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        沈玉芹:心衰需多學(xué)科共同管理才能完全康復(fù)

        2016-11-22 07:27:11文圖中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2016年19期
        關(guān)鍵詞:康復(fù)

        文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者劉志學(xué)

        沈玉芹:心衰需多學(xué)科共同管理才能完全康復(fù)

        文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》記者劉志學(xué)

        2016年5月27日,第十屆東方心臟病學(xué)會議(OCC2016)在上海舉行。據(jù)記者了解,本次大會首次設(shè)立了心臟康復(fù)論壇,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院的沈玉芹教授出任論壇秘書長;而此前不久在長春舉行的中國心臟聯(lián)盟心血管疾病與康復(fù)學(xué)會成立大會上,沈玉芹教授當(dāng)選新成立的康復(fù)學(xué)會的常務(wù)委員。

        記者還了解到,沈玉芹教授曾執(zhí)筆起草了不久前發(fā)布的《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識》,而且在OCC2016大會上,沈玉芹教授還以《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識與病例實(shí)踐》為題,深入淺出地介紹了該共識的核心內(nèi)容和實(shí)施方法,并進(jìn)行了拓展性討論,發(fā)表了創(chuàng)新性觀點(diǎn):只有對慢性心衰綜合管理——包括實(shí)施五大處方、正確處理五大處方關(guān)系、建立完善的隨訪系統(tǒng),才能實(shí)現(xiàn)慢性心衰的真正心臟康復(fù)。

        針對上述話題和OCC2016心臟康復(fù)論壇的會議議題,本刊記者對沈玉芹教授做了系統(tǒng)采訪。

        運(yùn)動康復(fù)的關(guān)鍵取決于患者的依從性

        沈玉芹教授首先介紹說,以前,慢性心力衰竭(chronic heart fai1ure,CHF)在臨床上被列為運(yùn)動康復(fù)的禁忌證,到了2013年,美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)/AHA心力衰竭管理指南把運(yùn)動康復(fù)列為慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者ⅠA推薦,這說明,只要有可能,運(yùn)動康復(fù)將成為穩(wěn)定性CHF患者必須接受的治療。在此研究的基礎(chǔ)上,中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管專業(yè)委員會組織相關(guān)專家撰寫了《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識》,又經(jīng)過多次專家委員會討論并加以修改后公布。這份《專家共識》共包括慢性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)國內(nèi)外研究現(xiàn)狀、慢性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)評估、運(yùn)動處方制定及效果判斷、目前存在的問題及其處理、CHF患者運(yùn)動康復(fù)醫(yī)師培養(yǎng)要求、科室和醫(yī)院條件要求6方面內(nèi)容,其中慢性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)評估、運(yùn)動處方制定方法為核心內(nèi)容。

        沈玉芹教授在做學(xué)術(shù)報(bào)告

        談及慢性心衰患者運(yùn)動康復(fù)的具體問題,沈玉芹教授說,平時(shí),慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的運(yùn)動處方往往是患者被動地由醫(yī)師開具的,醫(yī)師卻要求患者主動地去執(zhí)行。針對這種情況,沈玉芹認(rèn)為:“讓一個(gè)具有乏力、氣短等癥狀的心衰患者去積極主動地執(zhí)行運(yùn)動處方,的確存在很大的難度,有的患者根本不執(zhí)行,有的患者執(zhí)行不到位,有的患者雖然起初執(zhí)行得很好,但是不能持續(xù)長期時(shí)間。因此,依從性差是心衰患者運(yùn)動康復(fù)過程中普遍存在的問題?!?/p>

        她進(jìn)一步闡述道:“以HFACTION研究為例,1年隨訪完全依從的患者僅有38%,部分依從者14%。依從性差是影響慢性心衰患者運(yùn)動康復(fù)效果的首要因素。知己知彼,方能百戰(zhàn)不殆。首先我們分析一下慢性心衰患者運(yùn)動康復(fù)依從性差的原因:除心衰乏力、氣短癥狀限制之外,還有年齡大、體弱、合并癥較多、文化教育程度、認(rèn)知障礙、抑郁情緒——心衰患者抑郁患病率達(dá)30%、經(jīng)濟(jì)條件、地域交通限制、家庭成員支持等諸多因素。提高依從性的方法:加強(qiáng)宣教——可利用心臟康復(fù)俱樂部、心臟康復(fù)門診及社區(qū)俱樂部實(shí)現(xiàn)面對面的宣教,也可以依靠電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)媒體平臺及報(bào)刊宣傳運(yùn)動效益與方法,去促進(jìn)患者自我效能感及自信心、促進(jìn)實(shí)現(xiàn)患者預(yù)期結(jié)果、改善設(shè)施條件以減少障礙、借助移動醫(yī)療設(shè)施發(fā)展遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)以利于家庭運(yùn)動康復(fù)。”

        沈玉芹教授表示:“影響運(yùn)動康復(fù)效果的因素有很多,從運(yùn)動處方的四大要素來看,運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動處方中最為核心的要素,關(guān)系到運(yùn)動的效果和安全?!?/p>

        沈玉芹教授詳細(xì)解釋說,對慢性心衰患者而言,在一定強(qiáng)度范圍內(nèi),運(yùn)動強(qiáng)度與運(yùn)動效果成正比關(guān)系。高強(qiáng)度間歇運(yùn)動是目前的研究熱點(diǎn),據(jù)Wis1off等學(xué)者報(bào)道,心衰患者經(jīng)過12周的HIIT訓(xùn)練(10分鐘50%~60%peak VO2的熱身運(yùn)動,相當(dāng)于60%~70%peak HR,4分鐘90%~95%peak HR高強(qiáng)度有氧運(yùn)動-3分鐘70%~75%peak HR中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動,3分鐘50%~70%peak HR整理運(yùn)動),較中等強(qiáng)度連續(xù)運(yùn)動(Moderate continuous training,MCT),心衰患者(70%peak HR)顯著性改善peak VO2,HIIT較MCT增加peak VO2達(dá)32%;僅HIIT可顯著性降低左心室舒張末容量及左心室收縮末容量分別達(dá)18%和25%;HIIT可增加LVEF達(dá)30%、降低腦利鈉肽前體(Pro-BNP)、改善內(nèi)皮功能及線粒體功能。HIIT還可降低E/Ea,增加左心室等容舒張時(shí)間,而MCT未發(fā)現(xiàn)此作用效果;而Tschentscher等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),HIIT和中等強(qiáng)度連續(xù)運(yùn)動作用效果相當(dāng),HIIT并不優(yōu)于MCT,過高的強(qiáng)度對慢性心衰患者而言,執(zhí)行起來反而更有難度及增加風(fēng)險(xiǎn),因此,迫切需要多中心隨機(jī)對照注冊研究以進(jìn)一步驗(yàn)證其結(jié)果。運(yùn)動形式是運(yùn)動處方的另一要素。有氧運(yùn)動是慢性心衰運(yùn)動的主要形式,抗阻運(yùn)動是有效的輔助運(yùn)動形式。有氧運(yùn)動與抗阻運(yùn)動有機(jī)結(jié)合,有利于增加運(yùn)動康復(fù)效果。柔韌性運(yùn)動與平衡運(yùn)動有利于慢性心衰患者關(guān)節(jié)的柔韌性訓(xùn)練及平衡能力的訓(xùn)練。改善慢性心衰患者的整體運(yùn)動能力,要注意降低關(guān)節(jié)損傷、肌肉損傷及跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

        沈玉芹教授還強(qiáng)調(diào)說:“傳統(tǒng)的太極拳、八段錦、五禽戲等極具中國特色的運(yùn)動形式,也很受廣大人民的喜愛。如果把這些中醫(yī)特色的運(yùn)動形式糅合到慢性心衰患者的運(yùn)動處方中,必然增加趣味性、提高依從性;不過,難以定量是其一大弱點(diǎn),目前傾向于推薦為每次30~60分鐘,每周5次以上……”

        心衰康復(fù)應(yīng)重視人文醫(yī)學(xué)價(jià)值

        在采訪中沈玉芹教授還強(qiáng)調(diào),在臨床上,心衰及心衰運(yùn)動康復(fù)的的治療管理,還應(yīng)注重人文醫(yī)學(xué),這往往是很多醫(yī)生忽略的問題。

        她首先闡述說:“我們必須清醒地認(rèn)識到,醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步始終滯后于疾病的發(fā)生與發(fā)展。如果醫(yī)生因?yàn)樽陨頁碛械目茖W(xué)技術(shù)而變得盛氣凌人,失去了對生命和自然的敬畏,那么最終的結(jié)局可想而知。從某種意義上講,價(jià)值觀是道,人文醫(yī)學(xué)是術(shù)。要想做一個(gè)好醫(yī)生,二者是缺一不可的。”

        “那么,人文醫(yī)學(xué)在心衰患者康復(fù)中如何能得以體現(xiàn)?”沈玉芹教授繼續(xù)闡述說,首先從心衰及心衰運(yùn)動康復(fù)的發(fā)展史來看,人文醫(yī)學(xué)正在不斷得到體現(xiàn)。眾所周知,心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段,具有高發(fā)病率、高病死率特點(diǎn),有臨床癥狀的心衰患者5年生存率與惡性腫瘤相仿。根據(jù)疾病發(fā)生、發(fā)展的過程,心衰可劃分為前心衰、前臨床心衰、臨床心衰和難治性終末期心衰4個(gè)階段。在過去,治療心衰的策略主要是采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物,旨在改善短期血液動力學(xué)狀態(tài)。20世紀(jì)90年代以來,這一策略發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變,通過神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的使用以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),達(dá)到長期修復(fù)的目的。心衰的階段劃分和治療策略的改變,更多地體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念,這個(gè)轉(zhuǎn)變得益于人們認(rèn)識的提高?!?/p>

        沈玉芹教授接著介紹說:“說到心衰患者的運(yùn)動康復(fù),在臨床中,我們其實(shí)經(jīng)常遇到患者提出疑義,因?yàn)槠渌t(yī)院的醫(yī)生禁止他們運(yùn)動,因此中斷了我們給其制定的運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃。我認(rèn)為,遇到這種情況,我們應(yīng)重新對該患者進(jìn)行教育,打消他們的疑慮,恢復(fù)運(yùn)動方案。由此可見,理念的傳播和推廣至關(guān)重要。當(dāng)然,教育對象并非僅僅針對心衰患者,還包括心衰患者的家屬和照料者以及廣大醫(yī)護(hù)群體。心衰患者的心臟康復(fù),引導(dǎo)的是健康的生活方式和樂觀的生活態(tài)度,從而最終提高心衰患者的生活質(zhì)量、延長壽命。此外我們必須認(rèn)識到,心臟康復(fù)理念的推廣,是受諸多因素影響的,其中涉及醫(yī)患理念、文化教育背景、國家政策等,必然是個(gè)復(fù)雜而艱巨的過程。我們必須采用各種行之有效的措施,充分調(diào)動一切社會資源,努力推動心臟康復(fù)這一陽光工程的發(fā)展。”

        沈玉芹教授還強(qiáng)調(diào)說:“慢性心衰心臟康復(fù)需要積極探索新模式,這是另一個(gè)挑戰(zhàn)。其宗旨是改善臨床終點(diǎn)、提高生活質(zhì)量、降低醫(yī)療開支。中西醫(yī)結(jié)合模式是心衰心臟康復(fù)新模式,是真正具有中國特色的模式,可以恰到好處地把中醫(yī)的整體、全局觀與西醫(yī)的微觀、局部結(jié)合起來,做到中西醫(yī)的優(yōu)勢互補(bǔ)。比如在藥物治療中加入中醫(yī)藥元素,運(yùn)動康復(fù)中引入中國傳統(tǒng)的太極拳、八段錦等,飲食可輔以藥膳等,針灸也是有效的改善情緒及睡眠的方式等;同時(shí)必須重視人文醫(yī)學(xué)在心衰康復(fù)中的作用,堅(jiān)持以患者為核心的人文思想,實(shí)現(xiàn)正確的價(jià)值觀與人文思想的有機(jī)統(tǒng)一,真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的和諧?!?/p>

        她歸結(jié)說:“總而言之,只有對心衰患者給予多學(xué)科的共同管理,在包括藥物、營養(yǎng)、運(yùn)動、心理、危險(xiǎn)因素的協(xié)同干預(yù)下,正確處理五大方面相互之間的關(guān)系,才能發(fā)揮更好的治療效果,達(dá)到真正意義上的、全面的心臟康復(fù)。”

        國內(nèi)外專家多角度解析心臟康復(fù)問題

        談到剛閉幕的OCC2016心臟康復(fù)論壇的背景,沈玉芹教授介紹說,這個(gè)論壇由上海市醫(yī)學(xué)會、上海市醫(yī)學(xué)會心血管病分會主辦,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院承辦,由同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院的蔣金法教授出任壇主。論壇的宗旨是為心血管疾病預(yù)防和康復(fù)搭建一個(gè)學(xué)術(shù)交流平臺,傳播新理念、新知識、新技術(shù)、新方法,促進(jìn)我國包括心血管疾病在內(nèi)的慢病防控事業(yè)的發(fā)展。

        沈玉芹教授進(jìn)一步介紹說:“本次論壇的亮點(diǎn)是將心臟康復(fù)的基礎(chǔ)理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合,大致包括三方面的內(nèi)容,一是基礎(chǔ)理論和實(shí)踐,二是指南共識和實(shí)踐,三是心臟康復(fù)技術(shù)和實(shí)踐;旨在加強(qiáng)心臟康復(fù)基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)和實(shí)踐技能的指導(dǎo),使廣大心血管醫(yī)生對心臟康復(fù)有更全面、更深入的了解和認(rèn)識,提高心臟康復(fù)技能,以期更好地服務(wù)于患者?!?/p>

        沈玉芹教授進(jìn)一步介紹說,國內(nèi)眾多知名專家在這次論壇上交流了各自的臨床研究成果。其中,同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院的王樂民教授做了《心血管病預(yù)防與康復(fù)現(xiàn)狀》的精彩報(bào)告。他介紹了心血管病預(yù)防與康復(fù)現(xiàn)狀及面臨的嚴(yán)峻形勢,闡明了中國醫(yī)療的根本出路在于疾病預(yù)防、治療、康復(fù)三聯(lián)動。論壇壇主蔣金法教授報(bào)告的主題是《中國心臟康復(fù)現(xiàn)狀與未來》。其主要觀點(diǎn)是,當(dāng)前心臟康復(fù)被認(rèn)為是心血管疾病患者實(shí)現(xiàn)全程關(guān)愛的綜合性康復(fù)方式。心臟康復(fù)是一個(gè)多贏的體系,除了為患者帶來諸多獲益外,還可以促進(jìn)醫(yī)患和諧,有利于現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變,因此需要建立中國人自己的參考數(shù)據(jù)及臨床研究證據(jù),最終將使心臟康復(fù)從輔助治療上升到整個(gè)醫(yī)療過程不可或缺的重要組成部分。上海市第一醫(yī)院周明成教授帶來了《移動醫(yī)療在心臟康復(fù)中的作用》的報(bào)告,他提到,智能手機(jī)、APP等技術(shù)結(jié)合健康管理助手平臺的應(yīng)用,極大地提高了患者參與心臟康復(fù)的熱情,必將促進(jìn)社會對心臟康復(fù)事業(yè)的關(guān)注度和認(rèn)知度,助力心臟康復(fù)的不斷發(fā)展和完善。此外還有來自美國的Matthew N.Barte1s教授帶來了《美國心臟康復(fù)現(xiàn)狀與進(jìn)展》的講題;來自中南大學(xué)湘雅醫(yī)院的劉遂心教授帶來了《心臟康復(fù)前臨床綜合評價(jià)及策略制定》,并與現(xiàn)場專家分享臨床是如何操作的;來自長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院的孟曉萍教授作了有關(guān)《冠心病合并CKD患者康復(fù)策略》的精彩發(fā)言。在本次論壇上,還有鄒云增、郭新貴、孫興國、郭蘭、孔永梅、范志清、王磊等眾多著名專家作了心臟康復(fù)基礎(chǔ)理論與實(shí)踐、指南與實(shí)踐、心臟康復(fù)技術(shù)與實(shí)踐等的專題講座。

        沈玉芹教授著重介紹說,這次論壇的主辦單位同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院心血管內(nèi)科臟器康復(fù)中心在王樂民教授的帶領(lǐng)下,曾于2005年引進(jìn)日本心臟康復(fù)技術(shù),開始心肺運(yùn)動試驗(yàn)評估下的急性心肌梗死PCI術(shù)后患者的有氧運(yùn)動康復(fù),2007年開始心肺運(yùn)動試驗(yàn)評估下的慢性穩(wěn)定性心力衰竭患者的有氧運(yùn)動康復(fù);此后,又相繼開展了穩(wěn)定性冠心病、心肌病、心律失常、高血壓病、肺栓塞及肺高壓、2型糖尿病、CKD等相關(guān)疾病患者的心臟康復(fù),治療效果喜人。目前開展的心臟康復(fù)技術(shù)齊全,包括優(yōu)化藥物治療,運(yùn)動前評估(心肺運(yùn)動試驗(yàn)進(jìn)行有氧運(yùn)動能力的評估),運(yùn)動治療(有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、柔韌性運(yùn)動、平衡運(yùn)動),心理評估及心理治療,營養(yǎng)評估及營養(yǎng)處方制定,危險(xiǎn)因素干預(yù),睡眠管理等;此外,還有中醫(yī)元素方法(針灸、中藥、太極拳)及體外反搏等。目前,該中心獲批為中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會心臟康復(fù)培訓(xùn)基地及上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)教育培訓(xùn)基地,并為國內(nèi)培訓(xùn)了大量的心臟康復(fù)人才。經(jīng)過10年的探索研究,這一團(tuán)隊(duì)獲得了國家自然科學(xué)基金及上海市科委重大項(xiàng)目等的支持,目前初步形成從基礎(chǔ)-臨床-開發(fā)-轉(zhuǎn)化的同濟(jì)醫(yī)院心臟康復(fù)體系。在未來,他們將積極探索心臟康復(fù)新模式、新方法、新理論。

        身為秘書長的沈玉芹教授欣慰地說:“本次論壇名家云集,內(nèi)容精彩紛呈,充分探討了大家所關(guān)心的心臟康復(fù)熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題,努力打造中國心臟康復(fù)領(lǐng)域的特色品牌。大會獲得了圓滿成功,所展示的最前沿訊息,最專業(yè)知識使學(xué)者們受益匪淺,紛紛表示不虛此行!”

        專家簡介

        沈玉芹,女,醫(yī)學(xué)博士、心臟內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師,中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會青年委員會副主任委員,中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會心臟康復(fù)專委會技術(shù)指導(dǎo)專家,中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)分會心肺康復(fù)專業(yè)委員會委員,中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管病專業(yè)委員會雙心疾病專業(yè)組委員,上??祻?fù)醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)專業(yè)委員會心衰康復(fù)學(xué)組組長,上??祻?fù)醫(yī)學(xué)會心臟康復(fù)專業(yè)委員會委員,上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腦心同治專業(yè)委員會委員,EIM(運(yùn)動是良醫(yī))中國項(xiàng)目組培訓(xùn)老師,《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動康復(fù)中國專家共識》撰寫專家。發(fā)表論文20余篇,主持國家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生計(jì)生委課題及參與國家973項(xiàng)目及省部級課題多項(xiàng),作為第二完成人獲得上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)一等獎(jiǎng),第20屆日本心臟康復(fù)年會國際論壇最佳發(fā)言獎(jiǎng)。

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