張曙霞

雖然大病保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)效果顯著，但部分險(xiǎn)企存在微虧，其承辦積極性受挫。

“政

府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高?！北１O(jiān)會(huì)副主席黃洪近日這樣評(píng)價(jià)大病保險(xiǎn)全面實(shí)施一年多以來的成效。

數(shù)據(jù)顯示，截至今年9月底，大病保險(xiǎn)已覆蓋10.5億城鄉(xiāng)居民。全國有16家保險(xiǎn)公司承辦了605個(gè)項(xiàng)目，覆蓋了9.2億人。

成績背后仍有不足。大病保險(xiǎn)快速發(fā)展的同時(shí)，定位不清、統(tǒng)籌層級(jí)低、醫(yī)療管控力度不大、保障政策不統(tǒng)一、經(jīng)辦險(xiǎn)企能力不足等問題也不斷凸顯。

此外，在高速增長的醫(yī)療費(fèi)用和較高的報(bào)銷比例之下，盡管商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦了大量保險(xiǎn)項(xiàng)目，但其業(yè)績僅表現(xiàn)為收支基本平衡，部分甚至出現(xiàn)虧損。這也為大病保險(xiǎn)的持續(xù)運(yùn)行打上了問號(hào)。

10月19日，保監(jiān)會(huì)連發(fā)5份文件，從多維度進(jìn)一步完善商業(yè)大病醫(yī)保制度。這也預(yù)示著，為維護(hù)大病保險(xiǎn)的健康運(yùn)行，在制度層面找漏補(bǔ)缺的攻堅(jiān)改革或已開啟。

大病保險(xiǎn)穩(wěn)中存憂

目前，大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)、市場化運(yùn)作，即由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，并通過招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，對(duì)參保人經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的高額醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行“二次報(bào)銷”。可以說，大病保險(xiǎn)本質(zhì)上是基本醫(yī)保的延伸。

黃洪介紹，2015年以來，保險(xiǎn)業(yè)參與各地大病保險(xiǎn)政策制定、方案設(shè)計(jì)和業(yè)務(wù)承辦，成效明顯。一方面，大幅度提高了保障水平，今年1-9月，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了13.85%，目前，個(gè)案最高賠付達(dá)到111.6萬元。另一方面，也在一定程度上緩解了醫(yī)療費(fèi)用過快上漲的勢頭。

而且，大病醫(yī)保與基本醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接、異地結(jié)算也取得了進(jìn)展。黃洪表示，今年已經(jīng)有414個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了“一站式”結(jié)算服務(wù)，80個(gè)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了異地結(jié)算。2015年保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有86.37萬人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達(dá)到了73.1億元。一些地方的大病保險(xiǎn)患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外的增值服務(wù)。

一些地方開始嘗試“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)”、“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+社會(huì)救助”等做法。例如，安徽省試點(diǎn)將基本醫(yī)保交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。在遼寧盤錦等地，經(jīng)辦工作涵蓋了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及低保和優(yōu)撫對(duì)象救助、工傷補(bǔ)充保險(xiǎn)等。

大病保險(xiǎn)總體運(yùn)行順暢的同時(shí)，問題和困難也不少。

首先，大病保險(xiǎn)的定位依然不清楚。據(jù)了解，最初設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)的初衷，是希望對(duì)參保人因大病形成的大額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，但目前大病保險(xiǎn)是以費(fèi)用而非病種界定的，多數(shù)地方的大病保險(xiǎn)都是對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷。

根據(jù)各省發(fā)布的實(shí)施意見，大病保險(xiǎn)起付線設(shè)定有所不同。例如，安徽、福建、廣東等大多數(shù)地區(qū)以上一年當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入為標(biāo)準(zhǔn)，廣西、海南等地則給出具體金額標(biāo)準(zhǔn)，如原則上不得高于15000元。

“這實(shí)際上是一種普惠型的設(shè)計(jì)，會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用形成激勵(lì)。”黃洪說，像“小病大養(yǎng)”、“掛床”等現(xiàn)象，會(huì)占用大量的醫(yī)療資源，還產(chǎn)生了較高的醫(yī)療費(fèi)用。

黃洪建議，要回歸大病保險(xiǎn)的定位，在國家層面制定大病保險(xiǎn)的病種目錄，各省市自治區(qū)在此基礎(chǔ)上增加或者減少，確保參保人的大病能夠得到有效治療。

第二，大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級(jí)比較低，分散風(fēng)險(xiǎn)的能力不足。數(shù)據(jù)顯示，目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的605個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中，省級(jí)統(tǒng)籌13個(gè)，占2.1%，地市級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目324個(gè)，縣區(qū)級(jí)統(tǒng)籌的項(xiàng)目268個(gè)，將近一半。

“大病保險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該堅(jiān)持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級(jí)統(tǒng)籌，逐步支持各省市實(shí)行全省統(tǒng)籌，進(jìn)而過渡到全國統(tǒng)籌?！秉S洪說，目前保監(jiān)會(huì)正在積極推動(dòng)和協(xié)調(diào)各地提升大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層級(jí)，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，也幫助保險(xiǎn)公司分?jǐn)偨?jīng)營成本。

此外，一些地方大病保險(xiǎn)的保障政策未能與民眾對(duì)健康醫(yī)療的需求、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及基本醫(yī)?；鸬乃降认噙m應(yīng)，醫(yī)療行為管控力度不夠，商業(yè)保險(xiǎn)公司自身能力建設(shè)還不足，均考驗(yàn)大病保險(xiǎn)的長期可持續(xù)發(fā)展。

保本微利影響險(xiǎn)企積極性

在大病保險(xiǎn)成立之初，各地大多選擇將其交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

目前，人保、國壽、太平、民生、平安、太保、陽光等16家保險(xiǎn)公司承辦的大病醫(yī)保項(xiàng)目達(dá)605個(gè)，覆蓋9.2億人，占大病保險(xiǎn)總覆蓋人群的87.6%。

保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2015年，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入及受托的管理基金共258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例約95%。今年1-9月，大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入及受托的管理基金是271.68億元，已賠付支出超過80億，而大量的賠付將在第四季度進(jìn)行。

近兩年各家保險(xiǎn)公司對(duì)其大病保險(xiǎn)收益情況少有提及。據(jù)黃洪介紹，從商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目來看，基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡、保本微利。

“大病保險(xiǎn)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，必須堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則來運(yùn)作，而不能按照純粹的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來經(jīng)營管理?！秉S洪說，按照大病保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，商業(yè)保險(xiǎn)公司不能從中獲取高額利潤，在統(tǒng)籌層次比較低的地方承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目甚至可能微虧。

有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂，如果只是收支平衡，保險(xiǎn)公司難以盈利，參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的積極性可能會(huì)受影響。

而且，不少地區(qū)大病保險(xiǎn)的保障政策設(shè)計(jì)不盡合理，起付線低，封頂線很高。“商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的605個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，有近一半的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目沒有封頂線?！秉S洪表示。

根據(jù)《財(cái)經(jīng)國家周刊》記者統(tǒng)計(jì)，各省大病保險(xiǎn)實(shí)施意見中，明確規(guī)定賠付封頂線的只有海南（最高支付限額為22萬元）、山東（個(gè)人最高年補(bǔ)償限額為20萬元）兩省，其他省份大多明確表示“報(bào)銷額度上不封頂”。

此外，一些不合理的醫(yī)療費(fèi)用，過度醫(yī)療、過度檢查的問題依然存在。在大部分地區(qū)，商業(yè)保險(xiǎn)只經(jīng)辦大病醫(yī)保，基本醫(yī)保部分的費(fèi)用不受其監(jiān)督和控制，醫(yī)療費(fèi)用超過起付線就需要買單，這導(dǎo)致保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)很大。

黃洪認(rèn)為，主要原因還是信息化程度不夠，比如，保險(xiǎn)公司的信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保的信息系統(tǒng)、醫(yī)院的信息系統(tǒng)對(duì)接沒有到位等。保險(xiǎn)公司第三方的監(jiān)督能力還有待提升。

“下一步，要充分發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國統(tǒng)一法人的制度和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，推動(dòng)相關(guān)部門和地方政府提高大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次，爭取實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力?！秉S洪說。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，大病醫(yī)保和基本醫(yī)療保險(xiǎn)要有一個(gè)有效的銜接機(jī)制，在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、國家民政救助以及慈善救助等保障機(jī)制之間建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)，為民眾提供一站式服務(wù)。