曾 婷

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集束化干預在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應用

曾 婷

目的 研究集束化干預在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應用效果 。方法 選擇84例癌癥患者，按隨機數(shù)字表分為兩組，即常規(guī)組42例和治療組42例。常規(guī)組采用常規(guī)治療干預，治療組采用集束化干預治療干預。結果 常規(guī)組脫管2例、皮膚感染3例、消化道不良反應4例；治療組脫管1例、皮膚感染2例、消化道不良反應1例；常規(guī)組注射點出血3例、異位栓塞4例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血3例；治療組注射點出血1例、異位栓塞2例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血2例，常規(guī)組總不良反應發(fā)生率(47.6%)顯著高于治療組總不良反應發(fā)生率(23.8%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。治療組有效率(73.8%)顯著高于常規(guī)組(54.8%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論 采用集束化干預在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應用療效比常規(guī)治療療效更顯著。

集束化干預；內(nèi)鏡治療；癌癥

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:1734～1736)

集束化干預在中文里又稱集束化治療或者捆綁式治療，是ICU(intensive care unit，重癥加強干預病房)新興的專業(yè)名詞，其針對一些不易治療的臨床疾病而采取有循證基礎的干預和治療方法[1]。集束化干預不能絕對應用于每一個患者，而要依據(jù)患者本身的特殊病況來決定，但可作為操作標準的最佳選擇。治療和干預措施的強度決定了集束化干預的臨床效果[2]。在X射線看不到的病變可借助內(nèi)鏡窺視，如胃腸道的潰瘍或腫瘤等，如使用或配合不當容易造成許多不良反應。我院針對內(nèi)鏡治療癌癥患者采取集束化干預方案并進行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-10月我院內(nèi)鏡治療的癌癥患者84例，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組和治療組。其中常規(guī)組直腸癌15例、胃癌14例、食管癌13例，年齡45～75歲，平均年齡(60±4.5)歲；治療組直腸癌13例、胃癌11例、食管癌18例，年齡45～75歲，平均年齡(60±4.5)歲；兩組患者在年齡及疾病類型上比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較/例

1.2 干預措施

常規(guī)組進行常規(guī)干預。治療組在常規(guī)干預的基礎上進行集束化干預：①心理干預。首先與患者建立起良好的護患關系，進行常規(guī)的心理干預，提供手術疾病信息及健康宣教，與患者及其家屬做好配合，減少患者因環(huán)境而產(chǎn)生的心理壓力，個別患者可實施個性心理干預。從患者的睡眠質(zhì)量及負性情緒著手，實施個性化心理干預，每天與患者溝通、交流30 min以上，解決患者心理存在的問題，加強社會支持，主動是獲得家屬的支持，采用精神松弛療法，緩解患者的精神壓力。②術中干預。提高無菌衛(wèi)生操作。皮膚感染和消化道不良反應的預防要嚴格執(zhí)行洗手時機、 六步洗手法、無菌操作。術中嚴密觀察患者生命體征，出現(xiàn)異常及時處理，手術結束后與管床護士做好交接工作。③術后干預。預防脫管：新改良預防措施采用自制特別肚兜和約束手套，特制肚兜能夠緩解患者在病床上的不適感，約束手套能夠幫助患者減少手指的活動但不影響身體的活動；預防堵管：新改良預防措施把米曲胰酶片磨成粉末加進食物里攪拌。此方法可以抑制真菌產(chǎn)生從而降低患者消化道不良反應的發(fā)生；預防消化道不良反應：依據(jù)患者的身體狀況和一些不良反應，每個星期給出針對性的營養(yǎng)評估，按時代謝監(jiān)測。

1.3 療效評估

將兩組患者的脫管、皮膚感染 、消化道不良反應(腹瀉、嘔吐、反流、腹脹) 以及注射點出血、異位栓塞、肝功能衰竭、遲發(fā)性出血發(fā)生率作為評估內(nèi)容，對兩組患者住院期間的干預效果進行評價 。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 14.0的統(tǒng)計軟件對結果進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。檢驗標準設置為0.05，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

常規(guī)組脫管2例、皮膚感染3例、消化道不良反應4例；治療組脫管1例、皮膚感染2例、消化道不良反應1例；常規(guī)組注射點出血3例、異位栓塞4例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血3例；治療組注射點出血1例、異位栓塞2例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血2例，常規(guī)組總不良反應發(fā)生率(47.6%)顯著高于治療組總不良反應發(fā)生率(23.8%)(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者不良反應比較見表2。

表2 常規(guī)組與治療組不良反應比較/例

常規(guī)組治愈23例，顯效8例，進步6例，無效5例；治療組治愈31例，顯效6例，進步4例，無效1例；治療組有效率(73.8%)顯著高于常規(guī)組有效率(54.8%)(P<0.05),差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者有效率比較見表3。

表3 常規(guī)組與治療組有效率比較/例

3 討論

集束化干預可為重病病人患上常見的一些疾病提供良好的指導，也是把循證文化引進臨床干預的1種理念[3-4]，其目的在于幫助醫(yī)護人員為患者提供更優(yōu)化的醫(yī)療服務和干預結局，為重癥患者提供最佳的實踐指南。國內(nèi)一些研究人員在近期階段也探索性的將“集束化”理念應用于臨床實踐中[5-6]。但在執(zhí)行的過程中，一定要嚴格執(zhí)行集束化干預措施，不能間斷或選擇其中的某一項或幾項，否則就違反了集束化的精髓[7-8]。內(nèi)鏡治療有其獨特的優(yōu)越處，只需細微的傷口即可完成治療，減少了手術的創(chuàng)傷，也增加了手術的精確性和安全性，大大提高了患者的接受程度。內(nèi)窺鏡可用于多種疾病的檢查和治療，且有較高的診斷率，特別是對X射線無法探查的疾病，如消化道腫瘤等，也可用于搶救危重患者[9-10]。由于患者缺乏對相關內(nèi)鏡知識的了解，造成心理緊張、恐懼等負性情緒，嚴重影響內(nèi)鏡的使用；再者就是醫(yī)師對內(nèi)鏡使用不熟悉，不清楚操作步驟，使用的過程中不注重無菌操作，容易給患者帶來多種并發(fā)癥；術后護士處理不當，都容易給患者帶來不良影響。集束化干預就是針對以上幾點對干預措施進行規(guī)范，做到醫(yī)護患的完全配合。

本實驗主要探討集束化干預在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應用療效，常規(guī)組采用常規(guī)治療干預，治療組采用集束化干預治療干預。研究表明，常規(guī)組脫管2例、皮膚感染3例、消化道不良反應4例；治療組脫管1例、皮膚感染2例、消化道不良反應1例；常規(guī)組注射點出血3例、異位栓塞4例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血3例；治療組注射點出血1例、異位栓塞2例、肝功能衰竭1例、遲發(fā)性出血2例，常規(guī)組總不良反應發(fā)生率47.6%顯著高于治療組總不良反應發(fā)生率23.8%，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。治療組有效率73.8%顯著高于常規(guī)組有效率54.8%，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，采用集束化干預在內(nèi)鏡治療癌癥患者中的應用療效比常規(guī)治療療效更顯著，治療組不良反應的發(fā)生率低，干預效果更佳。集束化干預可確保最佳的實施策略，能明顯改善醫(yī)療服務質(zhì)量，值得推薦使用。

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(編輯：吳小紅)

·綜述與講座·

神經(jīng)免疫機制在癌癥疼痛中的研究進展

王?；劬C述 王素匣審校

作者單位：400038 第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院

關鍵詞：癌癥;移植物抗宿主病;神經(jīng)免疫;疼痛

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.051

免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)在疼痛的過程中扮演著重要的作用，兩者的相互作用均促使了疼痛的發(fā)展。在中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在多種與疼痛有關的衛(wèi)星細胞和免疫細胞，如星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞和巨噬細胞，其均對神經(jīng)元功能有著很大的影響[1]。神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的相互作用不僅介導著機體炎性及神經(jīng)性的疼痛的發(fā)生，而且與在癌癥及其治療過程疼痛的產(chǎn)生也密切相關。目前認為，引起癌癥疼痛的主要原因包括化療引起的周圍神經(jīng)病變(CIPN)、放射治療的不良反應、持續(xù)性術后疼痛和疾病直接引起的疼痛[2-3]。在這些疼痛產(chǎn)生的過程中，免疫細胞介導的過程發(fā)揮著重大的作用。鑒于此，本文將從神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相互作用的視角綜述兩者在多種癌癥疼痛中的作用，以期為癌癥疼痛的治療提供潛在的新型靶標，并改善癌癥疼痛的管理。

1 神經(jīng)免疫相互作用和原發(fā)性腫瘤引起的疼痛

傳統(tǒng)觀點認為引起癌癥疼痛的主要原因是不斷增長的腫瘤所導致的局部組織破壞和對神經(jīng)纖維的直接壓迫。然而，隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)癌癥疼痛具有獨特的特征，其本質(zhì)與其他普通疼痛不同[4-6]。在腫瘤的發(fā)展階段，直接的生理效應和其與宿主環(huán)境的相互作用均會引起疼痛的產(chǎn)生。惡性細胞、免疫細胞、間葉細胞和內(nèi)皮細胞均屬于宿主衍生基質(zhì)類型，其影響腫瘤的發(fā)展。在此過程中，常伴隨著腫瘤浸潤性淋巴細胞(TILs)的滲透。惡性細胞、腫瘤浸潤性淋巴細胞和腫瘤基質(zhì)細胞均能產(chǎn)生很多疼痛調(diào)節(jié)劑，并釋放到腫瘤微環(huán)境中，促使著腫瘤與相鄰細胞的相互作用，使腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移和擴散[7-8]。這些物質(zhì)包括內(nèi)皮素，α腫瘤壞死因子(TNFα)，前列腺素，白細胞介素-1和白細胞介素-6，β轉(zhuǎn)化生長因子(的TGFβ)和氫離子[9]。黑色素瘤、前列腺癌、甲狀腺癌、胃癌、胰腺癌、肺癌和結腸癌等一些惡性腫瘤細胞均會釋放神經(jīng)元營養(yǎng)因子，如神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)營養(yǎng)蛋白3和神經(jīng)營養(yǎng)蛋白4。這些物質(zhì)進而影響腫瘤附近神經(jīng)元的生長和神經(jīng)的傳遞。因而疼痛的產(chǎn)生不僅是由腫瘤部位釋放的物質(zhì)導致，而且神經(jīng)調(diào)節(jié)的出現(xiàn)進一步放大了疼痛的程度[10]。

2 癌癥治療過程中神經(jīng)免疫對疼痛的影響

大多數(shù)腫瘤可以通過手術達到完全治愈或在一定時間內(nèi)得到有效控制。外科手術所造成的組織破壞可以引起復雜和迅速的細胞免疫，從而促進傷口的快速愈合。免疫細胞如肥大細胞、皮膚樹突細胞、嗜中性粒細胞和巨噬細胞等在手術微環(huán)境中大量繁殖，產(chǎn)生并釋放大量的促炎介質(zhì)和信號分子。這些介質(zhì)具有促使循環(huán)細胞聚集到傷口部位，控制細胞增殖，引起術后急性疼痛[11]。表皮、真皮和深層結構布滿大量傳導痛覺沖動的神經(jīng)纖維，這些無髓神經(jīng)纖維在炎癥區(qū)域充當外周傳入疼痛傳感器，接受信號分子如腫瘤壞死因子，白介素-1β和白介素-6的刺激。此外，小神經(jīng)纖維通過釋放神經(jīng)肽比如P物質(zhì)和降鈣素基因相關肽直接放大手術部位細胞的變化，即所謂的神經(jīng)源性炎癥[12]。小神經(jīng)纖維的傳出和傳入功能和傷口部位免疫細胞數(shù)量的相互作用影響急性疼痛的變化。急性疼痛隨著傷口的愈合和免疫細胞消散而逐漸消失，然而一些患者仍然會出現(xiàn)術后持續(xù)性疼痛。在一些高風險的手術如胸廓切開術和截肢手術中，術后持續(xù)性疼痛的發(fā)生率大于50%[13]。急性疼痛向術后持續(xù)性疼痛的轉(zhuǎn)換機理尚不十分清楚，但可以明確的是，神經(jīng)免疫的相互作用在手術導致外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)的過程中發(fā)揮著重要的作用。手術部位感覺神經(jīng)的損傷和炎癥可以導致局部的神經(jīng)過敏和異常的神經(jīng)信號傳輸，這些神經(jīng)持續(xù)性的異常信號傳輸可以導致脊髓和腦部中樞神經(jīng)過敏[14]，隨后疼痛和非疼痛感覺神經(jīng)的信號就會被放大，從而導致患者的疼痛感覺加劇。而在最初短時間內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)元損傷和神經(jīng)元基因表達的改變進一步增強了突觸耦合和感覺神經(jīng)的信號。

3 化療所致外周神經(jīng)病變(chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN)

使用細胞毒性化療藥物目前依然是治療癌癥的重要手段之一，然而這些藥物會產(chǎn)生不良反應，其中常見的副反應是化療所致周圍神經(jīng)病變(CIPN)，最常見的臨床表現(xiàn)為感覺障礙，如麻木，感覺異?；蚴谴掏碵15]。使用的化療劑、給藥方案、一些合并癥如糖尿病都能影響化療所致周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率。臨床發(fā)現(xiàn)CIPN患者受損神經(jīng)的周圍會出現(xiàn)炎癥反應，導致背根神經(jīng)節(jié)的細胞群體發(fā)生改變，包括活化巨噬細胞的數(shù)量的增加，部分神經(jīng)膠質(zhì)細胞出現(xiàn)功能障礙；在嚴重情況下，脊髓內(nèi)的小神經(jīng)膠質(zhì)細胞也可能出現(xiàn)功能障礙。這種細胞群體的變化會導致不正常的細胞信號以及與疼痛和細胞死亡相關的介質(zhì)和基因的表達，比如神經(jīng)生長因子的減少，白介素-1β、白介素-6、白介素-8、腫瘤壞死因子α水平的變化以及促凋亡基因的激活[16]。進一步的研究顯示，免疫細胞參與化療引起的周圍神經(jīng)病變，在化療引起的周圍神經(jīng)病變動物模型和其它小纖維神經(jīng)病變模型中，感覺神經(jīng)周圍的皮膚朗格漢斯細胞處于激活狀態(tài)；在臨床研究中，多種條件引起的小纖維神經(jīng)病變患者的朗格漢斯細胞數(shù)量也有所增加，但這些抗原呈遞細胞對CIPN的病理生理學的影響仍不清楚[17]。當前治療CIPN相關疼痛的治療對策是預防性治療和對癥治療，其治療效果均有限。未來的治療方法可能是使用緩解神經(jīng)炎癥的藥物。有報道指出靜脈注射免疫球蛋白可緩解某些藥物引起的CIPN的癥狀，表明免疫系統(tǒng)在緩解CIPN癥狀方面有一定的作用。

4 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤和相關的疼痛

乳腺癌細胞、前列腺癌細胞和肺癌癌細胞等向骨骼轉(zhuǎn)移和擴散是比較常見的，很容易引起骨疼痛[18]。原發(fā)性骨腫瘤如骨髓瘤，骨肉瘤和尤文氏肉瘤也會引起嚴重的骨痛(CIBP)。癌癥誘導的骨疼痛的病理和生理學很復雜，涉及炎癥反應和神經(jīng)性疼痛的發(fā)生，與此同時還與組織破壞和中樞神經(jīng)化學變化有關。隨著對癌癥骨痛機理的認識的慢慢深入，引起癌癥骨痛的多方面因素也慢慢清晰。研究顯示，生長的腫瘤使骨膜解剖結構和局部組織的破壞、感覺神經(jīng)支配的改變以及促炎癥信號分子的釋放在癌癥骨痛的發(fā)生過程中發(fā)揮著協(xié)同作用[19-20]。骨微環(huán)境為腫瘤細胞提供了一個良好的環(huán)境，在這個環(huán)境中，腫瘤細胞釋放的信號蛋白如核因子κB受體活化因子及其配體、白細胞介素1、白細胞介素6和TGF-β誘導破骨細胞分化和活化，增加骨質(zhì)破壞及生長因子和離子鈣的釋放，這些都可以促進轉(zhuǎn)移部位腫瘤的生長。隨著腫瘤的生長，皮質(zhì)骨受到破壞，相關的骨膜也會發(fā)生炎癥反應破壞。在骨髓、皮質(zhì)和骨膜上存在豐富的初級傳入神經(jīng)，其作為感受器，具有重要的調(diào)節(jié)作用。腫瘤部位的神經(jīng)纖維出現(xiàn)病理性出芽和重組，同樣可以觀察到神經(jīng)瘤樣結構的形成，這一過程受到腫瘤基質(zhì)細胞分泌的神經(jīng)生長因子的刺激，在癌癥骨痛小鼠模型中，給予神經(jīng)生長因子特異性抗體后，這一過程受到明顯的減弱[21-22]。此外，一些促痛覺過敏介質(zhì)可以敏化神經(jīng)，降低興奮閾值。破骨細胞、原始細胞、腫瘤相關免疫細胞及免疫細胞釋放的前列腺素、內(nèi)皮素、緩激肽、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、白細胞介素-1(IL-1)和白細胞介素-6(IL-6)均匯集在轉(zhuǎn)移瘤部位。破骨細胞和轉(zhuǎn)移瘤細胞進一步通過刺激感覺神經(jīng)元及其纖維表達的瞬時受體電位香草酸受體1(TRPV1) 進一步加重疼痛。在骨轉(zhuǎn)移癌患者的背根神經(jīng)節(jié)和脊髓背角中的神經(jīng)細胞和支持細胞會出現(xiàn)明顯的重組。免疫組化研究顯示在癌癥骨痛模型動物中，背根神經(jīng)節(jié)中的環(huán)腺苷酸依賴性轉(zhuǎn)錄因子(ATF-3，神經(jīng)元損傷的標志物)的水平上調(diào)，脊髓背角中的C-Fos蛋白(神經(jīng)元活性的標志物)的表達增加[23]。神經(jīng)元表面的鈉離子通道Nav 1.8表達的增加促進了背根神經(jīng)節(jié)中神經(jīng)元興奮狀態(tài)的改變。進一步的研究表明，骨轉(zhuǎn)移癌疼痛患者的脊髓背角膠狀質(zhì)內(nèi)興奮性纖維突觸發(fā)生獨特的變化，導致脊髓敏感化，痛覺調(diào)制和痛覺傳遞改變。

5 癌癥骨痛中與神經(jīng)免疫作用相關的治療靶點

盡管發(fā)現(xiàn)了多個潛在的治療靶點，然而自阿片類藥物引入到臨床，對癌癥骨痛的管理并沒有明顯的改善。生物藥物比如狄諾塞麥，一種單克隆抗體，特異性的抑制核因子κB受體活化因子及其配體，在治療癌癥骨痛的臨床試驗中取得令人滿意的效果。以神經(jīng)生長因子(NGF)為靶點的尼珠單抗(tanezumab)，被證實可以減少癌癥骨痛模型動物中傷害性感受器發(fā)芽，在Ⅱ期臨床試驗中評價也得到證實[24]。

總之，隨著對癌癥及癌癥疼痛的了解越來越深入，從分子和細胞水平闡明腫瘤細胞與宿主免疫和神經(jīng)系統(tǒng)之間的密切聯(lián)系顯得愈發(fā)重要[25]。釋放到腫瘤微環(huán)境中的可溶性介質(zhì)促進了腫瘤的生長和擴散，并產(chǎn)生癌癥疼痛，常見的信號通路，信號分子和細胞類型參與了這一病理過程，從而導致了腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移，以及癌癥疼痛的產(chǎn)生[26]。此外，過去的觀點認為，化療引起的周圍神經(jīng)病變、原發(fā)腫瘤疼痛、持續(xù)性術后疼痛是由不同的病理過程引起，然而現(xiàn)在的研究證實這些疼痛的產(chǎn)生與神經(jīng)免疫之間的相互作用有極大的相似性，但不同類型的癌癥疼痛還是有不同之處[27]。隨著對癌癥生物學的研究，新的靶向治療手段得以發(fā)展和應用，但同時，新的癌癥疼痛也隨之出現(xiàn)了。毫無疑問，一些單克隆抗體生物藥物在癌癥治療中發(fā)揮了很大的作用，但這些藥物也被證實與一部分患者產(chǎn)生的肌肉疼痛有關。然而，隨著更多的靶向治療被引入到臨床實踐中，更多新型的癌癥疼痛可能也會出現(xiàn)[28-29]。

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(收稿日期 2015-11-04 修回日期 2016-04-05)

(編輯：甘 艷)

Application of Cluster Intervention in Endoscopic Treatment of Cancer Patients

ZENGTing.

TheFirstHospitalofWuhan,Wuhan,430022

Objective To study the effect of cluster intervention in the endoscopic treatment of cancer patients.Methods

Cluster intervention；Endoscopic therapy；Cancer

430022 武漢市第一醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2016.10.050

R735

A

1001-5930(2016)10-1734-03

2015-12-07

2016-06-20)

文獻標識碼：B

1001-5930(2016)10-1737-03

84 cancer patients were selected,according to the random number table were divided into 2 groups,the conventional group (42 cases) and the treatment group(42 cases).The conventional group received routine care,the treatment group received cluster nursing intervention treatment.Results In the conventional group,take off the tube was 2 cases,skin infection 3 cases,gastrointestinal adverse reactions 4 cases;in the treatment group,take off the tube was 1 case,skin infection 2 cases, gastrointestinal adverse reactions 1 case;In the conventional group,conventional injection point hemorrhage was 3 cases,ectopic embolism 4 cases, liver failure 1 case,late-onset hemorrhage 3 cases;in the treatment group,injection point bleeding was 1 case, ectopic embolism 2 cases, liver failure 1 case,late-onset hemorrhage 2 cases;total incidence of adverse reactions of the conventional group (47.6%) was significantly higher than that of the treatment group (23.8%),P<0.05,the difference was statistically significant.The effective rate of the treatment group(73.8%) was significantly higher than that of the conventional group (54.8%),P<0.05,and the difference was statistically significant.Conclusion Cluster intervention in the endoscopic treatment of cancer patients has more significant efficacy than the conventional treatment.