葉良濤 周泉波 葉會(huì)霖 鄭上游 陳汝福

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·論著·

腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞和KIT評(píng)估胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移及預(yù)后的價(jià)值

葉良濤 周泉波 葉會(huì)霖 鄭上游 陳汝福

目的 探討腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAMs)結(jié)合3型酪氨酸激酶受體(KIT)對(duì)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PNETs)肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。 方法 收集1995年1月至2015年5月間中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行手術(shù)治療并經(jīng)病理診斷證實(shí)的79例PNETs患者資料。采用免疫組化染色法檢測(cè)腫瘤組織CD68、KIT蛋白表達(dá)，分析其與腫瘤臨床病理參數(shù)的相關(guān)性。結(jié)果 79例PNETs中30例(38.0%)瘤組織CD68高表達(dá)，35例(44.3%)瘤組織KIT高表達(dá)。CD68高表達(dá)與腫瘤侵犯(P<0.001)、AJCC7th分期(P<0.001)、肝轉(zhuǎn)移(P<0.001)及其發(fā)生時(shí)間有關(guān)(P=0.019)；CD68低表達(dá)患者的生存期顯著長于高表達(dá)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0002)。KIT高表達(dá)與WHO 2010及AJCC7th分期(P<0.001，P=0.002)、腫瘤無功能性(P=0.002)、肝轉(zhuǎn)移有關(guān)(P=0.026)；KIT低表達(dá)患者的生存期顯著長于高表達(dá)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0013)。CD68、KIT均高表達(dá)患者常見于腫瘤侵犯者(P<0.001)，與WHO 2010、AJCC7th分期有關(guān)(P值均<0.001)；CD68、KIT均高表達(dá)患者的生存期顯著短于均低表達(dá)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0057)。多因素分析顯示AJCC7th分期Ⅳ期、CD68高表達(dá)是PNETs患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 CD68、KIT高表達(dá)與PNETs分級(jí)分期、肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、不良預(yù)后相關(guān)，CD68是預(yù)測(cè)PNETs預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤； 巨噬細(xì)胞； KIT； 預(yù)后； 腫瘤轉(zhuǎn)移

Fund Program: National Scientific Foundation of China(81370059)

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs)是一種罕見的、異質(zhì)性腫瘤，占胰腺腫瘤的1.3%～10%，年發(fā)病率近年來逐步上升(0.94/10萬人)[1-3]。PNETs生物學(xué)行為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后個(gè)體差異顯著，給臨床工作帶來巨大的挑戰(zhàn)[2,4]。傳統(tǒng)的內(nèi)分泌瘤評(píng)價(jià)指標(biāo)CgA、Syn、Ki-67、核分裂數(shù)等未能從分子機(jī)制的層面深入剖析PNETs，目前臨床上仍缺乏較為深入、客觀的預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]。腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor-associated macrophages，TAMs)是外周血單核細(xì)胞在腫瘤相關(guān)趨化因子的作用下遷移至腫瘤微環(huán)境中增殖、分化形成的[6]。研究表明，TAMs與PNETs的腫瘤進(jìn)展、分期、術(shù)后肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[1,5]。TAMs基本都表達(dá)CD68，因此普遍應(yīng)用CD68作為檢測(cè)TAMs的標(biāo)記物。近年來酪氨酸激酶受體(receptor tyrosine kinases, RTKs)在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要的調(diào)控作用。KIT原癌基因即3型RTKs，作為RTKs阻斷治療的分子靶點(diǎn)受到廣泛關(guān)注[7-8]。KIT突變與PNETs的發(fā)生、侵襲、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等事件聯(lián)系密切[4,8-9]。本研究旨在探討CD68、KIT作為PNETs的潛在生物標(biāo)記，能否進(jìn)一步優(yōu)化PNETs預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出具有不良預(yù)后傾向的病例，以指導(dǎo)臨床診治與術(shù)后隨訪。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集1995年1月至2015年5月間廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院行手術(shù)治療且經(jīng)病理證實(shí)的79例PNETs患者，臨床資料、隨訪及聯(lián)系方式齊全。診斷、分類、分期均符合2010年第4版WHO胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類及命名標(biāo)準(zhǔn)[10](以下簡稱WHO 2010分期)、2011年中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識(shí)[11]、2010年AJCC第7版TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[12](以下簡稱AJCC7th分期)、2014年胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診治專家共識(shí)[13]。本研究為回顧性隊(duì)列分析，并通過孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

二、免疫組化染色

取孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院病理科保存的標(biāo)本，切片后采用免疫組化染色Envision二步法檢測(cè)胰腺CD68、KIT表達(dá)?？笴D68抗體購自美國Dako公司。工作濃度1∶100；抗KIT抗體購自丹麥Dako Cytomation公司，工作濃度1∶200。胰腺組織嗜鉻粒蛋白A (chromogranin A, CgA)、突觸素(synaptophysin, Syn)、Ki-67表達(dá)的染色結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)均來源于病理科出具的病理報(bào)告。胞質(zhì)或胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性表達(dá)。陽性細(xì)胞占總細(xì)胞數(shù)10%以下為低表達(dá)，以“-”表示，≥10%為高表達(dá)，以“+”表示。

三、隨訪情況

術(shù)后采用電話、門診復(fù)查的方式隨訪，截止時(shí)間為2015年5月31日?？偵嫫?overall survival，OS)指從住院到死亡或最后隨訪的時(shí)間。52例患者獲得有效隨訪，隨訪率為65.8%。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

一、臨床病理特征

79例PNETs患者中男性32例，女性47例，平均年齡56歲。腫瘤類型：胰島素瘤30例(38.0%)，無功能性腫瘤23例(29.1%)，內(nèi)分泌癌16例(20.3%)，類癌3例(3.7%)，胰高血糖素瘤2例(2.5%)，胃泌素瘤2例(2.5%)，血管活性腸肽瘤1例(1.3%)，副神經(jīng)節(jié)瘤1例(1.3%)，神經(jīng)節(jié)瘤1例(1.3%)。腫瘤平均大小為3.02 cm。WHO 2010分期為G1期42例(53.2%)，G2期27例(34.2%)，G3期10例(12.6%)；AJCC7th分期為Ⅰ期35例(44.3%)，Ⅱ期25例(31.6%)，Ⅲ期9(11.4%)，Ⅳ期10例(12.7%)。同期肝轉(zhuǎn)移1例(1.3%)，術(shù)后肝轉(zhuǎn)移14例(17.7%)。手術(shù)方式：胰體尾切除術(shù)±脾切除術(shù)22例(27.8%)，胰十二指腸切除術(shù)19例(24.1%)，腫瘤剜除術(shù)16例(20.3%)，EUS-FNA術(shù)6例(7.6%)，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)6例(7.6%)，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)5例(6.3%)，胰腺中段切除術(shù)2例(2.5%)，姑息性手術(shù)2例(2.5%)，內(nèi)鏡下活檢術(shù)1例(1.3%)。

二、胰腺組織CD68、KIT表達(dá)

慢性胰腺炎組織中CD68弱陽性表達(dá)，KIT幾乎不表達(dá)；PNETs組織中CD68及KIT均陽性表達(dá)，且隨分期進(jìn)展，陽性染色范圍及強(qiáng)度依次逐漸增強(qiáng)(圖1)。38.0%(30/79)PNETs患者CD68高表達(dá)，44.3%(35/79)KIT高表達(dá)。

圖1 慢性胰腺炎及PNETs G1、G2、G3期腫瘤組織CD68(1A、1B、1C、1D)、KIT(1E、1F、1G、1H)表達(dá) (免疫組化 ×10)

三、CD68、KIT表達(dá)與臨床病理參數(shù)的相關(guān)性

CD68高表達(dá)與腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、AJCC7th分期密切相關(guān)；KIT高表達(dá)與WHO 2010、AJCC7th分期密切相關(guān)，更常見于無功能性PNETs(表1)。

將79例PNETs根據(jù)低表達(dá)(-)、高表達(dá)(+)重新分組，CD68-/KIT-組26例(32.9%)、CD68-/KIT+組23例(29.1%)、CD68+/KIT-組18例(22.8%)、CD68+/KIT+組12例(15.2%)。CD68+/KIT+更常見于鄰近器官侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者(P<0.001)，且與WHO 2010、AJCC7th分期密切相關(guān)(P值均<0.001，表2)。

表1 PNETs中CD68、KIT表達(dá)與腫瘤臨床病理參數(shù)的關(guān)系

臨床參數(shù)CD68表達(dá)-+P值KIT表達(dá)-+P值平均年齡(歲)54．156．50．335a55．757．20．742a性別(例) 女性31160．383b29180．193b 男性18141517腫瘤部位(例) 鉤突或胰頭21190．077b20200．302b 胰體尾28112415腫瘤侵犯范圍(例) 局限性455<0．001c29210．527c 侵犯鄰近器官4181210 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0734WHO2010分期(例) G13570．469c366<0．001c G21017621 G34628AJCC7th分期(例) Ⅰ323<0．001c2690．002c Ⅱ11141213 Ⅲ2736 Ⅳ4637功能性腫瘤(例) 是27130．310b29110．002b 否22171524神經(jīng)浸潤(例) 陰性28140．365b26160．237b 陽性21161819

注：-為低表達(dá)，+為高表達(dá)；a：Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)；b：Pearson χ2檢驗(yàn)；c：多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)

表2 CD68、KIT雙表達(dá)與腫瘤臨床病理參數(shù)的關(guān)系

注：-為低表達(dá)；+為高表達(dá)； a：Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)；b：Pearson χ2檢驗(yàn)；c：多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)

四、CD68、KIT與肝轉(zhuǎn)移及其發(fā)生時(shí)間的相關(guān)性

15例(19.0%)發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者中13例(86.7%)CD68高表達(dá)，2例(13.3%)低表達(dá)；64例(81.0%)無肝轉(zhuǎn)移者中17例(26.6%)CD68高表達(dá)，47例(73.4%)低表達(dá)。15例肝轉(zhuǎn)移患者中11例(73.3%)KIT高表達(dá)，4例(26.7%)低表達(dá)；64例無肝轉(zhuǎn)移患者中24例(37.5%)KIT高表達(dá)，40例(62.5%)低表達(dá)。CD68、KIT高表達(dá)患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移例數(shù)顯著高于低表達(dá)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.173，P<0.001；χ2=4.955，P=0.026)。CD68高表達(dá)患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的時(shí)間為(0.98±1.36)年，顯著短于低表達(dá)患者的(2.76±0.47)年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.552，P=0.019)。KIT高表達(dá)患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的時(shí)間為(0.85±1.37)年，短于低表達(dá)患者的(2.21±1.09)年，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.997，P=0.087)。

五、影響PNETs患者生存期的單因素及多因素分析

單因素分析顯示腫瘤范圍、WHO 2010分期、AJCC7th分期及CD68、KIT、Ki-67高表達(dá)均與PNETs患者生存期有關(guān)。多因素分析顯示AJCC7th分期Ⅳ期、CD68高表達(dá)、Ki-67陽性指數(shù)>20是本組患者影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 79例PNETs患者生存期的單、多因素分析

注：年齡、性別、腫瘤部位未納入多因素分析

六、CD68、KIT表達(dá)與患者生存期的關(guān)系

PNETs患者的Kaplan-Meier生存曲線見圖2。CD68、KIT低表達(dá)患者生存期長于高表達(dá)者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.0002、0.0013)，CD68-/KIT-患者的生存期長于單高表達(dá)或雙高表達(dá)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.0004、0.0057)。

圖2 CD68高低表達(dá)(2A)、KIT高低表達(dá)(2B)及不同高低表達(dá)組合(2C、2D)患者的生存曲線

PNETs為少見且具有惡性潛能的腫瘤[13-14]，但在過去的10～40年間，世界范圍內(nèi)新發(fā)的PNETs以1.5～3倍的速度增長[14]。這與目前診斷技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)師對(duì)此類疾病認(rèn)知的深入有關(guān)，也與腫瘤本身發(fā)病率的增加有關(guān)。學(xué)術(shù)界認(rèn)為，腫瘤并非僅由腫瘤細(xì)胞組成，而是包括成纖維、免疫、炎性、膠質(zhì)等多種細(xì)胞在內(nèi)的異質(zhì)性混合體，亦包括附近區(qū)域的細(xì)胞間質(zhì)、微血管與生物分子[6]，腫瘤微環(huán)境也調(diào)控腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為。TAMs作為主要的免疫細(xì)胞，在胰腺腫瘤的發(fā)生演進(jìn)中發(fā)揮重要作用。Pyonteck等[5]報(bào)道，27例PNETs內(nèi)高度TAMs浸潤與腫瘤的分級(jí)分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)。Wei等[1]報(bào)道，97例無功能性PNETs的TAMs浸潤與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

CD68是重要的預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的指標(biāo)，可有效評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，CD68高表達(dá)與WHO、AJCC分期密切相關(guān)，能提示肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)及肝轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間。也是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

KIT是表達(dá)于胞膜的酪氨酸激酶受體，其突變與小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等的不良預(yù)后密切相關(guān)[2,8]。在胚胎發(fā)育時(shí)期，KIT表達(dá)于胰腺組織，參與胰腺β細(xì)胞的發(fā)育與糖代謝調(diào)控[2,15]。文獻(xiàn)報(bào)道，KIT在胰腺導(dǎo)管腺癌、PNETs中表達(dá)，PNETs的KIT高表達(dá)率為8.8%～46.0%[4,8]。本研究結(jié)果顯示，PNETs的KIT高表達(dá)率為44.3%，與PNETs的分期、肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、無功能狀態(tài)密切相關(guān)，與Son等[2]、Knoesel等[4]、Zhang等[9]的報(bào)道一致。

CD68、KIT均高表達(dá)患者更常見于鄰近器官侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，且與WHO 2010、AJCC7th分期密切相關(guān)。

PNETs患者缺乏特異性癥狀，在就診時(shí)或術(shù)后極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是肝轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，本組15例患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，這些患者大多數(shù)高表達(dá)CD68、KIT，且肝轉(zhuǎn)移時(shí)間集中發(fā)生在術(shù)后10～12個(gè)月，因此建議術(shù)后以2～3個(gè)月的頻率密切隨訪患者，至少1年以上[1]。

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(本文編輯：呂芳萍)

Tumor-associated macrophages and KIT predict liver metastasis of pancreatic neuroendocrine tumors and prognosis

YeLiangtao,ZhouQuanbo,YeHuilin,ZhengShangyou,ChenRufu.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510120,ChinaCorrespondingauthor:ChenRufu,Email:RufuChen63@yahoo.com

Objective To investigate the assessed value of tumor-associated macrophages (TAMs) and KIT expression for liver metastasis in pancreatic neuroendocrine tumors (PNETs) and patients′ outcome. Methods A total of 79 patients who underwent surgical resection and pathologically diagnosed as PNETs in the Department of Hepatopancreatobiliary Surgery in Sun Yat-sen Memorial Hospital from January 1995 to May 2015 were enrolled. The immunohistochemical staining of CD68and KIT were detected and the correlations with clinicopathological factors were analyzed. Results Of 79 PNETs cases, CD68and KIT in tumor tissue were overexpressed in 30(38%) and 35(44.3%) cases, respectively. CD68overexpression was associated with tumor infiltration (P<0.001), AJCC stage 7(P< 0.001), liver metastasis (P<0.001) and early recurrence (P=0.019). Patients with low CD68level had significantly better survival than those with high CD68expression (P=0.0002). KIT overexpression was correlated with WHO 2010 and AJCC stage 7 (P<0.001;P=0.002), nonfunctional status of the tumor (P=0.002) and liver metastasis (P=0.026). The survival period of patients with low KIT expression was greatly longer than those with high KIT level (P=0.0013). CD68and KIT co-overexpression was observed in patients with tumor invasion (P<0.001),

Pancreatic neuroendocrine tumors; Macrophages; KIT; Prognosis; Neoplasm metastasis

國家自然科學(xué)基金(81370059)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.006

510120 廣州，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院膽胰外科

陳汝福，Email: RufuChen63@yahoo.com

advanced WHO and AJCC stage (bothP<0.001) and better prognostic survival (P=0.0057). Multivariate analysis showed that CD68overexpression (HR: 2.9; 95%CI: 1.16～7.23;P=0.033) was an independent prognostic factor for PNETs. Conclusions CD68and KIT overexpression is correlated with advanced disease stage, higher risk for liver metastasis and worse survival. CD68is an independent prognostic factor for PNETs.

2016-01-25)