蘇惠清 黃淑萍 巫倩山 朱鈺婷

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，廣東惠州516001；

2.廣東省惠州衛(wèi)生職業(yè)技術學院護理系，廣東惠州516025

綜合干預策略對機械通氣患者床頭抬高實施效果的影響

蘇惠清1黃淑萍2▲巫倩山1朱鈺婷1

1.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，廣東惠州516001；

2.廣東省惠州衛(wèi)生職業(yè)技術學院護理系，廣東惠州516025

目的探討綜合干預策略對提高護士在執(zhí)行機械通氣患者床頭抬高30°～45°的實施率及實施效果。方法選取惠州市中心人民醫(yī)院2013年1月～2014年6月在呼吸重癥監(jiān)護室（ICU）40例機械通氣、檢查例次750次的患者為干預組，實施干預策略。組織護士培訓、制訂操作指引、宣傳圖；對護士執(zhí)行床頭抬高進行持續(xù)有效的質(zhì)控管理；加強患者的管理提高患者體位認知度等綜合干預策略，提高機械通氣患者床頭抬高30°～45°的實施。選取2013年1月～2014年6月急診ICU 36例機械通氣、檢查例次736次的患者為對照組。對照組患者按集束化呼吸機相關肺炎（VAP）預防護理措施要求安置體位。觀察床頭抬高實施率、并發(fā)癥發(fā)生率，并進行統(tǒng)計學分析。結果對照組床頭抬高30°～45°實施率43.4%，干預組床頭抬高30°～45°實施率為68.8%，且干預組的肺部并發(fā)癥低于對照組。結論綜合干預策略能提高機械通氣患者床頭抬高率的實施，降低機械通氣患者的肺部并發(fā)癥。

機械通氣；呼吸機相關性肺炎；床頭抬高；體位；并發(fā)癥

美國疾病預防與控制中心（CDC）發(fā)表了有關呼吸機相關肺炎（VAP）的預防指南［1］，建議在沒有醫(yī)學禁忌的情況下，將患者的床頭抬高30°～45°。床頭抬高、洗手是集束化VAP預防護理措施最有效的措施，但在臨床時執(zhí)行卻不理想。劉京濤的調(diào)查中，機械通氣患者床頭抬高≥30°僅為27.79%［2］，影響ICU機械通氣患者床頭抬高≥30°臨床依從性的最主要原因是醫(yī)護人員知識培訓不足［3］。而機械通氣患者疾病的原因，均影響機械通氣患者床頭抬高30°～45°。故對機械通氣患者的床頭抬高，必須采取綜合干預策略，保證床頭抬高30°～45°的實施，降低機械通氣患者的肺部并發(fā)癥。本研究旨在探討綜合干預策略對提高機械通氣患者床頭抬高30°～45°的實施效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取惠州市中心人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2013年1月～2014年6月呼吸ICU 40例機械通氣、檢查例次750次的患者為干預組，選取2013年1月～2014年6月急診ICU 36例機械通氣、檢查例次736次的患者為對照組。兩個ICU護理床護比、護士受教育程度、工作年限相當?；颊呒{入的標準：①機械通氣患者，上機時間≥24 h。②無床頭抬高禁忌證者。兩組患者在受教育程度、性別、年齡、腸內(nèi)營養(yǎng)時間、機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

表1 兩組患者一般情況比較

組別性別（男/女）年齡（歲）機械通氣時間（d）腸內(nèi)營養(yǎng)時間（d）干預組對照組P值29/11 20/16＞0.05 63.12±15.28 62.08±13.76＞0.05 4.56±2.80 5.18±2.36＞0.05 4.72±2.56 5.26±1.92＞0.05

1.2 方法

兩組患者均采取抬高床頭30°～45°、口腔護理2～3次、加強鼻飼護理、鼻飼前測胃殘余量、加強呼吸機管路的管理等集束化VAP預防護理措施。干預組在實施以上集束化VAP護理措施的基礎上，針對床頭抬高30°～45°實施綜合干預策略。干預組床頭抬高綜合干預策略如下：

1.2.1 機械通氣患者不能保持有效體位的原因醫(yī)務人員方面：①護士對床頭抬高30°～45°的重要性認識不足。②護理人力不足，不能及時糾正患者下滑的體位?；颊叻矫妫孩倩颊卟恢来差^抬高30°～45°的意義，覺得這一體位不舒服，不接受。②機械通氣患者因基礎疾病多、二氧化碳（CO2）潴留、氣管插管等原因引起患者煩躁，是患者體位下滑最重要原因。③后勤保障跟不上、操作指引缺少也是其中原因之一。

1.2.2 成立床頭抬高管理小組小組成員6人，護長為組長。負責培訓護理人員、制訂操作指引、宣傳圖。每月收集《患者床頭抬高評估表》進行分析、質(zhì)控。負責與醫(yī)生溝通，及時處理煩躁的患者。制作床頭角度指示卡安放于病床兩側，定期檢查床頭角度指示卡。制作患者健康教育手冊。制作《患者體位認知度調(diào)查表》。

1.2.3 組織培訓由護長對小組成員進行規(guī)范培訓，再延續(xù)培訓全體護理人員，要求人人掌握。尤其對床頭抬高依從性差的護理人員：輪科護士、進修護士、新近定科護士、護生等進行相關知識的重點培訓。培訓內(nèi)容包括理論和現(xiàn)場操作示范，理論培訓主要是學習機械通氣患者床頭抬高30°～45°對VAP的預防作用、重要性及不良反應、節(jié)力原則、床頭角度的測量、患者的健康教育；操作示范是學習簡易床頭角度指示卡的使用、患者體位擺放、抬人單、翻身枕的使用。每月床頭抬高質(zhì)控分析，內(nèi)容要求每個護士均要閱讀、知曉。

1.2.4 規(guī)范機械通氣患者體位的擺放干預組機械通氣患者采用改良式體位法［4］：左側30°～45°→半臥位→右側30°～45°，在左右側位時床頭仍抬高≥30°。為防患者身體下滑，患者臀下墊一軟枕。規(guī)范體位擺放操作流程：搬動患者靠近床頭→取舒適體位→床頭抬高30°～45°→檢查床頭角度指示卡→了解、滿足患者其他需要。對照組患者按機械通氣患者常規(guī)要求安置體位。

1.2.5 提高患者體位的認識度干預組自行設計《患者體位認知度調(diào)查表》，對神志清醒的機械通氣患者給予調(diào)查。調(diào)查表共有5個問題：①護士為您取的體位令您舒適嗎？②保持床頭抬高≥30°，您認為此體位安全嗎？③您了解床頭抬高≥30°的意義嗎？④您認為床頭抬高≥30°，能幫助您早日脫機嗎？⑤您愿意主動配合床頭抬高≥30°這一體位嗎？患者知道3個以上問題為認知度好，知道2個以下問題為認識度差。干預組針對認知度差的問題，反復對患者行體位健康教育。干預組在為患者擺放體位時、家屬探視時均給予體位健康宣教。宣教內(nèi)容是床頭抬高30°～45°的重要性，如何保持舒適體位、表達自已的需要等。而且把床邊所掛的床頭抬高宣傳圖給清醒又能閱讀患者的患者閱讀。探視時向家屬行體位健康宣教，通過家屬鼓勵患者，提高患者對體位的認知度，主動配合床頭抬高30°～45°這一體位。

1.2.6 加強護患溝通處理患者的煩躁煩躁易致患者體位下滑，護士要充分認識患者煩躁的原因，針對原因處理患者煩躁。因CO2潴留、缺氧引起患者煩躁，加強與醫(yī)生溝通，調(diào)整呼吸機參數(shù)減少人機對抗情況。機械通氣患者建立人工氣道，影響患者表達與溝通。制作《機械通氣患者需要》宣教圖，宣教圖涵蓋疼痛、各項生理需要的圖文。機械通氣患者通過閱讀宣教圖，點擊圖片，就能表達患者的需要。護士及時了解及滿足患者的需要，避免因患者生理需要得不到滿足而煩躁，導致體位下滑。不影響患者休息的情況下，鼓勵患者聽舒緩的音樂或閱讀。

1.2.7 物品支持及其他管理策略干預組的機械通氣患者使用抬人單搬動患者。按床位數(shù)的3倍準備抬人單的數(shù)量，使護士搬動患者時節(jié)力。干預組將床頭抬高操作指引、宣傳圖放置于機械通氣患者床邊，方便護理人員隨時閱讀，隨時指導操作者。宣傳圖圖文并茂告訴操作者機械通氣患者白天、喂食、夜晚建議床頭抬高的角度；患者下滑時如何處理。設立N班組長，由N班組長對夜間床頭抬高進行質(zhì)控。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察床頭抬高實施率自行設計《患者床頭抬高評估表》在每天9:00、16:00、23:00、4:00共4個時間段測量記錄每個機械通氣患者床頭角度。床頭抬高30°～45°為有效體位，床頭抬高≥30°但患者身體下滑或床頭抬高≤30°為無效體位。床頭抬高實施率=使用呼吸機患者4個時間點實際達標的次數(shù)/應達標的次數(shù)（排除當時有體位禁忌）；有效率=有效體位例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 觀察兩組患者并發(fā)癥誤吸、肺不張、VAP的發(fā)生率。VAP診斷標準：新出現(xiàn)的或進行性的胸部X線浸潤陰影下并符合下列3項中的2項：①發(fā)熱：體溫＞38℃；②血WBC升高或降低；③有膿性分泌物［5］。VAP的發(fā)生率（‰）=發(fā)生VAP例數(shù)/患者使用呼吸機天數(shù)［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者床頭抬高的實施率比較

對照組有效體位實施率為43.4%，干預組有效體位實施率為68.8%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明綜合干預策略能明顯提高機械通氣患者床頭抬高的實施率。見表2。

表2 兩組患者有效體位實施率（例次）

2.2 兩組患者肺部并發(fā)癥比較

兩組患者誤吸、肺不張比較，干預組誤吸、肺不張發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 兩組患者VAP發(fā)生率比較

兩組患者VAP發(fā)生率比較，干預組VAP發(fā)生率比對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAP發(fā)生率比較

3 討論

綜合干預策略能提高患者體位認知度，保證床頭抬高30°～45°的實施。影響機械通氣患者床頭抬高30°～45°除護理人員的認知水平外，還有患者本身的原因。機械通氣患者因基礎疾病多、CO2潴留、氣管插管不能表達自己的需要等導致煩躁，身體易下滑不能保持有效體位。而國內(nèi)醫(yī)院都存在ICU護理人力不足，何秀霞的研究指出即使ICU床護比1：2.5～3.0現(xiàn)在也無法滿足護理工作的需求［7］，護士不能及時糾正機械通氣患者≤30°的體位。干預組采用改良式體位法，規(guī)范體位的擺放，患者臀下墊一軟枕防身體下滑及減少骶尾部的剪切力，使患者感到舒適、安全。并且調(diào)查患者體位認知度，針對性、反復地進行體位健康教育，滿足患者對體位護理舒適、安全的需求，從而提高患者體位認知度?；颊咧獣源差^抬高30°～45°的意義，主配合床頭抬高30°～45°這一體位，避免護士反復糾正患者下滑的體位［8-13］。

綜合干預措施能提高機械通氣患者床頭抬高30°～45°的實施率，降低機械通氣患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。機械通氣患者由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的生理和防御功能，導致細菌定植到肺，增加肺感染的機會。為此，美國CDC建議將患者的床頭抬高30°～45°以預防VAP，說明有效體位護理在機械通氣患者中有不可忽視的作用［16］。綜合干預策略通過組管理、護士培訓、制做宣教圖、加強患者體位認知度等管理，有效提高機械通氣患者床頭抬高30°～45°的實施率［17-18］。從表2看到，對照組736例次的檢查中，無效體位416次，其中有242次床頭抬高≥30°，但患者身體下滑，護士在操作中忽略了體位的準確性。王蘭芳的調(diào)查指出床頭抬高醫(yī)囑執(zhí)行，日間平均執(zhí)行率高于夜間16%，護理人員僅注意了需要抬高床頭，但疏忽了操作時抬高角度的準確性［19］。干預組通過護理質(zhì)控，并特設夜間床頭抬高質(zhì)控，加強護士的體位延續(xù)培訓，明顯提高床頭抬高30°～45°的實施率。張世瓊研究指出：機械通氣患者盡管保持適當?shù)臍饽覂?nèi)壓，同樣有發(fā)生誤吸的危險［20］。有效體位是預防患者誤吸唯一的方法。床頭抬高30°～45°可以降低胃液反流［21-23］，減少細菌移植到下呼吸道的危險，從而降低機械通氣患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生，降低、預防機械通氣患者VAP的發(fā)生［24］。

綜上所述，機械通氣患者床頭抬高30°～45°能降低VAP的發(fā)生率。護士在執(zhí)行床頭抬高30°～45°時，必需從護士、患者方面查找原因，制訂針對性的綜合干預策略。護理管理者要加強對護士延續(xù)培訓，持續(xù)有效地提高護士、患者體位的認知度，有效的護理質(zhì)控，從而提高機械通氣患者床頭抬高30°～45°的實施率。機械通氣患者準確有效地執(zhí)行床頭抬高30°～45°，才能降低機械通氣患者肺部并發(fā)癥及VAP的發(fā)生率。

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Effect of com prehensive intervention strategies on m echanical ventilation in patients bedside raise im p lementation im pact

SU Huiqing1HUANG Shuping2▲WU Qianshan1ZHU Yuting1
1.ICU，Huizhou Centra1 Peop1e's Hospita1，Guangdong Province，Huizhou 516001，China；2.Co11ege of Nursing，Huizhou Hea1th Sciences Po1ytechnic，Guangdong Province，Huizhou 516025，China

Ob jective To investigate the effect of comprehensive intervention strategy on the improvement of nurses' imp1ementation of e1evating the head of bed to 30°-45°during the course ofmechanica1venti1ation，and study the benefits of the comprehensive intervention strategy.Methods 40 cases ofmechanica1 venti1ation in the respiratory intensive care unit（ICU）Huizhou Centra1 Peop1e's Hospita1 from January 2013 to June 2014 were se1ected，the cases checked for 750 times were the intervention group，intervention strategies were conducted，training of nurseswas organized，operationa1guide1ines and pub1icity p1an were deve1oped，head up the imp1ementation of continuous and effective qua1ity contro1management for nurseswere conducted；themanagement of patients to improve patient awareness of posture was strengthened and other comprehensive intervention strategy was to improve bedsidemechanica11y venti1ated patients e1evation 30°-45°imp1ementation.36 cases ofmechanica1 venti1ation from January 2013 to June 2014 in ICU were se1ected，inspection times of 736 cases of patients in the contro1group.P1acement position of the patients in the contro1group VAP bund1ewas according to preventive caremeasure requirements.Head up imp1ementation rate，comp1ication rate were observed and statistica1ana1ysiswas conducted.Resu lts The rate of imp1ementation of e1evation the head of bed to 30°-45°in contro1group was 43.4%and that rate in intervention group was 68.8%.Furthermore，the pu1monary comp1ication in intervention group was 1ower than that in contro1group.Conclusion The comprehensive intervention strategy can improve nurses'performance of e1evating the head of bed and awareness of the position and 1ower patients'pu1monary comp1ication during the course ofmechanica1venti1ation

Mechanica1venti1ation；Venti1ator-associated pneumonia；Head e1evation；Position

R248.1

A

1673-7210（2016）07（a）-0056-04

2016-02-23本文編輯：趙魯楓）

廣東省惠州市科技計劃項目（2014Y32）。

▲通訊作者