馬任遠(yuǎn) 王小林 常 娜

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新輔助化療后行腹腔鏡切除與開腹手術(shù)治療中低位直腸癌的療效分析

馬任遠(yuǎn) 王小林 常 娜

目的 對比中低位直腸癌患者新輔助化療后行腹腔鏡切除與開腹手術(shù)的療效。方法 本研究選取了120例中低位直腸癌患者，按照住院單雙號分為2組，觀察組(61例)新輔助化療后行腹腔鏡切除，對照組(59例)新輔助化療后行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。觀察并記錄患者短期療效、遠(yuǎn)期預(yù)后情況、生存時(shí)間及隨訪2年期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以評價(jià)新輔助化療后行腹腔鏡切除與開腹手術(shù)的療效。結(jié)果 2組在下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪2年期間，觀察組局部復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)；2組在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率上相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組平均生存時(shí)間比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪2年期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌，短期療效好，能有效降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全性較開腹手術(shù)高，值得臨床推廣使用。

腹腔鏡；開腹手術(shù)；中低位直腸癌；新輔助化療；復(fù)發(fā)率

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1681～1683)

直腸癌是消化系統(tǒng)腫瘤中較為常見的惡性腫瘤，發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者多半處于中晚期，存在周圍組織浸潤和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特征，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1]。臨床首選治療方式仍為手術(shù)切除，然而單純的手術(shù)方法不足以降低腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。新輔助化療技術(shù)的應(yīng)用，大大提升了治療效果，除了降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，提高根治性切除效果，還提高直腸癌患者術(shù)后的保肛率[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月以來我院診治的120例中低位直腸癌患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡活檢等檢查證實(shí)為原發(fā)性直腸癌；②隨訪時(shí)間不少于24個(gè)月；③經(jīng)本院倫理委員會同意，術(shù)前患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶向肝、肺部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝腎功能不全患者。以住院單雙號分為2組，以單號入院患者為觀察組(61例)，術(shù)前給予新輔助化療，之后進(jìn)行腹腔鏡切除，其中，男性35例，女性26例，平均年齡(56.43±23.85)(50～80)歲；根據(jù)AJCC分期，Ⅱ期15例，Ⅲ期46例。以雙號入院患者為對照組(59例)，術(shù)前給予新輔助化療，之后進(jìn)行開腹手術(shù)，其中，男性30例，女性29例，平均年齡(55.38±22.16)(50～80)歲；根據(jù)AJCC分期，Ⅱ期14例，Ⅲ期45例。2組一般資料上對比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

新輔助化療：術(shù)前行全身化療，化療方案為FOLFOX4，給藥方案：奧沙利鉑，85 mg/m2，于入院后第1天靜脈滴注2 h；亞葉酸鈣200 mg/m2，于入院后第1，2天靜脈滴注；5-氟尿嘧啶，入院后第1，2天以400 mg/m2靜脈推注后，600 mg/m2持續(xù)靜脈滴注22 h，休息12 d，以14 d為1個(gè)療程?；?～4個(gè)療程后實(shí)施手術(shù)。

觀察組：氣管插管全麻，頭低腳高，建立CO2氣腹，置入5個(gè)操作戳孔，臍部行10 mm戳孔作為觀察孔，兩側(cè)髂前上棘水平、經(jīng)腹直肌外緣戳孔作為主操作孔，右下腹操行5 mm戳孔作為輔助操作孔，超聲刀分離斷腸系膜動脈根部及同水平的腸系膜下靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)和脂肪。遵循全直腸系膜切除原則，將全直腸系膜及周圍脂肪結(jié)締組織游離并切除，注意保護(hù)腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢。完全暴露和切除遠(yuǎn)端直腸系膜，在腫瘤下緣2～5 cm處切斷閉合腸管，擴(kuò)大臍上或左下腹作4～5 cm切口，塑料套保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端直腸拉出腹腔外，于腫瘤上緣10～15 cm處切除腸管，移除腫瘤。近端結(jié)腸置入吻合器釘艙，荷包縫合，回納腸段，重新建立氣腹，在腔鏡下行直腸低位吻合，手術(shù)完畢后逐層關(guān)閉腹壁切口。

開腹組：根據(jù)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)行直腸癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①短期療效：觀察并記錄2組患者下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間；②遠(yuǎn)期預(yù)后情況：觀察并記錄術(shù)后2年內(nèi)2組患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率；③生存時(shí)間：隨訪期間，記錄2組患者的生存時(shí)間；④并發(fā)癥：隨訪2年期間，觀察并記錄患者是否出現(xiàn)切口感染，肺部感染，吻合口出血，吻合口瘺，腸梗阻，尿潴留等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 短期療效對比

2組下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組短期療效的比較

2.2 遠(yuǎn)期預(yù)后情況對比

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間24～30個(gè)月，平均25.6個(gè)月。隨訪2年期間，觀察組局部復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)，但2組在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率上相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組遠(yuǎn)期預(yù)后情況的比較(例，%)

注：*為與對照組相比，P<0.05。

2.3 生存時(shí)間對比

術(shù)后2組患者平均生存時(shí)間分別為(17.87±2.43)、(16.24±2.21)月，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者生存時(shí)間分布及比較/例

2.4 并發(fā)癥

隨訪2年期間，觀察組發(fā)生并發(fā)癥共計(jì)6例，對照組14例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(9.8%)明顯低于對照組(23.7%)(P<0.05)，見表4。

表4 2組并發(fā)癥比較/例

3 討論

直腸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，早期缺乏特異性癥狀，約25%患者來院就診時(shí)，病情已發(fā)展到中晚期，具有局部高復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性。有研究表明，即使接受術(shù)后輔助治療，局部復(fù)發(fā)率仍有17%～19%[3]。

臨床治療直腸癌主要以開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為主。腹腔鏡手術(shù)作為較新的手術(shù)方式正逐漸用于臨床，具有一些獨(dú)特的特點(diǎn)[4]。黃甫達(dá)等發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌安全、可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，能夠獲得與開腹手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，但腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者的操作水平和臨床經(jīng)驗(yàn)有著較高的要求[5]。

新輔助化療(NACT)即術(shù)前化療，因具有縮小腫瘤體積、殺滅轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，有利于后續(xù)手術(shù)開展等特點(diǎn)，被應(yīng)用于輔助治療局部進(jìn)展期或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者[6]。臨床多采用以5-FU為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合方案化療，經(jīng)典的化療方案包括FOLFOX4、FOLFOX6、FOLFIRI等[7]。Kennedy等研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)具有骨盆視野放大的作用，新輔助化療可以使腫瘤縮小，兩者結(jié)合能更好地保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，新輔助化療后腹腔鏡直腸癌根治術(shù)用于中低直腸癌患者是安全的，可行的[8]。

本研究中，短期療效方面，2組下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明新輔助化療后行腹腔鏡切除治療中低位直腸癌的短期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。隨訪2年期間，觀察組局部復(fù)發(fā)率顯著低于對照組(P<0.05)，2組在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率上相比，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，手術(shù)之前進(jìn)行新輔助化療能夠降低局部復(fù)發(fā)率，特別是結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療。然而這種治療方式不能夠?qū)h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率起到明顯的效果。術(shù)后2組平均生存時(shí)間上比較，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2年期間，觀察組發(fā)生并發(fā)癥共計(jì)6例，對照組14例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，其中，對照組術(shù)后腸梗阻和切口感染的病例略多于觀察組。說明腹腔鏡手術(shù)能夠有效降低術(shù)后腸梗阻和切口感染的發(fā)生，可能因?yàn)楦骨荤R手術(shù)采用的是微創(chuàng)手術(shù)，對人體組織的傷害較小。

綜上所述，新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌，短期療效好，能有效降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全性較傳統(tǒng)開腹手術(shù)高，值得臨床推廣使用。

[1] 曹金鵬, 彭 翔, 李國新,等.新輔助治療后腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的中短期療效〔J〕.中國普通外科雜志, 2014, 23(4)：442-446.

[2] 朱建和，蘭雷鈞，王啟斌,等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)50例臨床分析〔J〕.浙江醫(yī)學(xué), 2014, 36(1)：66-67.

[3] Rickles AS,Dietz DW,Chang GJ,et al.High rate of positive circumferential resection margins following rectal cancer surgery：A call to action〔J〕.Ann Surg,2015,262(6)：891-898.

[4] Smart PJ,Stocchi LL,Remzi FH.Neoadjuvant chemoradiation for rectal cancer is not associated with higher rates of thromboembolism〔J〕.Colorectal Dis,2015,17(11)：984-989.

[5] 黃甫達(dá), 楊昌謀, 郭俊宇,等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與Dixon直腸癌根治術(shù)的臨床療效對比〔J〕.世界華人消化雜志, 2014, 22(2)：291-295.

[6] 孫雪峰.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)臨床療效對比分析〔J〕.安徽醫(yī)學(xué),2014,35(5)：667-669

[7] 劉 偉，安 杰，侯會池,等.新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡下中低位直腸癌保肛手術(shù)的臨床效果〔J〕.臨床誤診誤治, 2013,26(12)：53-55.

[8] Kennedy E, Vella ET, Blair Macdonald D, et al.Optimisation of preoperative assessment in patients diagnosed with rectal cancer〔J〕.Clin Oncol(R Coll Radiol),2015,27(4)：225-245.

(編輯：甘 艷)

Efficacy of Laparoscopic Surgery and Open Surgery after Neoadjuvant Chemoradiotherapy in the Treatment of Mid-low Rectal Cancer

MARenyuan,WANGXiaolin,CHANGNa.

YulinSecondHospital,Yulin,719000

Objective To compare the efficacy of laparoscopic surgery and open surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy in the treatment of mid-low rectal cancer.Methods 120 patients with mid-low rectal cancer were selected,they were divided into 2 groups according to odd-even number of hospitalization.The observation group (61 cases) was given laparoscopic surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy.The control group (59 cases) was given open surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy.Short-term efficacy,long-term prognosis,survival time and complications during 2-year follow-up of the 2 groups were observed,and efficacy of the 2 groups was evaluated.Results There was no statistical significance in recovery time,exhaust time,semi liquid diet time,defecation time,hospitalization between the 2 groups(P>0.05).During 2-year follow-up,the recurrence rate of the observation group was lower than that of the control group(P<0.05).There was no statistical significance in metastasis rate and recurrence rate between the 2 groups(P>0.05).The average survival time of the 2 groups was compared, the difference was not statistically significantly(P>0.05).The incidence of complications of the observation group was lower than that of the control group(P<0.05).Conclusion Laparoscopic surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy for mid-low rectal cancer has good short-term efficacy.It could reduce the recurrence rate and incidence of complications.It is safer than the open surgery,and it is worthy of clinical use.

Laparoscopy；Open surgery；Mid-low rectal cancer；Neoadjuvant chemoradiotherapy；Recurrence rate

719000 陜西省榆林市第二醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.033

R735.3+7

A

1001-5930(2016)10-1681-03

2016-05-15

2016-09-12)