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(Department of Interventional Radiology, The tenth Affiliated Hospital ofGuangxi Medical University， the First Pepole's Hospital ofQinzhou， Qinzhou 535000， China)

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Doppler ultrasonography and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT in diagnosis of small hepatocellular carcinoma and benign nodule in cirrhosis patient

SUZanrui*，HUANGYunfu，LINJianjun，LONGYu，CHENXuan，LINZuhua，LIFeng

(DepartmentofInterventionalRadiology,ThetenthAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，theFirstPepole'sHospitalofQinzhou，Qinzhou535000，China)

Objective To investigate the value of Doppler ultrasound and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT in diagnosis of small hepatocellular carcinoma and benign nodule in liver. Methods Imaging data of 100 liver cirrhosis patients with highly suspected primary small liver cancer or liver cancer postoperative recurrence of small hepatocellular carcinoma were retrospectively analyzed and compared with pathological results. All the patients underwent Doppler ultrasound and hepatic artery DSA combined with lipiodol CT examinations. Results There were 80 patients with 104 lesions of small hepatocellular carcinoma and 20 patients with 27 lesions of benign nodule confirmed by pathology. Totally 90 cancerous lesions and 20 benign lesions were detected by Doppler ultrasound with the detection rate of 86.54% (90/104) and 74.07% (20/27)， respectively. All the ultrasound detected benign lesions were cirrhosis nodules. And a tatal of 96 cancerous lesions and 6 benign lesions were detected by hepatic artery DSA combined with lipiodol CT with the detection rate of 92.31% (96/104) and 22.22% (6/27)， respectively. There was no cirrhosis nodules in hepatic artery DSA combined with lipiodol CT detected benign lesions. For small hepatocellular carcinoma， the detection rate of Doppler ultrasound was lower than that of hepatic artery DSA combined with lipiodol CT (χ2=9.58，P<0.05). For benign nodule in liver， the detection rate of Doppler ultrasound was higher than that of hepatic artery DSA combined with lipiodol CT (χ2=10.96，P<0.05). Conclusion Doppler ultrasound has more advantages in the detection of benign nodules in patients with liver cirrhosis, while DSA is more favorable for the detection of small hepatocellular carcinoma.

Ultrasonography, Doppler； Angiography, digital subtraction； Tomography, X-ray computed； Liver cirrhosis； Carcinoma, hepatocellular； Nodules； Hemangioma

我國(guó)原發(fā)性肝癌患者中，合并肝硬化患者的比例約為53.9%～85.0%，在肝硬化病程進(jìn)展過(guò)程中，采取有效的檢查手段準(zhǔn)確判斷肝硬化結(jié)節(jié)的惡變趨勢(shì)，早期及時(shí)采取相關(guān)手段進(jìn)行臨床干預(yù)，是全面改善肝硬化惡變患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-3]。本研究回顧性分析我院收治的臨床高度懷疑原發(fā)性微小肝癌(結(jié)節(jié)直徑≤1 cm)或肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)性微小肝癌100例患者的影像學(xué)檢查資料，并與病理結(jié)果對(duì)照，探討腹部多普勒超聲與肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查在微小肝癌與肝良性結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年9月—2015年12月我院收治的臨床高度懷疑原發(fā)性微小肝癌或肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)性微小肝癌的肝硬化患者共100例，其中男68例，女32例，年齡25～70歲，平均(51.5±1.2)歲。所有患者均獲手術(shù)或穿刺病理結(jié)果，并均于病理檢查前分別接受腹部多普勒超聲檢查與肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查。

1.2儀器與方法

1.2.1腹部多普勒超聲檢查 采用Toshiba APLIO 500型超聲診斷儀，PVT-712BT探頭，頻率 7.05 MHz。對(duì)100例均行腹部多普勒超聲檢查。檢查前囑患者空腹6 h，對(duì)腹腔脹氣者，檢查前3天予以止瀉藥或順氣藥，以提升檢查的效果與準(zhǔn)確率。先行常規(guī)超聲觀察并記錄患者肝臟內(nèi)結(jié)節(jié)數(shù)量、大小、回聲強(qiáng)度及均勻性，而后以多普勒成像觀察病灶血流信號(hào)特點(diǎn)。

1.2.2肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查 采用Siemens Artis Zee Ceiling型全數(shù)字化大平板血管造影系統(tǒng)。對(duì)100例均行肝動(dòng)脈DSA檢查。圖像采集速度為4幀/秒，采集時(shí)間15 s以上；所用對(duì)比劑為碘佛醇(33.9 mgI/50 ml)，以高壓注射器經(jīng)肝總動(dòng)脈注入，速率12 ml/s，總劑量40 ml。行前后位或右前斜位造影，動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期掃描延遲時(shí)間分別為6.1、9.3、15.0 s。觀察并記錄病灶部位、大小、數(shù)目。對(duì)其中16例(共25個(gè)病灶)臨床高度懷疑肝癌而DSA檢查時(shí)病灶不顯影(14例)或無(wú)法明確病灶性質(zhì)(2例)的患者，DSA檢查時(shí)導(dǎo)入同軸微導(dǎo)管，于肝總動(dòng)脈附近的分支靶血管內(nèi)注入乳化劑(超液態(tài)碘化油)，進(jìn)行碘油診斷性栓塞。

采用Siemens Somatom Definition Flash型CT掃描儀，于碘油診斷性栓塞后3周行腹部CT平掃，觀察碘油沉積情況，以進(jìn)一步檢出微小肝癌病灶。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～350 mA，層厚5 mm，層間隔7 mm，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/rot。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，不同影像學(xué)檢查方法對(duì)微小肝癌與肝良性結(jié)節(jié)的檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果 100例中，經(jīng)病理檢查最終診斷為微小肝癌80例(圖1)，其中60例為單發(fā)，20例為多發(fā)，共104個(gè)病灶；病理診斷為肝良性結(jié)節(jié)20例，其中15例為單發(fā)，5例為多發(fā)，共27個(gè)病灶，包括21個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)，6個(gè)肝血管瘤。

2.2超聲診斷 經(jīng)多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)微小肝癌病灶90個(gè)(圖1)，均經(jīng)病理證實(shí)，檢出率86.54%(90/104)。癌結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)為類圓形或圓形，周邊可見(jiàn)聲暈，病灶內(nèi)部或周圍可探及呈短線狀、點(diǎn)狀或條狀的彩色血流信號(hào)。14個(gè)超聲誤、漏診的惡性病灶中，8個(gè)病灶由于呼吸、腸道運(yùn)動(dòng)及心臟搏動(dòng)影響未能檢出，6個(gè)病灶因聲像圖無(wú)特征性而誤診為良性。超聲檢出肝良性結(jié)節(jié)20個(gè)，均經(jīng)病理證實(shí)為肝硬化結(jié)節(jié)，檢出率74.07%(20/27)。肝硬化結(jié)節(jié)病灶及其周邊均無(wú)或僅有少量彩色血流信號(hào)。另7個(gè)病理證實(shí)的肝良性結(jié)節(jié)中，6個(gè)結(jié)節(jié)超聲不能確定其性質(zhì)，1個(gè)結(jié)節(jié)因呼吸、心臟搏動(dòng)影響超聲未能檢出。

2.3肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT診斷 經(jīng)肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查發(fā)現(xiàn)微小肝癌病灶96個(gè)(圖1)，均經(jīng)病理證實(shí)，檢出率92.31%(96/104)。其中85個(gè)病灶DSA可見(jiàn)不同程度的腫瘤染色，包括結(jié)節(jié)狀染色70個(gè)病灶，不均勻染色15個(gè)病灶；余11個(gè)病灶DSA未見(jiàn)腫瘤染色，經(jīng)碘油診斷性栓塞后診斷為惡性病灶。8個(gè)惡性病灶因碘油沉積不明顯而誤、漏診，其中2個(gè)病灶誤診為血管瘤，6個(gè)病灶漏診。肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢出肝良性病灶6個(gè)，DSA碘油診斷性栓塞后3周CT檢查均未見(jiàn)碘油沉積，最終手術(shù)切除后病理證實(shí)為肝血管瘤，檢出率22.22%(6/27)。

圖1 肝臟右前葉微小肝癌 A、B.多普勒超聲圖像，肝癌結(jié)節(jié)約10 mm×8 mm(箭)，周圍可探及點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)； C.肝動(dòng)脈DSA圖像，結(jié)節(jié)狀陰影約10 mm×8 mm(箭)，邊界清晰，呈明顯腫瘤染色，由肝右動(dòng)脈前葉分支血管供血； D.病理圖(HE，×100)

2.4檢出率比較 多普勒超聲對(duì)微小肝癌的檢出率低于肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT，而對(duì)肝良性結(jié)節(jié)的檢出率高于肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.58、10.96，P均<0.05)。

3 討論

一般情況下，肝硬化結(jié)節(jié)的血供情況同正常肝組織相同，也是以門(mén)靜脈供血為主，如向惡變趨勢(shì)發(fā)展，其結(jié)節(jié)病灶的肝動(dòng)脈供血也會(huì)有所增加，而門(mén)靜脈供血?jiǎng)t會(huì)相對(duì)減少[4]。由肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展至癌性病變的過(guò)程較為緩慢，首先在肝硬化基礎(chǔ)上形成再生結(jié)節(jié)，再發(fā)展為非典型增生結(jié)節(jié)，隨著結(jié)節(jié)內(nèi)去分化，血管生成途徑被激活，誘導(dǎo)腫瘤新生血管形成，腫瘤血供逐漸從門(mén)靜脈為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝿?dòng)脈供血為主，最終形成小肝癌[5]。有研究[6]報(bào)道，在直徑<2 cm的小肝癌中，約94%的病灶動(dòng)脈血供較其周邊肝組織更為豐富，而門(mén)靜脈血供則明顯減少甚至消失。臨床常見(jiàn)的肝良性結(jié)節(jié)多以肝硬化結(jié)節(jié)為主。本研究肝良性結(jié)節(jié)中，肝硬化結(jié)節(jié)占77.78%(21/27)。

肝硬化結(jié)節(jié)是在肝細(xì)胞變性壞死后出現(xiàn)的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生與結(jié)蹄組織增生，肝小葉變形或結(jié)構(gòu)遭到破壞后形成假小葉，聲像圖可見(jiàn)在患者肝切面內(nèi)存在彌漫性低回聲結(jié)節(jié)，且小結(jié)節(jié)周邊多被增生纖維組織環(huán)繞[7]。多數(shù)肝硬化結(jié)節(jié)患者肝臟形態(tài)異常，肝內(nèi)部管道呈扭曲分布，表面粗糙，管壁內(nèi)回聲增強(qiáng)，病灶主要呈低回聲或中等回聲，病灶周邊可探及網(wǎng)格狀高回聲，后方回聲增強(qiáng)或聲暈表現(xiàn)罕見(jiàn)。本研究中，肝良性結(jié)節(jié)病灶共27個(gè)，其中21個(gè)為肝硬化結(jié)節(jié)，多普勒超聲檢出的20個(gè)良性結(jié)節(jié)均為肝硬化結(jié)節(jié)，7個(gè)良性結(jié)節(jié)超聲不能確定其性質(zhì)或未檢出。由于超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床診斷及鑒別診斷微小肝癌的常用方法。典型微小肝癌的聲像圖表現(xiàn)特征：①微小肝癌直徑<1 cm，癌結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為單發(fā)，結(jié)節(jié)內(nèi)部的回聲多表現(xiàn)為均勻低回聲，并在其后方存在回聲增強(qiáng)效應(yīng)；②病灶多為類圓形或圓形，在癌結(jié)節(jié)周邊存在聲暈；③結(jié)節(jié)內(nèi)部與周邊血供豐富，血管呈現(xiàn)出非均勻性分布，走行紆曲，多表現(xiàn)為動(dòng)脈性搏動(dòng)頻譜。對(duì)于難以與微小肝癌鑒別的增生性小結(jié)節(jié)，可適當(dāng)增加檢查部位和周邊組織的血流差異，以此來(lái)提高彩色多譜勒超聲確診率[8]。本研究中，經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查共發(fā)現(xiàn)微小肝癌病灶90個(gè)，檢出率86.54%(90/104)，病灶表現(xiàn)為低回聲，周邊回聲與肝血流均發(fā)生變化；超聲誤、漏診14個(gè)惡性病灶，其中漏診8個(gè)，誤診6個(gè)。

肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)展成為微小肝癌，也是結(jié)節(jié)病灶動(dòng)脈血供不斷增加的一個(gè)過(guò)程。肝動(dòng)脈DSA檢查，動(dòng)脈期可見(jiàn)肝動(dòng)脈小分支與病灶之間存在聯(lián)系，病灶有典型的肝動(dòng)脈供血與腫瘤血管生成，實(shí)質(zhì)期結(jié)節(jié)內(nèi)如見(jiàn)對(duì)比劑滯留即腫瘤染色，則可診斷為微小肝癌。臨床多數(shù)肝癌均為富血供腫瘤，DSA常提示腫瘤染色灶或腫瘤異常供血?jiǎng)用}，毛細(xì)血管期腫瘤血管走行異常、擴(kuò)張或紆曲，腫瘤區(qū)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀染色，在一定程度上可鑒別非典型增生結(jié)節(jié)與再生結(jié)節(jié)[9]。與超聲檢查相比，肝動(dòng)脈DSA、CT、核素掃描在復(fù)發(fā)性肝癌病灶的診斷率與敏感度方面具有優(yōu)勢(shì)，可顯示出直徑<0.5 cm的小病灶與直徑0.2 cm的細(xì)小動(dòng)脈[10-11]。但對(duì)少數(shù)乏血供型肝癌，常規(guī)DSA診斷無(wú)法明確其病灶性質(zhì)，或?qū)τ谂R床因高度懷疑肝癌而增強(qiáng)CT檢查呈陰性者，可在進(jìn)行DSA檢查的同時(shí)，直接經(jīng)導(dǎo)管注入超液化碘油，于3周后行碘油CT檢查，觀察其碘油沉積情況，以此來(lái)提升臨床微小肝癌的檢出率。本研究中，肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查共發(fā)現(xiàn)微小肝癌病灶96個(gè)，檢出率為92.30%(96/104)，其影像征象主要為結(jié)節(jié)病灶局部血管增多，出現(xiàn)不同程度的腫瘤染色與碘油結(jié)節(jié)狀沉積；8個(gè)惡性病灶因碘油沉積不明顯而誤、漏診，其中誤診2個(gè)病灶，漏診6個(gè)病灶。由于肝硬化結(jié)節(jié)多由門(mén)靜脈供血，幾乎不由肝動(dòng)脈供血，故肝動(dòng)脈DSA難以檢出肝硬化結(jié)節(jié)病灶。本研究肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢出的6個(gè)良性病灶中，無(wú)肝硬化結(jié)節(jié)。

總之，多普勒超聲對(duì)檢出肝硬化良性結(jié)節(jié)具有優(yōu)勢(shì)，但DSA更有利于檢出微小肝癌病灶。

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廣西壯族自治區(qū)欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20144004)。

蘇贊瑞(1966—)，男，廣西欽州人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷、綜合介入和外周血管介入。

蘇贊瑞，廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院 欽州市第一人民醫(yī)院介入科，535000。E-mail: suzanrui@aliyun.com

2016-02-22

2016-03-23

多普勒超聲與肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查診斷微小肝癌及肝良性結(jié)節(jié)

蘇贊瑞*，黃運(yùn)福，林建軍，龍 瑜，陳 璇，林祖華，李 鳳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院 欽州市第一人民醫(yī)院介入科，廣西 欽州 535000)

目的 探討多普勒超聲與肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查對(duì)微小肝癌及肝良性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析100例因臨床高度懷疑原發(fā)性微小肝癌或肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)性微小肝癌而接受多普勒超聲及肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查的肝硬化患者影像資料，并與病理結(jié)果相對(duì)照。結(jié)果 最終經(jīng)病理診斷為微小肝癌80例共104個(gè)病灶，肝良性結(jié)節(jié)20例共27個(gè)病灶。多普勒超聲檢出微小肝癌病灶90個(gè)，檢出率86.54%(90/104)；檢出肝良性結(jié)節(jié)20個(gè)(均為肝硬化結(jié)節(jié))，檢出率74.07%(20/27)。肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢出微小肝癌病灶96個(gè)，檢出率92.31%(96/104)；檢出肝良性病灶6個(gè)(其中無(wú)肝硬化結(jié)節(jié))，檢出率22.22%(6/27)。與肝動(dòng)脈DSA聯(lián)合碘油CT檢查相比，多普勒超聲對(duì)微小肝癌的檢出率較低(χ2=9.58，P<0.05)，而對(duì)肝良性結(jié)節(jié)的檢出率較高(χ2=10.96，P<0.05)。結(jié)論 多普勒超聲對(duì)肝硬化良性結(jié)節(jié)的檢出更具優(yōu)勢(shì)，而DSA更有利于檢出微小肝癌病灶。

超聲檢查，多普勒；血管造影術(shù)，數(shù)字減影；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；肝硬化；癌，肝細(xì)胞；結(jié)節(jié)；血管瘤

R735.7; R445

A

1003-3289(2016)10-0619-04

10.13929/j.1672-8475.2016.10.009