?

·短篇論著·

CA19-9聯(lián)合螺旋CT對膽囊癌的診斷價值

么國旺 李佳昕 趙二鵬 崔乃強

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤[1-2]。近年來我國大部分地區(qū)膽囊癌的發(fā)病率呈遞增趨勢[3]，且隨著B超、CT等影像學技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊癌的檢出率亦逐年升高。由于膽囊癌常與膽囊結(jié)石、膽囊炎并存，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，所以早期難以確診，治療干預(yù)措施往往都是從進展期開始，病死率極高，預(yù)后極差[4]。由此，早期準確診斷膽囊癌是提高膽囊癌預(yù)后的關(guān)鍵因素。本研究回顧性分析天津市南開醫(yī)院92例膽囊癌患者的臨床資料，探索腫瘤血清標志物CA19-9聯(lián)合螺旋CT對膽囊癌的診斷價值。

一、材料與方法

1．臨床資料：選取2011年3月1日至2014年3月23日天津市南開醫(yī)院診治的92例膽囊癌患者臨床資料。納入標準為經(jīng)病理學檢查確診為膽囊癌，且有完整的CT檢查和CA19-9檢測結(jié)果。選取同期92名健康體檢者作為對照組。

2．血清CA19-9測定：采集患者及體檢者晨起空腹靜脈血5 ml，離心后取血清。采用電化學發(fā)光免疫分析法檢測血清CA19-9水平，嚴格按照試劑盒說明書操作。

3．螺旋CT檢查：患者禁食6 h以上，檢查前口服1%～2%泛影葡胺500 ml。使用日本東芝Asteion層螺旋CT掃描機。掃描條件：120 kV，150 mA，層厚3.75 mm，螺距1～1.5 mm，速率3 ml/s；病灶局部采用3 mm薄層掃描。增強掃描采用65%泛影葡胺或碘普羅胺注射液80～150 ml快速靜脈注射或高壓注射器2.0～2.5 ml/s的速率注射，40～60 s后開始掃描，5 min后再行延遲掃描，每次掃描均1次摒氣完成。將采集到的原始數(shù)據(jù)輸入GEadvantage workstation 4.0工作站進行圖像后處理，保存立體感最強圖像。CT結(jié)果提示膽囊癌的病例為CT陽性，且按照傳統(tǒng)的CT分型方法分為結(jié)節(jié)型、壁厚型、腫塊型和阻塞型[4]。

二、結(jié)果

1．血清CA19-9診斷膽囊癌的臨床價值：92例膽囊癌患者血清CA19-9水平為45～700 U/ml，平均(389±23)U/ml；對照組為0～61 U/ml，平均(42±11.5)U/ml。膽囊癌患者血清CA19-9水平顯著高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.54，P=0.008)。以CA19-9>35 U/ml為陽性，其診斷

膽囊癌的敏感性、特異性、準確性、Youden指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為92.4%、89.1%、90.8%、0.815、89.5%、92.1%。

2．螺旋CT診斷膽囊癌的臨床價值：92例膽囊癌患者中CT診斷76例為膽囊癌，其中腫塊型21例，結(jié)節(jié)性20例，壁厚型19例，阻塞型16例。16例誤診，其中13例誤診為膽囊結(jié)石合并膽囊炎，2例誤診為膽囊腺肌癥，1例誤診為胰管占位。對照組CT均未見異常表現(xiàn)。螺旋CT診斷膽囊癌的敏感性、特異性、準確性、Youden指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為82.6%、96.7%、89.7%、0.793、96.2%、84.8%。

3．CA19-9聯(lián)合CT診斷膽囊癌的臨床價值：CA19-9聯(lián)合CT診斷89例為膽囊癌，其診斷敏感性、特異性、準確性、Youden指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.7%、88.0%、92.4%、0.847、89.0%、96.4%。CA19-9聯(lián)合CT診斷膽囊癌的敏感性、準確性均顯著高于單純CT檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P值分別為0.01、0.04)。

按照CA19-9的正常上限及上限3、6、9、12、15、18倍繪制CA19-9的受試者工作特征(ROC)曲線(圖1)，計算其曲線下面積(AUC)為0.936±0.05，ROC曲線的切線位置位于420～525 U/ml，故又取CA19-9>420 U/ml聯(lián)合CT診斷膽囊癌，其診斷膽囊癌的敏感性、特異性、準確性、Youden指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為96.7%、95.7%、96.2%、0.924、95.7%、96.7%，CA19-9>420 U/ml聯(lián)合CT診斷膽囊癌的價值最高。

圖1 膽囊癌患者血清CA19-9水平的ROC曲線

討論

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，在消化道系統(tǒng)腫瘤中排在第5位[5-8]，占惡性腫瘤的2%～4%，其惡性程度高、生長快、轉(zhuǎn)移早，術(shù)后5年生存率僅為5%～12%[9]。膽囊癌以女性、60～80歲多發(fā)。

以往研究表明，膽囊結(jié)石引起的慢性刺激和膽囊壁的炎癥是膽囊癌發(fā)生的主要危險因素，大約占所有危險因素的86%[10-12]。 膽囊癌的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且在疾病早期，膽囊結(jié)石引起的急性膽囊炎癥狀比較明顯，往往混淆膽囊癌的診斷。

膽囊癌的診斷方法分為影像學檢查和實驗室檢查。影像學檢查中首選B超，其次是CT。B超易受腸管積氣的影響，對血管分布敏感性較低，不能區(qū)分淤積、膽泥，對膽囊癌的早期檢出率并不理想[13-14]。螺旋CT檢查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃腸道氣體的影響，且掃描速度快，對軟組織分辨率高，增強掃描可清晰顯示硬化的腫塊，對膽囊癌的定性診斷、分期與周圍臟器關(guān)系的確定明顯優(yōu)于B超，且對治療方案的確定也有較高的指導價值。但由于膽囊癌不典型的臨床表現(xiàn)和CT影像學特征，對膽囊癌的診斷仍然存在一定問題和困難。某些膽囊疾病，如膽囊腺肌癥、肉芽腫性疾病的CT表現(xiàn)與膽囊癌極為相似，往往至中晚期腫瘤破壞膽囊壁、侵犯鄰近肝組織時方能鑒別。此外對膽道病變的隨訪，CT不如B超方便。

腫瘤標志物是反映腫瘤存在的化學、生物類物質(zhì)。這些物質(zhì)分泌比較復雜，往往受體內(nèi)多種因素的影響，即使是同一腫瘤細胞也可由多個癌基因控制其代謝合成及分化，從而可以產(chǎn)生一種或多種腫瘤標志物[15]。近年來消化系統(tǒng)常用的腫瘤標志物有CEA、CA19-9、CA125等，這3種標志物對膽囊癌的診斷具有較好的臨床價值，但均無特異性，而CA19-9檢測聯(lián)合CT檢查可以大大提高診斷率[16]。本組采用CA19-9>420 U/ml聯(lián)合CT診斷膽囊癌的臨床價值最高。因此，只有將臨床癥狀、腫瘤標志物檢測和影像學檢查結(jié)合起來，才能進一步提高對膽囊癌診斷率。

[1] Li ML, Wang XF, Tan ZJ, et al. Ethyl pyruvate administration suppresses growth and invasion of gallbladder cancer cells via downregulation of HMGB1-RAGE axis[J]. Int J Immunopathol Pharmacol, 2012,25(4):955-956.

[2] Tan Z, Li M, Wu W, et al. NLK is a key regulator of proliferation and migration in gallbladder carcinoma cells[J]. Mol Cell Biochem,2012,10；369(1-2):27-33.DOI: 10.1007/s11010-012-1365-0.

[3] 石景森.原發(fā)性膽囊癌的發(fā)病與診治進展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2002,3(2):70-73.DOI: 10.3969/j.issn.1007-9424.2002.02.003.

[4] Nanashima A, Tobinaga S, Abo T, et al. Evaluation of surgical resection for gallbladder carcinoma at a Japanese cancer institute[J]. Hepatogastroenterology,2012，59(118):1717-1721.DOI: 10.5754/hge10299.

[5] Makhdoomi R, Bashir N, Bhat N, et al. Clinicopathological spectrum of gall bladder cancer In kashmir-an institutional study[J]. Gulf J Oncolog,2016,1(20):79-85.

[6] Andia KM, Gederlini GA, Ferreccio RC. Gallbladder cancer: trend and risk distribution in Chile[J]. Rev Med Chil,2006,134(5):565-574.

[7] 林翀,廖彥,何長有.腫瘤標志物CA19-9聯(lián)合螺旋CT檢查膽囊癌33例[J].世界華人消化雜志,2007,15(34):3641-3643.DOI: 10.3969/j.issn.1009-3079.2007.34.017.

[8] Carmignani CP,Hampton R,Sugarbaker CE,et al.Utility of CEA and CA 199 tumor markers in diagnosis and prognosticassessment of mucinous epithelial cancers of the appendix[J]. J Surg Oncol, 2004,87(4):162-166.

[9] Kakaei F,Beheshtirouy S,Nejatollahi SM,et al.Surgical treatment of gallbladder carcinoma: a critical review[J].Updates Surg, 2015,(4):339-351.DOI: 10.1007/s13304-015-0328-x.

[10] Andrec′n-Sandberg A. Diagnosis and management of gallbladder cancer[J]. N Am J Med Sci, 2012,4(7):293-299.

[11] 姚興朝，謝楠，梁正榮，等. CT和MRl診斷早期膽囊癌的對比分析[J].河南科技大學學報(醫(yī)).2016,3(34):35-37. DOI:10.15926/j.cnki.issn1672-688x.

[12] Yasumoto K,Takahashi Y,Mai M,et al, Meningeal carcinomatosis preceded by a rapid increase in serum CA199 levels in a patient with breast cancer[J]. Int J Clin Oncol.2005,10(4):276-280.

[13] Yarmenitis SD.Ultrasound of the gallbladder and the biliary tree[J]. Eur Radiol, 2002,12(2):270-282．

[14] Xie XH，Xu HX，Xie XY，et al．Diferential diagnosis between benign and malign ant gallbladder diseases with real-time contrastenhanced ultrasound[J].Eur Radiol, 2010,20(1):239-248.DOI:10.1007/s00330-009-1538-8.

[15] 陳國棟,賀更生.血清腫瘤標志物研發(fā)及臨床應(yīng)用評價新進展[J].醫(yī)學綜述，2013,9(4):632-634.DOI: 10.3969/j.issn.1006-2084.2013.04.019.

[16] 張鵬，魏瑛，黃鹿，等．CA19-9，CA125和堿性磷酸酶對膽囊癌臨床分期的意義[J].胃腸病學,2012,17(1):33-35．

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.013

300100 天津，天津市南開醫(yī)院肝膽胰外科一

崔乃強，Email: yaoguowang@126.com

2016-02-28)