn)一步使AS加速，最終將引發(fā)缺血性腦卒中。近年來國(guó)內(nèi)外開展了大量關(guān)于TIA的分層評(píng)價(jià)的研究，提出了ESSEN、ABCD及ABCD2等評(píng)分方法，目前ABCD2評(píng)分是應(yīng)用最廣泛的一種，此評(píng)分方式由Johnston等〔2〕于2007年提出。ABCD2評(píng)分體系包括TIA的主要危險(xiǎn)因素血壓、年齡、癥狀持續(xù)時(shí)間、臨床特征及糖尿病病史等，但ABCD2評(píng)分沒有將血管因素納入評(píng)分體系，這就使得ABCD2評(píng)分在一定程度上不能對(duì)TIA的危險(xiǎn)性做準(zhǔn)確的評(píng)估，因此要想運(yùn)用ABCD2評(píng)分對(duì)TIA患者進(jìn)行更準(zhǔn)確的全面評(píng)價(jià)就必須結(jié)合動(dòng)脈血管的分析結(jié)果。既往的相關(guān)研究顯示，頭頸部動(dòng)脈重度狹窄是TIA患者發(fā)展成為腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，且此類患者ABCD2評(píng)分相對(duì)較高〔6,7〕?？焖僭\斷和治療能有效阻止TIA的患者進(jìn)展為缺血性腦卒中。腦血管造影是頭頸部血管分析的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作是有創(chuàng)性的，且費(fèi)用較高。隨著CT成像技術(shù)的發(fā)展頭頸部CTA可一次性完成頸部、頭顱動(dòng)脈血管的成像，且能有效地對(duì)是否存在血管狹窄及狹窄程度做出評(píng)價(jià)。本研究128例TIA患者中104例(81.25%)CTA證實(shí)存動(dòng)脈狹窄，動(dòng)脈狹窄率較既往相關(guān)報(bào)道〔6〕略高，考慮可能與本組患者病情相對(duì)嚴(yán)重有關(guān)。本研究顯示TIA患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄比例高于顱外動(dòng)脈，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符〔7〕，本研究結(jié)果表明，TIA患者狹窄血管在顱外主要為ICA顱外段，在顱內(nèi)主要為MCA和VA顱內(nèi)段。ABCD2評(píng)分低危組患者主要以輕、中度狹窄為主，而ABCD2評(píng)分高危組患者的血管狹窄程度主要以中、重度狹窄為主。因此，早期行頭頸部CTA判斷TIA患者的動(dòng)脈血管情況，對(duì)治療方案的制訂及對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià)是有很大幫助的。既往報(bào)道顯示〔8〕若TIA患者血管狹窄率≥50%則發(fā)作后2 d內(nèi)出現(xiàn)腦梗死的概率明顯高于血管狹窄率<50%的患者，且ABCD2≥4分及持續(xù)抽煙的血管狹窄率≥50%的患者，其TIA發(fā)作后2 d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究中高危組39例患者中22例行責(zé)任動(dòng)脈血管內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)后復(fù)查顯示介入術(shù)后患者ABCD2評(píng)分較術(shù)前顯著降低，且在術(shù)后1年內(nèi)均處于低水平。因此，對(duì)ABCD2評(píng)分高且責(zé)任血管狹窄率≥50%的TIA患者，應(yīng)盡早行血管內(nèi)支架植入術(shù)治療，以防止缺血性腦卒中的發(fā)生。

綜上所述，TIA患者發(fā)病后應(yīng)盡早行ABCD2評(píng)分及顱頸聯(lián)合CTA檢查，及時(shí)判斷是否存在狹窄動(dòng)脈及狹窄程度，若責(zé)任血管狹窄率≥50%，且ABCD2評(píng)分為中高危，應(yīng)及時(shí)行血管內(nèi)支架植入治療，最大程度的防止缺血性腦卒中的發(fā)生。

1 Chandratheva A，Geraghty OC，Luengo-Fernandez R.ABCD2 score predicts severity rather than risk of early recurrent events after transient ischemic attack〔J〕.Stroke，2010；41(5)：851-6.

2 Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，etal.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack〔J〕.Lancet，2007；369(9558)：283-92.

3 張桂蓮，張 茹，王虎清，等.缺血性腦血管病顱內(nèi)外血管狹窄支架成形術(shù)的臨床研究〔J〕.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2011；24(1)：27-9.

4 雷 晶，楊家民，馬建華，等.短暫性腦缺血發(fā)作患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布特征的分析〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2014；22(2)：92-5.

5 高 聰，李 威，林美容，等.ABCD2評(píng)分對(duì)短暫性腦缺血后的中期腦梗死事件和死亡的預(yù)測(cè)能力〔J〕.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011；10(9)：896-9.

6 孫靜華，劉海霞，付英杰，等.頭頸部CTA、DWI及ABCD2評(píng)分在短暫性腦缺血發(fā)作中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012；28(4)：504-8.

7 李 玲，張錦麗，宋 楊.應(yīng)用ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)短暫性腦缺血發(fā)作患者早期復(fù)發(fā)事件嚴(yán)重程度的研究〔J〕.中國(guó)卒中雜志，2011；6(7)：533-8.

8 高紅華，文佳媚.短暫性腦缺血發(fā)作患者ABCD2評(píng)分與責(zé)任血管狹窄相關(guān)性的初步研究〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2010；19(11)：843-6.

〔2015-03-11修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢(mèng)園)

青海大學(xué)附屬醫(yī)院中青年科研基金項(xiàng)目(ASRF-2009)

郭應(yīng)興(1963-)，男，博士，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事良惡性腫瘤，周圍血管介入及神經(jīng)介入研究。

吳照宇(1971-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事外周介入診療及良惡性腫瘤的介入診療研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)19-4763-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.041