趙艷梅 菅志遠

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·論著·

芒硝腹部熱敷袋在急性胰腺炎治療中的應用

趙艷梅 菅志遠

目的 探討自行設計制作的芒硝腹部熱敷袋在中度重癥急性胰腺炎(MSAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)治療中的臨床應用價值。方法 收集70例MSAP和SAP患者，按照入院先后順序分成觀察組和對照組，每組35例。兩組患者均采用常規(guī)治療，觀察組應用自行設計制作的芒硝腹部熱敷袋腹部熱敷，對照組采用傳統(tǒng)的芒硝腹部外敷方法。記錄兩組患者入院1、3、6、9 d的APACHEⅡ評分，血清CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平，腹腔內高壓(IAH)及其他并發(fā)癥(胰腺假性囊腫和肺部感染)的發(fā)生率，腸道功能恢復時間及平均住院天數(shù)，并分析兩組中MSAP和SAP的治療效果。結果 兩組患者入院1 d的APACHEⅡ評分及血清CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平的差異均無統(tǒng)計學意義；入院3 d觀察組的APACHEⅡ評分及CRP、IL-1、TNF-α水平顯著低于對照組；入院6 d觀察組的APACHEⅡ評分及CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組；入院9 d觀察組血清IL-1、TNF-α水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值<0.05或<0.01)。觀察組中4例(11.4%)發(fā)生IAH，7例(20.0%)發(fā)生其他并發(fā)癥，腸道功能恢復時間為(4.9±0.8)d，平均住院時間為(13.1±2.1)d；對照組患者分別為 11例(31.4%)，10例(28.6%)，(5.5±0.8)d，(15.4±3.9)d。觀察組的IAH發(fā)生率顯著低于對照組，腸道功能恢復時間及平均住院天數(shù)顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P值<0.05或<0.01)，而兩組其他并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。觀察組MSAP患者的腸道功能恢復時間及平均住院天數(shù)顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義[(5.0±0.8)d比(5.5±0.8)d，P=0.030；(12.7±1.7)d比(15.2±3.6)d，P=0.002]；而兩組SAP患者各指標的差異均無統(tǒng)計學意義。結論 芒硝腹部熱敷袋腹部熱敷可減輕MSAP和SAP患者的炎性反應，降低IAH發(fā)生率，促進腸道功能恢復并縮短住院時間。

胰腺炎； 芒硝； 腹部； 熱敷袋

Fund program：Key Project of Hubei Provincial Abdomen; Education Department(D20152103)；Project of Shiyan Science and Technology Bureau(2011064)

中度重癥急性胰腺炎(MSAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見的一種急腹癥，其病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高[1-2]。近年來，隨著胰腺炎規(guī)范化治療的進展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達22.7%左右[1-3]。盡早采取措施盡快緩解MASP和SAP的炎性反應，恢復腸道功能，減少腹膜后滲出是提高治療效果的關鍵[4-6]。中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺病學組制定的《中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)》[7]將芒硝腹部外敷納入非手術治療范疇，但目前臨床上芒硝外敷的方法各異[8-11]。由于芒硝受熱溶解為液體的特性，極易污染被服，吸水變硬后刺激皮膚引起不適，患者依從性差，外敷時間短，效果不滿意。本研究自行設計制作芒硝腹部熱敷袋，經數(shù)次改良后應用于臨床取得了滿意效果，并已獲得國家實用新型專利(ZL201520440754.9)，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、入組標準

收集2013年6月至2016年2月湖北省十堰市太和醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院肝膽胰外科收治的年齡20～65歲的MSAP和SAP患者。納入標準：符合中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診治指南(2014)》MSAP、SAP的診斷和分級標準[12]；Balthazar CT評分為 D、E 級； APACHEⅡ評分≥8分；發(fā)病時間在48 h之內；患者本人或者其代理人同意接受芒硝外敷治療并能堅持。排除標準：年齡<20歲或>65歲；妊娠及哺乳期婦女；因腫瘤、創(chuàng)傷或手術等原因引起者；伴有嚴重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和嚴重肝腎功能不全者；住院時間短于9 d或9 d內死亡的患者；膽源性胰腺炎因膽管持續(xù)梗阻行手術治療者。該研究經十堰市太和醫(yī)院倫理委員會同意并備案(批準文號：2012-017)，患者簽署知情同意書。

二、一般資料

本組共納入70例患者，主要臨床表現(xiàn)為不同程度的劇烈腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。根據(jù)入院先后順序隨機分為觀察組和對照組。觀察組35例，其中男性20例，女性15例；年齡24～63歲，中位年齡49歲，平均(48±9)歲；MSAP 29例，SAP 6例；Balthazar CT分級D級27例，E級8例；病因：膽源性17例，高脂血癥13例，暴飲暴食4例，不明原因者1例。對照組35例，其中男性22例，女性13例；年齡22～62歲，中位年齡47歲，平均(48±9)歲； MSAP 27例，SAP 8例；Balthazar CT分級D級28例，E級7例；膽源性18例，高脂血癥12例，暴飲暴食3例，不明原因2例。兩組患者的年齡、CT分級、病因及胰腺炎嚴重程度的差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

三、治療方法

所有患者均給予禁食水、持續(xù)胃腸減壓、液體復蘇、改善微循環(huán)、抗凝(低分子肝素鈣4 000 U、皮下注射，1次/日)、應用生長抑素(善寧)、止痛(鹽酸哌替啶)、全胃腸外靜脈營養(yǎng)(至肛門恢復排氣后行腸內營養(yǎng))，并采用大黃煎液胃管注入和灌腸等治療。根據(jù)患者的具體情況行留置導尿并測量腹腔壓力。腹腔壓力的測定采用膀胱測壓方法，即患者留置導尿管，排空尿液后注入100 ml生理鹽水，連接測壓器，以仰臥位恥骨聯(lián)合處為零點，呼氣時測壓。當腹內壓≥12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時診斷為腹腔內高壓(intra-abdominal hypertensina, IAH)，當腹內壓≥20 mmHg且伴有與IAH有關的器官功能衰竭時診斷為腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)[13]。因IAH進展出現(xiàn)ACS者，根據(jù)病情采用穿刺引流或腹腔鏡下腹腔引流緩解腹腔壓力。

在上述治療基礎上，對照組自入院第1天開始采用傳統(tǒng)的用普通棉質方形布袋包裝芒硝粉500 g置腹部外敷，當芒硝吸水變硬后取下，每日2次，直到病情好轉。觀察組自入院第1天開始采用自行設計制作的芒硝腹部熱敷袋外敷(包括芒硝袋、防水層、加熱袋、四周吸水海綿層和固定帶5部分，圖1)。根據(jù)患者體型選擇合適的型號(大、中、小)，將芒硝粉500 g均勻分裝在袋內，合上拉鏈，芒硝濕敷面對準患者腹部，然后將暖寶寶發(fā)熱貼(市面有售，溫度最高68℃，平均51℃，臨床檢測持續(xù)時間12 h左右)貼在防水層的背面小袋內(可根據(jù)皮膚溫度情況放置1～3個)，保持皮膚熱敷溫度在43～45℃，最后將兩側的固定帶固定于患者腰背部，注意松緊適應。每日外敷2次，每次持續(xù)熱敷時間約6 h，直到病情好轉。

1.加熱袋； 2.防水層； 3.固定帶； 4.吸水海綿層； 5.芒硝袋； 6.芒硝袋開口

四、臨床觀察指標

患者住院第1、3、6、9天進行APACHEⅡ評分，同時檢測血清CRP、IL-1、IL-6和TNF-α的含量。CRP由太和醫(yī)院檢驗科采用血液生化儀直接測定，血IL-1、IL-6和TNF-α含量采用ELISA法測定，試劑盒購自北京尚柏生物醫(yī)學技術有限公司，按說明書操作。記錄患者腸道功能恢復時間、平均住院天數(shù)、IAH發(fā)生率及其他并發(fā)癥發(fā)生率。

五、統(tǒng)計學處理

結果

一、 兩組患者APACHEⅡ評分及血清CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平的變化

入院1 d兩組患者的APACHEⅡ評分及血清CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平的差異均無統(tǒng)計學意義(t值分別為0.241、0.197、0.697、0.856、0.028，P值分別為0.810、0.844、0.552、0.395、0.977)。入院3 d觀察組的APACHEⅡ評分及CRP、IL-1、TNF-α水平顯著低于對照組(t值分別為2.106、2.878、2.548、2.022，P值分別為0.039、0.005、0.013、0.047)；入院6 d觀察組的APACHEⅡ評分及CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組(t值分別為2.879、7.453、4.166、3.097、9.720，P值分別為0.005、<0.001、<0.001、0.003、<0.001)；入院9 d觀察組血清IL-1、TNF-α水平顯著低于對照組(t值分別為2.279、6.071，P值分別為0.026、<0.001)，差異均有統(tǒng)計學意義(表1)。

二、兩組患者的IAH發(fā)生率

入院3 d觀察組4例(11.4%)發(fā)生IAH，其中2例(5.7%)發(fā)展為ACS，均接受超聲引導下腹膜后及腹腔穿刺引流。對照組 11例(31.4%)發(fā)生IAH，其中3例(8.6%)發(fā)展為ACS，2例接受超聲引導下腹膜后及腹腔穿刺引流， 1例行超聲引導下腹膜后穿刺引流后又行腹腔鏡下腹腔置管引流。全組5例ACS患者均接受無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。觀察組患者IAH發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.158，P=0.041)，而兩組發(fā)展為ACS的例數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.215，P=0.643)。

三、兩組患者其他并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組中7例(20.0%)發(fā)生其他并發(fā)癥，其中4例(11.4%)為胰腺假性囊腫，3例(8.6%)為肺部感染；對照組中10例(28.6%)發(fā)生其他并發(fā)癥，其中6例(17.1%)為胰腺假性囊腫，4例(11.4%)為肺部感染。兩組患者其他并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.699，P=0.403)。

四、兩組患者腸道功能恢復時間及住院時間

以患者肛門同時恢復正常排氣和排便視為腸道功能恢復。觀察組、對照組患者腸道功能恢復時間分別為(4.9±0.8)、(5.5±0.8)d，平均住院時間分別為(13.1±2.1)、(15.4±3.9)d，觀察組均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.899，P=0.005；t=3.129，P=0.003)。

五、兩組 MSAP和SAP患者的治療效果

觀察組MSAP患者的腸道功能恢復時間及住院天數(shù)均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。但兩組SAP患者各指標間的差異均無統(tǒng)計學意義(表3)。

討論

急性胰腺炎(AP)來勢兇猛，病情進展快，常伴有腸黏膜屏障功能障礙，腸道細菌及內毒素易位進入血循環(huán)。大量炎癥遞質、毒素釋放入血后通過激活體內炎癥細胞因子和活性遞質(IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等)引起全身炎癥反應綜合征[14-16]。大量液體潴留在第三間隙的腸腔、腹腔及腹膜后間隙，造成體液積聚，腹內壓增高引起ACS，甚至發(fā)展至多器官功能障礙綜合征而死亡[17-18]。因此，盡早恢復腸道動力，促進腸內容物及細菌、毒素排泄，促使腹腔積液吸收，對改善SAP患者預后及癥狀緩解有重要意義[19-20]。祖國醫(yī)學認為，AP是血瘀、腑閉、濕蘊、肝郁氣滯等所致，治療以清熱解毒、通里攻下為主。芒硝有瀉下、消腫、利尿、抗炎、促進胃腸蠕動等功效，能將腹膜、胰周和腹腔中積液吸出，從而減輕腹脹[8-9]。目前臨床上芒硝外敷沒有統(tǒng)一標準，外敷工具多為自行縫制普通方形棉布袋，將芒硝均勻裝入袋內置放于腹壁，但它易刺激皮膚引起患者不適，治療依從性差。本研究設計制作的芒硝腹部熱敷袋，其原理是利用暖寶寶貼的持續(xù)發(fā)熱原理，將暖寶寶和芒硝袋有機結合，使熱敷溫度相對恒定在43～45℃，可發(fā)揮芒硝和熱敷的雙重作用，既改善腹部血液循環(huán)、減輕疼痛，又加強芒硝局部吸收，增強抗炎作用，抑制炎癥遞質的產生和釋放，促進腸蠕動[21-22]。由于芒硝熱敷袋中間有防水層，四周有吸水海綿層，可有效防止患者被服污染，減少皮膚刺激，使患者在熱敷治療中感覺舒適，治療依從性好，同時也減少了護理工作量。

本研究結果顯示，與傳統(tǒng)芒硝外敷方法相比，采用芒硝熱敷袋腹部熱敷患者可減少IAH的發(fā)生率，促進腸道功能恢復，縮短住院時間。對患者不同時期的APACHEⅡ評分進行分析發(fā)現(xiàn)，入院第3天起APACHEⅡ及相關的炎性因子較對照組顯著降低，這可能和芒硝熱敷的溫熱效應加快胃腸血液循環(huán)，改善微循環(huán)，快速吸收腹腔周圍水分，抑制炎癥遞質的產生和釋放，起到早期持續(xù)控制炎癥、促進腸道功能恢復的效果有關。兩組患者APACHEⅡ評分及相關炎癥因子的最大差異出現(xiàn)在入院6 d。其原因可能是MSAP、SAP往往在發(fā)病3 d后最嚴重，且容易在5 d左右出現(xiàn)相關器官的功能障礙[23]，也可能與芒硝熱敷的干預，降低了相關炎癥反應且促進疾病在6 d開始恢復有關。入院9 d時，無論是觀察組還是對照組因絕大多數(shù)患者病情得到控制，從而導致相關指標的差異不顯著。

表1 兩組患者APACHEⅡ評分及血清CRP、IL-1、IL-6、TNF-α水平的比較

注：兩組比較，aP<0.05，bP<0.01

表2 兩組患者中MSAP的治療效果比較

表3 兩組患者中SAP的治療效果比較

本研究通過對兩組患者中MSAP和SAP的治療效果分析，發(fā)現(xiàn)除觀察組MASP患者腸道功能恢復時間和平均住院天數(shù)均較對照組縮短具有統(tǒng)計學意義外，其他指標均無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究的病例數(shù)較少有關，需擴大病例繼續(xù)觀察。

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(本文編輯：呂芳萍)

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The clinical application of mirabilite abdominal hot compression bag for treating acute pancreatitis

ZhaoYanmei,JianZhiyuan.

HepatobiliaryandPancreaticSurgeryCenter,TaiheHospital,HubeiMedicalUniversity,Shiyan442000,China

JianZhiyuan,Email:jianzhiyuan2001@163.com

Objective To explore the clinical application of mirabilite abdominal hot compression bag designed by ourselves for the moderately severe acute pancreatitis (MSAP) or severe acute pancreatitis (SAP). Methods Seventy MSAP and SAP patients were randomly divided into the observed and control groups according to the admission date. Each group included 35 patients. All the patients received the routine treatment. The patients in observed group received the treatment of compression action on abdomen by mirabilite abdominal continual hot compression bag designed by ourselves, while the traditional mirabilite hot compression action was used in the control group. The APACHEⅡ score and the levels of plasma CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α of all patients on the 1st, 3rd, 6th, and 9th day after being admitted, the rate of complications including the intra-abdominal hypertension (IAH), pancreatic pseudocysts (PPC) and pulmonary infection, the recovery time of intestinal function and mean hospitalization time were all recorded and the therapeutic

Pancreatitis； Mirabilite; Abdomen; Hot compression bag

湖北省教育廳重點項目(D20152103)；十堰市科技局計劃項目(2011064)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.007

442000 湖北十堰，十堰市太和醫(yī)院，湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院肝膽胰外科診療中心

菅志遠，Email: jianzhiyuan2001@163.com

efficacy was compared between the two groups．Furthermore, the therapeutic effects of MSAP and SAP were compared between two groups. Results The APACHEⅡ score and the levels of plasma CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α were not statistically different between the two groups on the 1st day after hospitalization. The APACHEⅡ score and the levels of plasma CRP, IL-1 and TNF-α on the 3rd day in the observed group were significantly lower than those in the control group(P<0.05 or <0.01). The APACHEⅡ score and the levels of plasma CRP, IL-1 , IL-6 and TNF-α on the 6th day in the observed group were significantly lower, comparing to those in the control group. The levels of serum IL-1 and TNF-α in the observed groups were significantly lower than those in control group on the 9th day. All the differences above were statistically significant(P<0.05 or <0.01).In the observed group, 4 cases (11.4%) had IAH and 7 cases (20.0%) developed other complications. The time of intestinal recovery and mean hospitalization was (4.9±0.8)d and (13.1±2.1)d, respectively, in the observed group. In the control group, 11 cases (31.4%) had IAH and 10 cases (28.6%) had other complications, and the time of intestinal recovery and mean hospitalization was (5.5±0.8)d and (15.4±3.9)d,respectively,. The rate of IAH, intestinal function recovery time and hospitalization time in the observed group were significantly less than those in control group (P<0.05 or <0.01). There was no statistical difference on other complications between the two groups. The intestinal function recovery time and hospitalization time of MSAPs in the observed group were significantly less than those in control group [(5.0±0.8)dvs(5.5±0.8)d,P=0.03; (12.7±1.7)dvs(15.2±3.6)d,P=0.02]. The APACHEⅡ score and the levels of plasma CRP, IL-1, IL-6 and TNF-α of SAPs were not statistically different between the two groups. Conclusions The application of the mirabilite abdominal continual hot compression bag could alleviate inflammatory response of MSAP and SAP, decrease the rate of IAH, improve the intestinal function recovery time，and shorten the hospitalization time.

2016-03-14)