■文／本刊記者　張苗　錢圣哲

江蘇：日間手術(shù)漸進(jìn)為哪般

“上午住院手術(shù)，下午觀察出院”，這種聽起來不可思議的醫(yī)療模式近年在江蘇各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)頻頻現(xiàn)身。究竟是什么樣的背景催生了這種被稱為日間手術(shù)的模式？模式是否安全、醫(yī)院是否歡迎、患者是否接受等都成為關(guān)注的焦點……

■文／本刊記者張苗錢圣哲

錢圣哲∕攝

2016年6月13日，記者在江蘇省徐州市第三人民醫(yī)院遇到一位右眼蒙紗布、獨自前來就醫(yī)的患者。如果不是上前攀談，記者怎么也不會想到，這位姓丁的先生剛剛做過白內(nèi)障手術(shù)。

看病嫌貴，日間手術(shù)可省錢

“我是來復(fù)查的，剛剛測過了，視力1.2，但紗布還要過兩天才能拆。”丁先生說。

“畢竟是視力問題，自己來醫(yī)院可以嗎？怎么沒有家里人陪同呢？”記者有些擔(dān)心，誰知丁先生哈哈一笑：“我做手術(shù)也是自己來的，不用人陪。半個月前我先做了左眼的白內(nèi)障手術(shù)，現(xiàn)在左眼有1.0的視力，走路根本不成問題。”原來，丁先生是一名關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員，平日里喜歡讀讀書、寫寫字，雖然眼睛原本有些近視，但也不影響日常生活?？勺詮慕衲甏汗?jié)后，“近視”越發(fā)嚴(yán)重，丁先生以為是度數(shù)加深，于是來醫(yī)院驗光配鏡，誰知“驗”出了白內(nèi)障。

“當(dāng)時醫(yī)生跟我說，這里做白內(nèi)障手術(shù)不用住院，手術(shù)后回家按醫(yī)囑滴眼藥水，規(guī)定時間來復(fù)查就行，價格還優(yōu)惠?！闭f到這，丁先生有些狡黠地笑了笑，“那天，我出了第三人民醫(yī)院的門，緊接著就去了另一家三級醫(yī)院，那家醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù)是要住院的，做一只眼睛需住院7天，除去醫(yī)保報銷，還要自付2000多元錢，兩只眼睛的手術(shù)就得4000多元錢。我又回到第三人民醫(yī)院。在這家醫(yī)院，因為醫(yī)保報銷比例可以達(dá)到87%，我做完兩只眼睛的白內(nèi)障手術(shù)，總共才自付了1600元?！?/p>

同為醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同為三級醫(yī)院，同一患者需要承擔(dān)的自付費用為何截然不同？日間手術(shù)則是差異緣由。這種新型醫(yī)療服務(wù)方式不僅縮短了住院等候時間和治療時間，還可以減少病人的治療費用。在徐州，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對開展日間手術(shù)模式的定點醫(yī)院所執(zhí)行的結(jié)算政策，也較采用傳統(tǒng)住院手術(shù)模式的定點醫(yī)院來得優(yōu)惠。

據(jù)悉，日間手術(shù)模式并非徐州一地獨有。早在2012年底，江蘇省人社廳就聯(lián)合衛(wèi)計部門發(fā)文，將血栓性外痔、結(jié)（直）腸息肉、乳腺纖維腺瘤、老年性白內(nèi)障、斜視、聲帶良性腫物、耳前瘺管、包莖包皮過長反復(fù)感染、膀胱及尿道結(jié)石、慢性尿滯留、輸尿管結(jié)石、腹股溝疝等首批12個病種納入日間手術(shù)試點范圍。2014年底改進(jìn)制度設(shè)計，新增乳腺良性腫塊、大隱靜脈曲張、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、體表腫塊、輸尿管開口囊腫、頭皮腫塊、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等8個日間手術(shù)病種。

記者從江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心了解到，江蘇推行日間手術(shù)是按病種收付費的。原則上，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；颊邔嶋H報銷比例不低于醫(yī)保結(jié)算費用標(biāo)準(zhǔn)的80%和70%。患者選擇日間手術(shù)，報銷方式為即時結(jié)算，即患者只需交納個人支付部分，其余費用由醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)院不得采用讓參保患者外購藥品等方式轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用。

“原先這些手術(shù)有的在門診開展、有的在病區(qū)開展。按照醫(yī)保政策，個人賬戶管門診，統(tǒng)籌基金只對門診特（慢）病患者和住院患者進(jìn)行支付。為了多報銷，很多可以在門診做的手術(shù)患者都要求住院治療；有些醫(yī)生為了逐利，也讓病人在醫(yī)院住上好幾天，小病大治。在這種情況下，為了提高醫(yī)保基金使用效率，江蘇省人社廳聯(lián)合省衛(wèi)計委、省物價局共同推行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險日間手術(shù)按病種收付費工作。先由省衛(wèi)計委選出適合日間手術(shù)的病種，給出臨床路徑和參考價格；省醫(yī)保中心從全省各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算庫里挑出幾乎沒有發(fā)生過并發(fā)癥的病種，并比較衛(wèi)計部門參考價格和參保人員實際發(fā)生的費用，最終確定20個日間手術(shù)推薦病種及參考費用標(biāo)準(zhǔn)，例如像血栓性外痔切除術(shù)4000元，大腸息肉摘除術(shù)4200元，乳腺纖維腺瘤切除術(shù)3900元……”江蘇省醫(yī)保中心醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理科欒云華科長告訴記者。

推行欲暢，激勵機(jī)制需到位

據(jù)江蘇省醫(yī)保中心副主任張蔚介紹，從全省的情況看，目前日間手術(shù)按病種收付費工作推行得不錯。除省推薦病種外，江蘇還鼓勵各地結(jié)合本地實際，選擇已制定臨床路徑或診療規(guī)范、并發(fā)癥與合并癥相對較少、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障的病種，積極開展日間手術(shù)按病種收付費。

“江陰市把省醫(yī)保推薦病種全部納入日間手術(shù)模式，除非有并發(fā)癥的才進(jìn)行特例單議。徐州市在省醫(yī)保推薦的20個手術(shù)之外，又申請增加了‘翼狀胬肉切除’的日間手術(shù)項目?！睆埼嫡f。

按照江蘇省醫(yī)保中心統(tǒng)計，地方醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)和參與試點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，顯然比較歡迎日間手術(shù)按病種收付費。個中因素又是什么呢？

在徐州市第三人民醫(yī)院，記者了解到，從2013年至今，該醫(yī)院已經(jīng)開展了結(jié)（直）腸息肉、老年性白內(nèi)障、翼狀胬肉切除等5個病種的日間手術(shù)項目，其中因為對白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)開展日間手術(shù)按病種收付費，眼科的床位周轉(zhuǎn)率大幅提高。

“我們醫(yī)院在2013年10月被人社部門定為日間手術(shù)試點醫(yī)院。2013年，醫(yī)院眼科的床位使用率還只有89%，術(shù)前住院日平均為1.7天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)29.9次，平均住院天數(shù)10.29天，全年眼科出院448人?！鳖伜８痹洪L說，“但2014年開展日間手術(shù)后，眼科的床位使用率就飆升到了121%，術(shù)前平均住院日下降到0.7天，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)上升到56.5次，平均住院天數(shù)下降到7.9天，2014年眼科的出院人數(shù)激增到848人?！?/p>

對患者來說，“做完手術(shù)就回家”的醫(yī)療服務(wù)模式，也是有一個接受過程的。“以醫(yī)院眼科為例，2014年和2015年床位使用率是差不多的，但經(jīng)過兩年的日間手術(shù)試點，2016年1月至5月，眼科的床位使用率達(dá)到111.6%，這已經(jīng)是上年度全年的數(shù)據(jù)水平。從今年前5個月的數(shù)據(jù)看，眼科的術(shù)前住院日下降到0.4天，平均住院天數(shù)為5天，出院497人?！钡谌嗣襻t(yī)院醫(yī)?？瓶崎L徐紫娟分析說。

“日間手術(shù)雖然提高了醫(yī)院的床位使用率，但其一，日間手術(shù)是按病種付費，價格基礎(chǔ)是衛(wèi)計委的規(guī)范路徑，病種價格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報、醫(yī)保中心初審、醫(yī)學(xué)專家復(fù)審、價格談判等流程制定，平均下來，徐州醫(yī)保的最終定價比醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報價至少低了10個百分點；其二，醫(yī)保按病種付費，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照臨床路徑來收治病人，如此，醫(yī)院為什么還有積極性來開展日間手術(shù)呢？”記者提出了疑問。

“徐州醫(yī)保跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算是兩種模式并存，一個按病種付費，另一個是總額控制。按病種付費其實對醫(yī)院太有好處了，因為它不占總額控制的指標(biāo)。我們醫(yī)院每年拿到的醫(yī)保額度都不夠，超總額比例基本要到20%，醫(yī)保部門雖然也會酌情按比例跟醫(yī)院進(jìn)行分擔(dān)，但醫(yī)院的損失還是大?，F(xiàn)在我們把一些手術(shù)申請為按病種付費后，一來它不在醫(yī)院總額控制的盤子里了，二來按病種付費‘結(jié)余歸己，超支不補(bǔ)’的原則也激勵醫(yī)院向內(nèi)部管理要效益?！鳖伜Ｕf。

徐州市醫(yī)療保險基金管理中心黨總支書記鄭同解釋，所謂不占總額控制的盤子，其實只是醫(yī)院層面的概念。就醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，總額控制的大盤子還是存在的。醫(yī)保中心每年是從基金的總盤子里先預(yù)留單病種結(jié)算所需基金，再確定各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)。單病種結(jié)算費用按月?lián)芨?，預(yù)留應(yīng)撥付額的5%作為考核保證金。這種模式下，顯然醫(yī)院開展日間手術(shù)的病種越多，對自身越有利。

另外，徐州開展日間手術(shù)按病種收付費，促使醫(yī)院對內(nèi)部醫(yī)療行為進(jìn)行管控，醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范了，醫(yī)療費用的不合理上漲趨勢也得到控制。鄭同舉例，老年性白內(nèi)障未開展日間手術(shù)時，次均住院費用為8373.05元；開展日間手術(shù)按病種收付費后，最高支付標(biāo)準(zhǔn)為6200元（即進(jìn)口晶體6200元，合資晶體5100元，國產(chǎn)晶體4400元），目前該手術(shù)共開展3065例次，減少醫(yī)療費用666萬余元。翼狀胬肉切除次均住院費用為5840.29元，按病種付費的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為4000元，截至目前開展了近518例次，總費用減少95.36萬元。

費用雖低，但要選對方向

在徐紫娟看來，日間手術(shù)按病種收付費，除了可以提高醫(yī)院床位使用率，節(jié)省醫(yī)?；?，對參保人員來說也是劃算的，“沒有開展日間手術(shù)的時候，我們醫(yī)院醫(yī)?；颊叩膱箐N比例沒現(xiàn)在這么高。徐州三級醫(yī)院住院起付線都是一致的，即年度范圍內(nèi)第一次住院起付線為900元，第二次800元，此后每多住一次院，起付線降低100元，最低不少于300元。除此之外，很多自費藥品醫(yī)保也是不報銷的。自從有了日間手術(shù)結(jié)算政策，參保患者就不受醫(yī)?！齻€目錄’的限制了，費用報銷即時結(jié)算，并且醫(yī)保不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額，因此是一個三贏的結(jié)果?！?/p>

徐州市醫(yī)保中心醫(yī)管科科長李巋告訴記者，“按照徐州的政策，職工醫(yī)保參保人員選擇日間手術(shù)，在職的實際報銷比例為病種定額收費標(biāo)準(zhǔn)的81%，70歲以上（含70歲）人員實際報銷比例為90%，其他人員為87%。居民醫(yī)保參保人員選擇日間手術(shù)，實際報銷比例為病種定額收費標(biāo)準(zhǔn)的70%?！?/p>

對于日間手術(shù)產(chǎn)生的門診費用，徐州醫(yī)保中心則根據(jù)門診統(tǒng)籌待遇予以報銷。普通參保人員的門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，70歲以下退休的門診慢性病人員按65%執(zhí)行，70周歲以上退休人員按50%執(zhí)行。

日間手術(shù)雖然有著縮短病人平均住院日、提升醫(yī)療服務(wù)效率、節(jié)約醫(yī)療成本、降低治療費用、減少院內(nèi)感染幾率以及方便照顧等諸多優(yōu)點，但顏海副院長提醒，不是所有病種或者所有患者都適合日間手術(shù)模式，比如患有高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)性疾病以及過度肥胖的患者、年齡太大的患者就不適合，因此就診時要聽從醫(yī)生建議。

“國家衛(wèi)生計生委2015年首批推出56個適用于日間手術(shù)的病種，從分類上來講，消化系統(tǒng)15個，骨科10個，男性生殖器7個，眼科6個，耳鼻喉科5個，泌尿系統(tǒng)5個，內(nèi)分泌4個，婦科2個，口腔2個。這說明日間手術(shù)更適合手術(shù)風(fēng)險小、技術(shù)相對成熟的病種。”顏海說，“即便如此，因為不同地區(qū)在醫(yī)療資源、醫(yī)療水平等方面存在較大差異，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以開展的日間手術(shù)病種也是不盡相同的。我們醫(yī)院就沒敢選需要全身麻醉的日間手術(shù)病種，但以北京同仁醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院為代表的高水準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不一樣了。在一些學(xué)術(shù)會議上，我們了解到，2014年仁濟(jì)醫(yī)院三、四級日間手術(shù)的占比已經(jīng)接近40%，2015年其日間手術(shù)占全年住院手術(shù)比例超過30%；北京同仁醫(yī)院2014年日間手術(shù)量占出院病人比為34%，占全年手術(shù)總量比例為40%。加之衛(wèi)計部門積極推進(jìn)日間手術(shù)的規(guī)范化建設(shè)，人社部門積極探索將日間手術(shù)納入醫(yī)保，對于日間手術(shù)在我國的發(fā)展前景，我個人非?？春??！薄?/p>