許 進(jìn)

血栓彈力圖優(yōu)化老年慢性穩(wěn)定性冠心病患者抗血小板治療的研究

許 進(jìn)

目的 采用血栓彈力圖（TEG）優(yōu)化老年穩(wěn)定性冠心病患者抗血小板治療方案，旨在為老年冠心病患者抗血小板的個(gè)體化治療提供理論依據(jù)。方法 共納入98例老年穩(wěn)定性冠心病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組（n=49），對(duì)照組予以阿司匹林100 mg/d治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)TEG檢測結(jié)果，對(duì)血小板聚集抑制率＜50%的患者調(diào)整抗血小板治療方案，直至血小板聚集抑制率＞50%或已使用雙聯(lián)抗血小板治療，隨訪6個(gè)月比較兩組患者的主要心臟不良事件（MACE）發(fā)生情況。結(jié)果 隨訪6個(gè)月，最終共有96例患者納入統(tǒng)計(jì)。觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率較對(duì)照組下降（P＜0．05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 TEG優(yōu)化老年穩(wěn)定性冠心病患者抗血小板治療，降低主要心臟不良事件的發(fā)生。

血栓彈力圖；老年；冠心病；抗血小板治療

不穩(wěn)定斑塊的破裂和由此引發(fā)的冠脈血栓事件是冠心病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是慢性穩(wěn)定性冠心病患者（stable coronary heart disease，SCHD）（包括慢性穩(wěn)定性心絞痛和無心絞痛的冠心病患者）進(jìn)展為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的最重要病理生理機(jī)制［1］?？寡“逯委熢赟CHD治療的基石地位已得到學(xué)術(shù)界的公認(rèn)，因?yàn)樗苁孤?lián)合終點(diǎn)事件下降25%［2］。盡管如此，即使按照指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抗血小板治療，SCHD患者仍有10%～15%會(huì)發(fā)生血栓事件，抗血小板治療的低反應(yīng)被認(rèn)為是造成血栓事件的重要原因［3-4］。血栓彈力圖（TEG）是近年來臨床上應(yīng)用較多的一種血小板功能檢測手段，通過檢測患者對(duì)阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板藥物的反應(yīng)性，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)體內(nèi)血小板的抑制情況［5］。本研究依靠血栓彈力圖評(píng)估老年SCHD患者抗血小板藥物治療的反應(yīng)性，來優(yōu)化調(diào)整抗血小板治療方案，旨在為抗血小板的個(gè)體化治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入我院心內(nèi)科98例老年SCHD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［6］，即至少具備下列條件之一：（1）文件記載的超過3個(gè)月的心肌梗死；（2）冠脈造影明確冠脈狹窄≥50%；（3）有心肌缺血證據(jù)的胸痛（發(fā)作時(shí)心電圖）；（4）CABG或PCI手術(shù)超過3個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲的SCHD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：活動(dòng)性出血或有高度出血危險(xiǎn)者；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；有抗凝、抗血小板治療的禁忌證；嚴(yán)重全身性出血史或出血體質(zhì)及凝血障礙性疾病者。

1.2 研究方法

本試驗(yàn)采用前瞻性研究，所有受試者同意并簽署知情同意書后，入選后記錄患者年齡、性別、吸煙史、血壓、心率等基本資料，完善血常規(guī)、CRP、生化、糖化血紅蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)是否行TEG指導(dǎo)抗血小板治療方案，將患者隨機(jī)分成兩組：（1）對(duì)照組：予以阿司匹林腸溶片100 mg/d治療，若無法耐受可換成氯吡格雷75 mg/d治療；（2）觀察組：先予以阿司匹林腸溶片100 mg/d治療，7 d后清晨抽靜脈血，應(yīng)用TEG檢測花生四稀酸（AA）途徑誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率，根據(jù)TEG檢測結(jié)果，AA誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率＞50%的患者，繼續(xù)服用阿司匹林腸溶片治療；若AA誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率＜50%，提示“阿司匹林抵抗”，改服氯吡格雷75 mg/d治療，7 d后再行TEG檢測磷酸腺苷（ADP）途徑誘導(dǎo)血小板聚集抑制率，ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率＞50%的患者，繼續(xù)服用氯吡格雷治療；若ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率＜50%，提示“氯吡格雷抵抗”，調(diào)整為阿司匹林腸溶片100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板治療。隨訪周期為6個(gè)月，觀察兩組患者主要心臟不良事件（major adverse cardiac events，MACE）及藥物相關(guān)的不良事件。MACE定義為心血管病死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭住院、靶血管血運(yùn)重建；藥物相關(guān)的不良事件包括出血、因胃腸道癥狀等副作用退出研究等。

1.3 TEG檢測方法

采用美國Haemoscope血栓彈力圖儀，型號(hào)為GE5000，試劑包括高嶺土激活劑F、AA、ADP。阿司匹林腸溶片（商品名：拜阿司匹林，規(guī)格為100 mg/片）由拜耳醫(yī)藥保健公司生產(chǎn)，氯吡格雷（商品名：波立維，規(guī)格為75 mg/片）由賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)。抽取靜脈血6 ml置于含枸櫞酸鹽和肝素鈉管內(nèi)，所有標(biāo)本均在2 h內(nèi)完成檢測，計(jì)算AA或ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較

本試驗(yàn)共入選98例受試者，隨訪6個(gè)月。觀察組中有1例服用阿司匹林2周時(shí)出現(xiàn)上腹痛，經(jīng)加服PPI治療后癥狀緩解；另有1例服用雙聯(lián)抗血小板藥3周時(shí)出現(xiàn)黑便，退出試驗(yàn)；對(duì)照組有1例患者在服阿司匹林1個(gè)月時(shí)出現(xiàn)黑便癥狀而停藥，退出試驗(yàn)。最終納入統(tǒng)計(jì)者有96例。兩組患者在基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 兩組主要心臟不良事件的比較

由表2所示，觀察組患者有1例發(fā)生非致死性心肌梗死，2例發(fā)生心衰住院，所有患者未發(fā)生心血管病死亡及靶血管血運(yùn)重建，MACE發(fā)生率為6.25%；對(duì)照組有1例心血管病死亡，2例非致死性心肌梗死，2例因心衰住院，1例行靶血管血運(yùn)重建治療，MACE發(fā)生率為12.5%。觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率較對(duì)照組下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者主要心臟不良事件的比較 ［n（%）］

3 討論

研究表明［7］，并非所有SCHD患者冠脈粥樣硬化斑塊均為穩(wěn)定斑塊，有近1/3的患者其冠脈斑塊性質(zhì)為不穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定斑塊的破裂并發(fā)血栓形成被認(rèn)為是導(dǎo)致SCHD進(jìn)展為ACS的最重要的機(jī)制。抗血小板藥物是治療SCHD基石藥物，能改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。針對(duì)SCHD患者的抗血小板治療，無論是我國還是歐美指南均指出［8-9］，如無禁忌證，均應(yīng)每天服用75～150 mg阿司匹林，如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷治療。盡管如此，仍有部分患者對(duì)抗血小板藥物治療呈低反應(yīng)或無反應(yīng)，即發(fā)生“抗血小板藥物抵抗”。TEG是一項(xiàng)近年來開展的評(píng)估抗血小板藥物療效的檢測方法，通過檢測AA或ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率，有效評(píng)價(jià)阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集的療效。大量研究表明，TEG在優(yōu)化冠心病及PCI術(shù)后抗血小板藥物方案的選擇、評(píng)價(jià)用藥療效等方面具有重要的參考價(jià)值。張瑤等［10］根據(jù)TEG測定的血小板抑制率，來調(diào)整PCI術(shù)后患者的抗血小板藥物使用，可減少心血管缺血事件的發(fā)生。張兵兵等［11］應(yīng)用TEG檢測抗血小板藥物治療后AA和ADP受體途徑誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，常規(guī)劑量100 mg/d阿司匹林抗血小板作用優(yōu)于75 mg/d氯吡格雷，阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能彌補(bǔ)單用阿司匹林或氯吡格雷發(fā)生抵抗時(shí)對(duì)血小板抑制率的作用，從而提高臨床療效。本試驗(yàn)以老年SCHD患者為研究對(duì)象，對(duì)照組依照指南給予阿司匹林常規(guī)劑量治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，根據(jù)TEG檢測結(jié)果，對(duì)于出現(xiàn)“阿司匹林抵抗”或／和“氯吡格雷抵抗”患者及時(shí)調(diào)整抗血小板方案，直至血小板抑制率＞50%或使用雙聯(lián)抗血小板治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨訪6個(gè)月，觀察組患者M(jìn)ACE發(fā)生率較對(duì)照組下降，這與既往研究結(jié)果相一致［11-12］。上述研究表明，根據(jù)TEG檢測AA和ADP抑制率，有效評(píng)估抗血小板的療效，可優(yōu)化老年SCHD患者抗血小板治療，降低心血管事件的發(fā)生，達(dá)到抗血小板方案的個(gè)體化治療目標(biāo)。

綜上所述，TEG優(yōu)化老年SCHD患者抗血小板治療，降低心血管事件的發(fā)生。然而，本試驗(yàn)納入患者數(shù)量偏少，隨訪周期偏短，這是本研究的缺陷之處。因此，仍需今后大規(guī)模、多中心研究來進(jìn)一步論證。

［1］ Kragelund C,Gr nning B,K ber L，et al． N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease［J］．NNew England Journal of Medicine，2005，352（7）：666-675．

［2］ Mobeirek AFA，Albackr H，Shamiri MA，et al． Review of Medical Treatment of Stable Ischemic Heart Disease［J］． International Journal of Clinical Medicine，2014，5（5）：249-259．

［3］ Gurbel PA，Tantry US． Aspirin and clopidogrel resistance： consideration and management［J］． J Interv Cardiol，2006，19（5）： 439-448．

［4］ Mijajlovic MD，Shulga O，Bloch S，et al． Clinical consequences of aspirin and clopidogrel resistance： an overview［J］． Acta Neurol Scand，2013，128（4）： 213-219．

［5］ 肖文琦． 血栓彈力圖法與比濁法在冠心病患者血小板功能檢測中的比較［J］． 中國循環(huán)雜志，2013，28（4）： 318-320．

［6］ Steg PG, Greenlaw N,Tardif JC,et al． Women and men with stable coronary artery disease have similar clinical outcomes: insights from the international prospective CLARIFY registry［J］． European Heart Journal,2012，33（22）：2831-2840．

［7］ Hong MK，Mintz GS，Lee CW，et a1． Comparison of coronary plaque rupture between stable angina and acute patients myocardial iInfarction： A three-vessel intravascular ultrasound study in 235 patients［J］． Circulation，2004，110（8）： 928-933．

［8］ 中國老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)． 穩(wěn)定性冠心病口服抗血小板藥物治療中國專家共識(shí)［J］． 中華心血管病雜志，2016，44（2）：104-111．

［9］ Pfisterer ME，Zellweger MJ，Gersh BJ． Management of stable coronary artery disease［J］． Lancet，2010，375（9716）： 763-772．

［10］ 張瑤，王瑩，于歡，等． 血栓彈力圖指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈介入治療患者使用抗血小板藥物的臨床研究［J］． 中國藥學(xué)雜志，2014，49（10）： 877-880．

［11］ 張兵兵，唐海沁，張勇，等． 血栓彈力圖評(píng)價(jià)冠心病患者抗血小板藥物治療的臨床療效［J］． 中國臨床保健雜志，2015，18（4）：370-372．

［12］ 趙樹武，王玉平，徐林東，等． 血栓彈力圖在冠心病抗血小板治療中的臨床應(yīng)用［J］． 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014，6（3）：328-330．

Clinical Efficiency of Using Thromboelastogram for Optimization of Antiplatelet Strategy in Elderly Patients With Stable Coronary Heart Disease

XU Jin Department of Cardiology，F(xiàn)ujian Provincial Hospital North Branch/Fujian Provincial Geriatric Hospital，F(xiàn)uzhou Fujian 350001，China

Objectives This study was designed to optimise the antiplatelet regimen using thromboelastogram（TEG）and provide theoretical basis of individual therapy for elderly patients with stable coronary heart disease（SCHD）． Methods A total of 98 elderly patients with SCHD were enrolled in the present study． All the patients were classified into observation group（n=49）and control group（n=49）randomly． Control group was treated with aspirin（100 mg per day）． On the basis of treating control group，observation group of the platelet aggregation inhibition rate less than 50 percent received the therapeutic regimen according to the result tested by TEG until the goals of the platelet aggregation inhibition rate more than 50 percent or dual anti-platelet therapy were reached． The major adverse cardiac events（MACE）of both groups were compared after following up for 6 months．Results After follow-up of 6 months，finally 96 cases were included in the statistics． The incidence of MACE in observation group was lower significantly than that in observation group（P＜0．05）． Conclusion TEG can plays an important part in optimising the antiplatelet strategy for elderly patients with SCHD，which reduces the incidence of MACE．

Thromboelastogram，Elderly，Coronary heart disease，Antiplatelet strategy

R541

A

1674-9316（2016）15-0021-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．15．012

福建省衛(wèi)計(jì)委青年科研課題立項(xiàng)建議單位資助（2013-2-29）

福建省立醫(yī)院北院/福建省老年醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建福州 350001