■文／黃華波

理性看待異地就醫(yī)的風險與挑戰(zhàn)

■文／黃華波

六年前在中國駐歐盟使團工作時，正值歐盟官方高調(diào)推進醫(yī)?？ǜ鞒蓡T國漫游，目的是要消除歐盟公民跨國居住、就業(yè)、旅游等后顧之憂，促進人員和要素流動。今年兩會后，李克強總理也公開承諾，要在2016年基本解決省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的基礎上，爭取用兩年時間，使老年人跨省異地住院費用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地結(jié)算問題不再成為群眾的痛點。

政府下了決心，社會充滿期待。作為一名實踐工作者，筆者經(jīng)常被問起：實現(xiàn)跨省醫(yī)療費用直接結(jié)算，最大的挑戰(zhàn)是什么、風險是什么、難點是什么？這些問題都非常好，因為開展理性思考與討論，是非常必要的。

預期與負擔

醫(yī)?！叭珖蔚恼f法”，媒體喜歡用、群眾喜歡聽。這一說法通俗易懂、簡單明了且語義豐富，遠較“符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算”好懂。值得注意的是，簡明歸簡明，“全國漫游”易被誤解為外出看病及報銷的充分自由、無拘無束，可能導致社會預期過高，最后因達不到預期而失望。因此有必要對異地就醫(yī)目標任務與效果再作分析。

1．政策目標的有限性。近期目標可以理解為兩年完成三項任務：2016年實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算；2017年實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診條件的異地就醫(yī)人員住院費用直接結(jié)算。理解上，至少應把握三個方面的有限安排：一是時間的梯度性，即兩年時間，不是一年完成；二是人員范圍的有限性，今年僅解決異地安置退休人員，而不是所有參保人員。這部分群體有多少呢？2015年職工醫(yī)保異地安置退休人員共108萬人，跨省的更少一些。2015年職工醫(yī)保異地就醫(yī)548萬人，居民醫(yī)保異地就醫(yī)609萬人，異地就醫(yī)總?cè)舜?521萬。異地就醫(yī)人數(shù)大概是異地安置退休人員的10倍，如果考慮到要符合轉(zhuǎn)診條件，人數(shù)會再少一些。三是費用范圍的有限性。確定納入異地就醫(yī)直接結(jié)算的是住院費用，而不包括門診等其他費用。從醫(yī)保數(shù)據(jù)看，2015年全國異地就醫(yī)費用1277億元，其中住院費用1181億元，占92%，跨省住院費用353億元?？紤]到一些不符合轉(zhuǎn)診規(guī)定，納入醫(yī)保結(jié)算的會更少一些。不排除大量異地就醫(yī)的門診費用因醫(yī)保不支付而沒有納入統(tǒng)計范圍。

2．醫(yī)保結(jié)算的有限性。群眾感受的看病難和看病貴，在異地就醫(yī)中尤顯突出。就“貴”的問題而言，群眾異地就醫(yī)成本是多方面的，不僅僅指醫(yī)藥費用，還有外出就醫(yī)的交通、食宿、高價診療、陪同人員費用等。實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，是否可以解決這些問題呢？答案是：作用有限。異地就醫(yī)直接結(jié)算一是主要解決部分直接成本，如住院的部分醫(yī)藥費用。而門診費用以及一些間接成本、隱性成本等，都不在醫(yī)保之內(nèi)；二是解決的主要是結(jié)算時效問題，而非醫(yī)保待遇的絕對提高。目前未開展異地就醫(yī)直接結(jié)算情況下，參保人異地就醫(yī)住院費用也是可以報銷的，只不過是要先行墊支。

3．醫(yī)療供給的約束性。這里重點分析“難”的問題。異地就醫(yī)直接結(jié)算是否可以緩解看病難問題，簡單分析是否定的。目前情況下，北上廣等地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源已是嚴重供不應求，一床難求、一號難求已十分普遍。推進異地就醫(yī)直接結(jié)算，一定程度降低外出就醫(yī)直接經(jīng)濟負擔，必然刺激外出就醫(yī)人數(shù)增加。由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源約束具有剛性，如果沒有醫(yī)療資源布局的相應調(diào)整，大幅增加的就醫(yī)需求與沒有相應增加的醫(yī)療供給相碰撞，北上廣等地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供需失衡可能進一步加劇。

蕭軍∕攝

基金與秩序

除去理性預期與負擔問題，異地就醫(yī)還面臨基金支付風險和就醫(yī)秩序失衡加劇風險。

1．基金風險。可以辯證分析異地就醫(yī)直接結(jié)算對基金風險的影響。一方面，增加醫(yī)保基金的支付。一是次均費用更高。參保者跨省就醫(yī)，往往是為了追求更好的醫(yī)療條件，包括更好的檢查設備、更好的專家，這往往需要更高的醫(yī)療費用。2015年職工醫(yī)保和居民醫(yī)保異地就醫(yī)次均住院費用分別為16627元、12553元，分別是其平均住院費用的1.6倍和1.8倍。二是醫(yī)療需求釋放。不少地區(qū)數(shù)據(jù)反映，省域內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算開通后，群眾就醫(yī)需求大幅上升，尤其是離醫(yī)療資源集中的大城市較近的地區(qū)，由于交通便捷且人脈關(guān)系較好，群眾大量到大城市看病。比如貴州遵義居民到重慶，江浙居民到上海，湖北咸寧居民到武漢等。

另一方面，異地就醫(yī)直接結(jié)算也存在減少醫(yī)保支付的可能性，重點從跨省看：一是跨省就醫(yī)并不一定較本省大醫(yī)院貴。二是居民外出就醫(yī)時，除了直接的醫(yī)藥費用，還要承擔大量的間接成本和隱性成本，往往會盡可能減少診療次數(shù)和住院時間，這有利于減少醫(yī)療費用。三是各地普遍采取醫(yī)保差別支付政策，降低跨省就醫(yī)報銷比例，有利于減少醫(yī)保基金支出。四是通過實行就醫(yī)地管理政策，將跨省就醫(yī)行為納入就醫(yī)地統(tǒng)一管理，可以極大提高異地就醫(yī)監(jiān)管能力，減少甚至根本杜絕手工報銷時普發(fā)、高發(fā)的虛假醫(yī)療、假發(fā)票等問題。

2．就醫(yī)秩序風險。就醫(yī)秩序失衡加劇，可能導致外出就醫(yī)人員和就醫(yī)地參保人員雙方不滿意。對于外出就醫(yī)人員，醫(yī)保直接結(jié)算消除了墊支壓力和跑腿報銷負擔，這是好事；但如果出去看病更難，甚至根本掛不上號住不了院，或者隱性成本太高，就難言得到實惠，甚至整體福利水平下降。對于就醫(yī)地參保人員，如果外來就醫(yī)人員增加太多，導致本地人員就醫(yī)困難程度上升，自己或親人生病了掛不上號、住不了院，則會對異地就醫(yī)政策產(chǎn)生不滿甚至抵制。群眾普遍默認一個想法，即當?shù)氐尼t(yī)療資源應該優(yōu)先滿足本地人員。因此，在目前就醫(yī)地優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給已嚴重不足的背景下，異地就醫(yī)可能產(chǎn)生較嚴重的擠出效應。無論是本地還是外來人員在北上廣等地就醫(yī)，可能更需要拼人脈關(guān)系、拼經(jīng)濟實力、拼運氣。如果出現(xiàn)這種局面，異地就醫(yī)直接結(jié)算的效果將大打折扣，可能產(chǎn)生一定的社會風險。

正是由于就醫(yī)的擠出效應和秩序失衡風險，有必要對異地就醫(yī)秩序進行疏導，盡可能方便最需要的群眾外出就醫(yī)。

模式與責任

由于以上多重風險、加之醫(yī)保第三方管理的復雜性，從工作層面看，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算將面臨諸多挑戰(zhàn)。

1．怎么做。這涉及具體的業(yè)務模式與工作方法問題。好比蓋房子，確定業(yè)務模式就像設計施工圖，蓋好的房子是否好住，與圖紙設計的科學性、嚴謹性有直接關(guān)系?？缡‘惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算，從有利的方面看：一是目前是白紙好寫字。在信息系統(tǒng)、標準規(guī)范、業(yè)務模式等方面沒有歷史包袱，便于高起點全國整體推進；二是從2010年新來，各地開始大力推進省內(nèi)異地就結(jié)算以及點對點跨省直接結(jié)算，有過不少教訓，也積累了豐富的經(jīng)驗。

從地方經(jīng)驗教訓看，不同業(yè)務模式，對于異地就醫(yī)直接結(jié)算的效率和效果是大不一樣的。目前地方探索出一些較成熟的做法，比如建立部、省兩級平臺加強協(xié)調(diào)與結(jié)算、清算管理，部、省、市經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“一對一”對接以簡化基層事務性負擔，建立周轉(zhuǎn)金制度解決就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)墊支問題并增強資金鏈的穩(wěn)定性，實行就醫(yī)地目錄范圍、就醫(yī)地管理、參保地政策待遇，異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)即時傳輸參保人員醫(yī)療費用的大類信息、事后傳輸明細信息，等等。這些都可以作為目前開展跨省結(jié)算工作的參考。

2．誰來做。全國范圍內(nèi)的異地就醫(yī)直接結(jié)算關(guān)聯(lián)方較多，但尤其應關(guān)注三大主體：一是國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺。目前醫(yī)?；緦崿F(xiàn)地市級統(tǒng)籌，四個直轄市及海南、西藏是省級統(tǒng)籌，國家層面尚未開展具體經(jīng)辦業(yè)務。開展跨省直接結(jié)算，國家層面相應需要承擔一定的責任，不僅要加強目前承擔的制定標準、跨省協(xié)調(diào)、業(yè)務指導工作，還需要直接辦理一些具體業(yè)務，比如資金清算、糾紛處理、系統(tǒng)建設與維護等。省級平臺也需相應加強和完善對上對下職能。二是就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)。未實行直接結(jié)算的地區(qū)，異地就醫(yī)普遍實行參保地直接管理、手工審核報銷，由于人員數(shù)量少和缺乏異地管理職能等制約，異地就醫(yī)管理比較困難，異地就醫(yī)費用審核因此也成為一些地方醫(yī)保管理的薄弱環(huán)節(jié)甚至盲點。今后需要賦予就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)管理的責任，那么就醫(yī)地是否有能力、是否有意愿開展外來就醫(yī)人員的管理，需要在能力上、機制上予以充分考慮和保障。三是社會力量。目前，大量保險、金融、信息等商業(yè)機構(gòu)希望進入基本醫(yī)保領域，幫助政府提供服務，同時獲取數(shù)據(jù)，擴大影響。商業(yè)機構(gòu)是非常重要的資源，國務院對購買社會服務也多次提出明確要求。如何利用社會力量開展異地就醫(yī)結(jié)算服務，體現(xiàn)低成本、高效率、穩(wěn)定性好、方便群眾等原則，需要進行系統(tǒng)設計?！?/p>

作者單位：人社部社保中心