過(guò)云峰 陳 風(fēng) 高長(zhǎng)征 田明玉 李 堅(jiān)

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214062)

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替格瑞洛聯(lián)合替羅非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的臨床療效

過(guò)云峰 陳 風(fēng) 高長(zhǎng)征 田明玉 李 堅(jiān)1

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院)心血管內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214062)

目的 評(píng)價(jià)替格瑞洛聯(lián)合替羅非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中的有效性與安全性。方法 以老年急診STEMI患者作為研究對(duì)象，選擇阿司匹林+替羅非班治療41例納入對(duì)照組，聯(lián)合替格瑞洛治療58例納入實(shí)驗(yàn)組，對(duì)比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組服藥后0.5、2、24 h、7 d血小板聚集率低于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組服藥后0.5 h血小板聚集率低于服藥前，服藥后2 h低于服藥后0.5 h，服藥后24 h低于服藥后2 h，服藥后7 d高于服藥后24 h(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組出血率與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。PCI術(shù)后1 w，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對(duì)照組，左室舒張末期內(nèi)徑顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組心絞痛發(fā)生率、嚴(yán)重心血管不良事件例次率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 在老年急性STEMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中應(yīng)用替格瑞洛聯(lián)合替羅非班可降低心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)增加嚴(yán)重出血等并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；替格瑞洛；替羅非班

近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)的普及使急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)死亡率得到初步控制。但是，PCI是一種創(chuàng)傷性治療方法，在接受再灌注治療時(shí)，約30%的STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通并沒(méi)有帶來(lái)心肌組織微循環(huán)改善，出現(xiàn)“無(wú)復(fù)流”現(xiàn)象〔1〕。無(wú)復(fù)流具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，有研究證實(shí)其與炎癥、遠(yuǎn)端血栓等有關(guān)，與梗死延展、心室重塑、心功能不全、惡性心律失常密切相關(guān)，使患者近期與遠(yuǎn)期死亡率明顯增加〔2〕。臨床對(duì)于急性STEMI行急診PCI的患者建議強(qiáng)化抗血小板治療，以降低術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率。替格瑞洛、替羅非班均為抗血小板藥物，但目前關(guān)于兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用的安全性、有效性尚無(wú)明確定論。

1 資料及方法

1.2 方法 對(duì)照組：術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林300 mg，靜脈應(yīng)用替羅非班，0.4 U·kg-1·min-1，靜脈注射30 min，然后以0.1 U·kg-1·min-1速度維持靜脈滴注，微量泵持續(xù)泵入24～48 h。術(shù)后應(yīng)用拜阿司匹林100 mg/d。常規(guī)應(yīng)用他汀類(lèi)調(diào)脂藥、β受體阻滯劑等藥物。實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合替格瑞洛，頓服180 mg，此后每日早晚各80 mg維持量。

1.3 觀察指標(biāo)〔4〕分別在入院即刻、服藥后0.5、2、24 h、7 d,經(jīng)肘部靜脈抽取靜脈血4 ml，枸櫞酸鈉抗凝管保存，送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血小板聚集率。術(shù)后隨訪3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)血小板減少癥、出血率、心血管事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血小板聚集率情況 實(shí)驗(yàn)組服藥后各時(shí)間點(diǎn)血小板聚集率均低于對(duì)照組(P<0.05)，并且隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，血小板聚集率逐漸下降(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組不同時(shí)間段血小板聚集率對(duì)比±s)

與實(shí)驗(yàn)組相比：1)P<0.05；與服藥前相比：2)P<0.05；與服藥后0.5 h相比：3)P<0.05；與服藥后2 h相比：4)P<0.05；與服藥后24 h相比：5)P<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后1 w左右LVEF和LVEDD的比較 PCI術(shù)后1 w時(shí)，觀察組LVEF〔(58.6±8.9)%〕顯著高于對(duì)照組〔(47.8±7.8)%〕，而LVEDD〔(51.2±5.1)mm〕顯著小于對(duì)照組〔(52.9±3.8)mm〕(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療過(guò)程中不良事件 實(shí)驗(yàn)組出血率〔3例(5.2%)，較微出血2例，嚴(yán)重出血1例〕與對(duì)照組〔3例(7.3%，較微出血2例，嚴(yán)重出血1例〕無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.194 1，P>0.05)，實(shí)驗(yàn)組心絞痛發(fā)生率〔1例(1.7%)〕、嚴(yán)重心血管不良事件例次率(0例/次)低于對(duì)照組〔心絞痛8例(19.5%)，再發(fā)心梗1例(2.4%)，嚴(yán)重心衰0例〕(P<0.05)。

3 討 論

PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流是常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，血管造影證實(shí)存在生物學(xué)機(jī)制。盡管無(wú)復(fù)流的具體發(fā)生機(jī)制尚未被完成闡明，但現(xiàn)有的資料證實(shí)，其可能與微血管堵塞、血栓碎片、細(xì)胞水腫、再灌注損傷、內(nèi)皮功能障礙及微血管痙攣等因素有關(guān)，無(wú)復(fù)流危害極大，患者心肌損傷更嚴(yán)重，更易出現(xiàn)心衰等嚴(yán)重心血管不良事件，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加〔5～7〕?？寡“逯委熓穷A(yù)防無(wú)復(fù)流的重要方法，但抗血小板治療本身可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故當(dāng)前治療的爭(zhēng)議主要集中在風(fēng)險(xiǎn)、獲益方面。

臨床上可供選擇的抗血小板藥物主要包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲb抑制劑等。阿司匹林抗血小板效果相對(duì)較弱，氯吡格雷無(wú)反應(yīng)性達(dá)到15%～30%，基于抗血小板點(diǎn)反應(yīng)多樣性的概念，近年來(lái)對(duì)于STEMI手術(shù)患者普遍采用強(qiáng)化抗血小板治療，提倡聯(lián)合用用藥。鹽酸替羅非班是一種糖蛋白Ⅱb/Ⅲb(GPⅡb/Ⅲb)受體拮抗劑，阻斷血小板聚集的最后通路，抵抗血小板聚集；還可抑制血管收縮舒張冠脈血管，阻止血小板釋放氧自由基。大量臨床研究證實(shí)，其可降低PCI術(shù)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。

替格瑞洛是一種新型的抗血小板藥物，起效迅速，無(wú)需經(jīng)肝代謝，不受基因多態(tài)性影響，但因抗血小板作用較強(qiáng)，用藥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高〔19〕。本次研究證實(shí)，老年急性STEMI患者PCI術(shù)，同時(shí)，使用替格瑞洛聯(lián)合替羅非班治療可快速降低血小板聚集作用，降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在控制安全劑量基礎(chǔ)上，不會(huì)增加出血并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。

1 師樹(shù)田,聶紹平.歐美急性ST段抬高型心肌梗死指南解析〔J〕.中國(guó)醫(yī)刊,2014;49(2):98-101.

2 王 仙,朱慧娟,胡 燕.抗血小板聚集新藥-替格瑞洛〔J〕.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2013,33(11):12-9.

3 楊昭毅,向 倩,周 穎.新型抗血小板藥物替格瑞洛臨床應(yīng)用分析〔J〕.中國(guó)新藥雜志,2015;22(2):235-40.

4 許 驥,華 琦,胡少東.替格瑞洛在老年STEMI患者急診PCI中的療效與安全性分析〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015;36(1):73-7.

5 李守凱,張愛(ài)萍,段玉柱.非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死的臨床特征〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2012;32(21):4783-4.

6 梁 欣,楊 蓉,蘇 斐,等.早期康復(fù)對(duì)急性心肌梗死經(jīng)急診介入治療后患者的療效觀察〔J〕.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014;35(12):1462-3.

7 楊躍進(jìn),楊進(jìn)剛.第三版心肌梗死全球定義解讀〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,2012;27(5):399-400.

8 李 蕾,韓江莉,李海燕,等.冠心病患者氯吡格雷抵抗與血小板參數(shù)的相關(guān)性分析〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志,2013;93(12):916-20.

9 鄒軍鋒.瑞替普酶聯(lián)合替羅非班在老年急性心肌梗死中的溶栓效果與安全性觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014;20(10)：1326-7，1330.

10 李安潔，蔣 智，梁青龍.等.術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用替羅非班在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈血管病變介入治療的療效及安全性對(duì)比研究〔J〕.貴州醫(yī)藥，2014;38(5)：387-90.

〔2015-12-30修回〕

(編輯 袁左鳴)

1 無(wú)錫市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

陳 風(fēng)(1967-)，男，主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入治療研究。

過(guò)云峰(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事冠心病介入研究。

R543.3

A

1005-9202(2016)19-4755-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.037