徐 偉

(邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邢臺 054000)

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老年房顫合并急性心肌梗死患者瑞替普酶溶栓后竇房結(jié)功能與心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白的相關(guān)性

徐 偉

(邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，河北 邢臺 054000)

目的 研究老年房顫合并急性心肌梗死(AMI)患者瑞替普酶溶栓后竇房結(jié)功能的恢復(fù)與心肌代謝物心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)之間的相關(guān)性及對預(yù)后評估的價值。方法 選擇發(fā)病時間<3 h的老年房顫合并AMI患者給予瑞替普酶溶栓治療，溶栓再通86例，轉(zhuǎn)為竇性心律者33例，未轉(zhuǎn)復(fù)者53例，記錄房顫轉(zhuǎn)為竇性心律瞬間心室率，未轉(zhuǎn)復(fù)的房顫心室率變化，同時檢測H-FABP及甲狀腺激素水平，觀察其對預(yù)后評估的臨床意義。結(jié)果 溶栓后轉(zhuǎn)為竇性心律組33例，心室率越快H-FABP數(shù)值越低而甲狀腺激素水平越高；未轉(zhuǎn)復(fù)組房顫心室率前后變化與H-FABP關(guān)系變化不明顯但與甲狀腺激素水平呈正相關(guān)。結(jié)論 瑞替普酶溶栓效果肯定，H-FABP是診斷和判斷AMI患者預(yù)后的更靈敏的指標(biāo)，可更早期診斷竇房結(jié)損傷程度，判斷預(yù)后。

竇房結(jié)功能；急性心肌梗死；心型脂肪酸結(jié)合蛋白；瑞替普酶；房顫

老年房顫患者由于冠狀動脈硬化的生理特性和血栓等風(fēng)險，冠狀動脈栓塞發(fā)病率高于其他人群，竇房結(jié)功能的異常會增加患者的死亡率及病殘率，及時溶栓治療開通梗死相關(guān)動脈可以挽救瀕死心肌和降低死亡率。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是心臟中富含的一種心型小胞質(zhì)蛋白，具有高度心臟特異性。心肌缺血性損傷出現(xiàn)后1～2 h在血液中即可檢出H-FABP，目前研究多集中其在急性心肌梗死(AMI)超早期診斷中的重要意義〔1〕，但在竇房結(jié)功能恢復(fù)預(yù)測方面鮮有報道。本研究觀察老年房顫合并AMI患者的竇房結(jié)功能與心肌代謝指標(biāo)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年4月至2013年5月我院急診和住院的老年房顫合并AMI患者102例，發(fā)病時間均<3 h。AMI的診斷符合2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并顱腦損傷、室性心動過速、電除顫、電復(fù)律史、急或慢性腎臟疾病及其他內(nèi)分泌疾病患者。常規(guī)給予生化檢查、H-FABP測定、心電圖檢查，并了解病史，進(jìn)行CHAD2DS2-VASC評分。根據(jù)2010中華醫(yī)學(xué)會指定的治療指南：無溶栓禁忌證者緊急給予瑞替普酶(山東阿華生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字S20070023)溶栓治療；并擇期行冠脈造影術(shù)了解血管情況，102例患者中溶栓成功患者86例，溶栓后轉(zhuǎn)為竇性心律者33例，未轉(zhuǎn)復(fù)者53例，應(yīng)用心電監(jiān)測房顫律轉(zhuǎn)為竇性心律瞬間的1 min竇性心率值及未轉(zhuǎn)復(fù)者溶栓再通后即刻心室率及各項(xiàng)生化指標(biāo)。見表1。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集及檢測 采集受試者肘靜脈血5 ml，離心分離血清，立即測定H-FABP、 甲狀腺激素(雙抗體夾心ABC-ELISA法)含量，試劑盒由北京樂普技術(shù)有限公司提供，具體方法按說明書操作。

1.2.2 遠(yuǎn)期預(yù)后觀察 隨訪180 d，觀察患者主要不良心臟事件的發(fā)生情況，包括心因性死亡、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、室壁瘤形成、猝死等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)。

表1 兩組患者溶栓前后心室率、H-FABP及甲狀腺激素水平比較±s)

與轉(zhuǎn)復(fù)組比較:1)P<0.05；與本組溶栓前比較:2)P<0.05

2 結(jié) 果

如表1所示，轉(zhuǎn)復(fù)組患者心室率越快H-FABP數(shù)值越低而甲狀腺激素水平越高；未轉(zhuǎn)復(fù)組房顫心室率前后變化與H-FABP關(guān)系變化不明顯但與甲狀腺激素呈正相關(guān)。年齡、吸煙史、高血壓病史、右冠狀動脈病變、心血管不良事件及房顫CHAD2DS2-VASC評分是心房顫動竇房結(jié)功能的危險因素。見表2。

表2 轉(zhuǎn)復(fù)與未轉(zhuǎn)變組患者臨床資料比較(n)

3 討 論

房顫由于血流動力學(xué)的不穩(wěn)定及患者服用抗凝藥物依從性的差異，導(dǎo)致合并AMI的發(fā)生率逐年增高。近年研究發(fā)現(xiàn)心房重構(gòu)、缺血、再灌注及炎癥反應(yīng)在房顫發(fā)生和竇性心律維持過程中具有重要作用〔2〕。目前對老年心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血再灌注的研究較少。瑞替普酶為目前國內(nèi)上市的唯一第三代溶栓藥物，是基層醫(yī)院再灌注治療的法寶，其特點(diǎn)是快速、有效、經(jīng)濟(jì)及簡單易行。由于竇房結(jié)體積小，功能單位少，細(xì)胞連接簡單，故極易受到供血冠脈影響，心肌缺血再灌注、神經(jīng)遞質(zhì)的改變對調(diào)節(jié)竇房結(jié)(SAN)的頻率、節(jié)律及傳導(dǎo)起重要作用。H-FABP為目前研究的新型心肌標(biāo)志物，RAPID2系列研究及INJEC實(shí)驗(yàn)評價了瑞替普酶的溶栓再通優(yōu)勢及心律失常的較低發(fā)生率〔3〕。王怡練等〔4〕研究發(fā)現(xiàn)心房顫動患者血漿H-FABP水平房顫組治療前、治療后及與對照組差異顯著。本研究發(fā)現(xiàn)，溶栓后轉(zhuǎn)為竇性心律組H-FABP明顯低于未轉(zhuǎn)復(fù)組，溶栓再通后H-FABP也比較溶栓前降低，說明隨著供血血管的再灌注竇房結(jié)供血改善，心肌壞死數(shù)量減少，血供的恢復(fù)也會促進(jìn)局部積蓄的H-FABP較快進(jìn)入循環(huán)中而造成血液中濃度的升高。但這種升高是有限的,濃度往往較低,故其可作為血管再通的一項(xiàng)重要指標(biāo)〔5〕。Khodabakhsh等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)具有增齡性變化的特性，75歲以上老年人竇房結(jié)的P細(xì)胞可減少到正常的10%，存在的P細(xì)胞功能也有所減退。Hassan等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素可以影響心臟的自律性、興奮性和傳導(dǎo)性，甲狀腺激素可以引起房室結(jié)內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤，引起結(jié)構(gòu)發(fā)生改變從而導(dǎo)致傳導(dǎo)和自律功能減弱，從而引起傳導(dǎo)阻滯。本研究結(jié)果說明竇房結(jié)比房室結(jié)擁有更大量的自律細(xì)胞，甲狀腺激素同樣可以引起竇房結(jié)結(jié)構(gòu)、自律和傳導(dǎo)的改變，導(dǎo)致電重構(gòu)。同時本研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增高，吸煙患者煙齡的增長及高血壓的影響，竇房結(jié)轉(zhuǎn)復(fù)的概率在變小。右冠狀動脈的病變越明顯溶栓后轉(zhuǎn)為竇性心律機(jī)會越多。由于房顫危險因素的增加其CHA2DS2的評分在增高，患者轉(zhuǎn)為竇性心律的比例在減小。歐洲幾大組研究發(fā)現(xiàn)老年人溶栓療效不如中青年好，但用溶栓療法降低病死率的絕對值來衡量，年齡愈大溶栓獲益愈多〔8〕。

綜上所述，治療老年房顫并發(fā)AMI瑞替普酶溶栓再灌注臨床效果可以肯定，從危險和獲益等方面考慮，老年AMI使用溶栓療法仍然是一種有效的措施。H-FABP可以作為竇房結(jié)供血、功能恢復(fù)的預(yù)測指標(biāo)。

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3 Balami JS,Chen R,Sutherland BA,etal.Thrombolytic agents for acute ischaemic stroke treatment:the past,present and future〔J〕.CNS Neurol Disord Drug Targets，2013;12(2):145-54.

4 王怡練，孫黎明，王 偉，等.心房顫動患者心型脂肪酸結(jié)合蛋白檢測的臨床價值〔J〕.江蘇大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012；1(1)：66-8.

5 Ishii J,Ozaki Y,Lu J,etal.Prognostic value of serum concentration of heart-type fatty acid-binding protein relative to cardiac troponin T on admission in the early hours of acute coronary syndrome〔J〕.Clin Chem,2005；51(8):1397-404.

6 Khodabakhsh F,Zia MF,Moazen F,etal.Comparison of the cytoplasmic and periplasmic production of reteplase in Escherichia coli〔J〕.Prep Biochem Biotechnol，2013;43(7):613-23.

7 Hassan AE,Abd-Allah F,Chaudhry SA,etal.A critical analysis of intra-arterial thrombolytic doses in acute ischemic stroke treatment〔J〕.Neurocrit Care，2013； 9:23-9.

8 Georgiadis AL,Memon MZ,Shah QA,etal.Intra-arterial tenecteplase for treatment of acute ischemic stroke:feasibility and comparative outcomes〔J〕.Neuroimaging，2012;22(3):249-54.

〔2014-12-20修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

徐 偉(1976-),女,醫(yī)學(xué)碩士,主治醫(yī)師,主要從事老年患者心肌梗死診斷及藥物治療研究。

R541.7+5

A

1005-9202(2016)19-4745-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.032