馬任遠(yuǎn) 王小林 常 娜

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新輔助化療后行腹腔鏡切除與開(kāi)腹手術(shù)治療中低位直腸癌的療效分析

馬任遠(yuǎn) 王小林 常 娜

目的 對(duì)比中低位直腸癌患者新輔助化療后行腹腔鏡切除與開(kāi)腹手術(shù)的療效。方法 本研究選取了120例中低位直腸癌患者，按照住院?jiǎn)坞p號(hào)分為2組，觀察組(61例)新輔助化療后行腹腔鏡切除，對(duì)照組(59例)新輔助化療后行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。觀察并記錄患者短期療效、遠(yuǎn)期預(yù)后情況、生存時(shí)間及隨訪2年期間并發(fā)癥發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)新輔助化療后行腹腔鏡切除與開(kāi)腹手術(shù)的療效。結(jié)果 2組在下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪2年期間，觀察組局部復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；2組在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率上相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2組平均生存時(shí)間比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪2年期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌，短期療效好，能有效降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全性較開(kāi)腹手術(shù)高，值得臨床推廣使用。

腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；中低位直腸癌；新輔助化療；復(fù)發(fā)率

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1681～1683)

直腸癌是消化系統(tǒng)腫瘤中較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病原因復(fù)雜，發(fā)現(xiàn)時(shí)患者多半處于中晚期，存在周圍組織浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特征，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[1]。臨床首選治療方式仍為手術(shù)切除，然而單純的手術(shù)方法不足以降低腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。新輔助化療技術(shù)的應(yīng)用，大大提升了治療效果，除了降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，提高根治性切除效果，還提高直腸癌患者術(shù)后的保肛率[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月以來(lái)我院診治的120例中低位直腸癌患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡活檢等檢查證實(shí)為原發(fā)性直腸癌；②隨訪時(shí)間不少于24個(gè)月；③經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前患者簽署書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶向肝、肺部遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝腎功能不全患者。以住院?jiǎn)坞p號(hào)分為2組，以單號(hào)入院患者為觀察組(61例)，術(shù)前給予新輔助化療，之后進(jìn)行腹腔鏡切除，其中，男性35例，女性26例，平均年齡(56.43±23.85)(50～80)歲；根據(jù)AJCC分期，Ⅱ期15例，Ⅲ期46例。以雙號(hào)入院患者為對(duì)照組(59例)，術(shù)前給予新輔助化療，之后進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，其中，男性30例，女性29例，平均年齡(55.38±22.16)(50～80)歲；根據(jù)AJCC分期，Ⅱ期14例，Ⅲ期45例。2組一般資料上對(duì)比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

新輔助化療：術(shù)前行全身化療，化療方案為FOLFOX4，給藥方案：奧沙利鉑，85 mg/m2，于入院后第1天靜脈滴注2 h；亞葉酸鈣200 mg/m2，于入院后第1，2天靜脈滴注；5-氟尿嘧啶，入院后第1，2天以400 mg/m2靜脈推注后，600 mg/m2持續(xù)靜脈滴注22 h，休息12 d，以14 d為1個(gè)療程?；?～4個(gè)療程后實(shí)施手術(shù)。

觀察組：氣管插管全麻，頭低腳高，建立CO2氣腹，置入5個(gè)操作戳孔，臍部行10 mm戳孔作為觀察孔，兩側(cè)髂前上棘水平、經(jīng)腹直肌外緣戳孔作為主操作孔，右下腹操行5 mm戳孔作為輔助操作孔，超聲刀分離斷腸系膜動(dòng)脈根部及同水平的腸系膜下靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)和脂肪。遵循全直腸系膜切除原則，將全直腸系膜及周圍脂肪結(jié)締組織游離并切除，注意保護(hù)腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)叢。完全暴露和切除遠(yuǎn)端直腸系膜，在腫瘤下緣2～5 cm處切斷閉合腸管，擴(kuò)大臍上或左下腹作4～5 cm切口，塑料套保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端直腸拉出腹腔外，于腫瘤上緣10～15 cm處切除腸管，移除腫瘤。近端結(jié)腸置入吻合器釘艙，荷包縫合，回納腸段，重新建立氣腹，在腔鏡下行直腸低位吻合，手術(shù)完畢后逐層關(guān)閉腹壁切口。

開(kāi)腹組：根據(jù)傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)行直腸癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①短期療效：觀察并記錄2組患者下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間；②遠(yuǎn)期預(yù)后情況：觀察并記錄術(shù)后2年內(nèi)2組患者的腫瘤局部復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率；③生存時(shí)間：隨訪期間，記錄2組患者的生存時(shí)間；④并發(fā)癥：隨訪2年期間，觀察并記錄患者是否出現(xiàn)切口感染，肺部感染，吻合口出血，吻合口瘺，腸梗阻，尿潴留等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 短期療效對(duì)比

2組下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組短期療效的比較

2.2 遠(yuǎn)期預(yù)后情況對(duì)比

所有患者術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間24～30個(gè)月，平均25.6個(gè)月。隨訪2年期間，觀察組局部復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，但2組在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率上相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組遠(yuǎn)期預(yù)后情況的比較(例，%)

注：*為與對(duì)照組相比，P<0.05。

2.3 生存時(shí)間對(duì)比

術(shù)后2組患者平均生存時(shí)間分別為(17.87±2.43)、(16.24±2.21)月，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者生存時(shí)間分布及比較/例

2.4 并發(fā)癥

隨訪2年期間，觀察組發(fā)生并發(fā)癥共計(jì)6例，對(duì)照組14例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(9.8%)明顯低于對(duì)照組(23.7%)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥比較/例

3 討論

直腸癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，早期缺乏特異性癥狀，約25%患者來(lái)院就診時(shí)，病情已發(fā)展到中晚期，具有局部高復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性。有研究表明，即使接受術(shù)后輔助治療，局部復(fù)發(fā)率仍有17%～19%[3]。

臨床治療直腸癌主要以開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)為主。腹腔鏡手術(shù)作為較新的手術(shù)方式正逐漸用于臨床，具有一些獨(dú)特的特點(diǎn)[4]。黃甫達(dá)等發(fā)現(xiàn)采用腹腔鏡根治術(shù)治療直腸癌安全、可靠，術(shù)后并發(fā)癥少，能夠獲得與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)闹委熜Ч骨荤R手術(shù)對(duì)術(shù)者的操作水平和臨床經(jīng)驗(yàn)有著較高的要求[5]。

新輔助化療(NACT)即術(shù)前化療，因具有縮小腫瘤體積、殺滅轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，有利于后續(xù)手術(shù)開(kāi)展等特點(diǎn)，被應(yīng)用于輔助治療局部進(jìn)展期或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌患者[6]。臨床多采用以5-FU為基礎(chǔ)的多藥聯(lián)合方案化療，經(jīng)典的化療方案包括FOLFOX4、FOLFOX6、FOLFIRI等[7]。Kennedy等研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)具有骨盆視野放大的作用，新輔助化療可以使腫瘤縮小，兩者結(jié)合能更好地保護(hù)盆腔植物神經(jīng)，新輔助化療后腹腔鏡直腸癌根治術(shù)用于中低直腸癌患者是安全的，可行的[8]。

本研究中，短期療效方面，2組下床時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明新輔助化療后行腹腔鏡切除治療中低位直腸癌的短期療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。隨訪2年期間，觀察組局部復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，2組在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率上相比，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果表明，手術(shù)之前進(jìn)行新輔助化療能夠降低局部復(fù)發(fā)率，特別是結(jié)合腹腔鏡手術(shù)治療。然而這種治療方式不能夠?qū)h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率起到明顯的效果。術(shù)后2組平均生存時(shí)間上比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨訪2年期間，觀察組發(fā)生并發(fā)癥共計(jì)6例，對(duì)照組14例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，其中，對(duì)照組術(shù)后腸梗阻和切口感染的病例略多于觀察組。說(shuō)明腹腔鏡手術(shù)能夠有效降低術(shù)后腸梗阻和切口感染的發(fā)生，可能因?yàn)楦骨荤R手術(shù)采用的是微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)人體組織的傷害較小。

綜上所述，新輔助化療后行腹腔鏡手術(shù)治療中低位直腸癌，短期療效好，能有效降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)安全性較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)高，值得臨床推廣使用。

[1] 曹金鵬, 彭 翔, 李國(guó)新,等.新輔助治療后腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的中短期療效〔J〕.中國(guó)普通外科雜志, 2014, 23(4)：442-446.

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(編輯：甘 艷)

Efficacy of Laparoscopic Surgery and Open Surgery after Neoadjuvant Chemoradiotherapy in the Treatment of Mid-low Rectal Cancer

MARenyuan,WANGXiaolin,CHANGNa.

YulinSecondHospital,Yulin,719000

Objective To compare the efficacy of laparoscopic surgery and open surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy in the treatment of mid-low rectal cancer.Methods 120 patients with mid-low rectal cancer were selected,they were divided into 2 groups according to odd-even number of hospitalization.The observation group (61 cases) was given laparoscopic surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy.The control group (59 cases) was given open surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy.Short-term efficacy,long-term prognosis,survival time and complications during 2-year follow-up of the 2 groups were observed,and efficacy of the 2 groups was evaluated.Results There was no statistical significance in recovery time,exhaust time,semi liquid diet time,defecation time,hospitalization between the 2 groups(P>0.05).During 2-year follow-up,the recurrence rate of the observation group was lower than that of the control group(P<0.05).There was no statistical significance in metastasis rate and recurrence rate between the 2 groups(P>0.05).The average survival time of the 2 groups was compared, the difference was not statistically significantly(P>0.05).The incidence of complications of the observation group was lower than that of the control group(P<0.05).Conclusion Laparoscopic surgery following neoadjuvant chemoradiotherapy for mid-low rectal cancer has good short-term efficacy.It could reduce the recurrence rate and incidence of complications.It is safer than the open surgery,and it is worthy of clinical use.

Laparoscopy；Open surgery；Mid-low rectal cancer；Neoadjuvant chemoradiotherapy；Recurrence rate

719000 陜西省榆林市第二醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.033

R735.3+7

A

1001-5930(2016)10-1681-03

2016-05-15

2016-09-12)