賈斌 周曉慶 張傳健 陳宇飛 彭頁 杜俊杰 欒冠楠

1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西寶雞，721000；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，陜西西安710061；

3.空軍總醫(yī)院骨科，北京100142；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究；，北京100005

兩種頸后路手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的效果比較

賈斌1周曉慶1張傳健2陳宇飛3彭頁3杜俊杰3欒冠楠4

1.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西寶雞，721000；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科，陜西西安710061；

3.空軍總醫(yī)院骨科，北京100142；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究；，北京100005

目的比較兩種頸后路手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率，并分析其可能的發(fā)生原因。方法選擇2009年6月～2013年6月西京醫(yī)院收治的245例多節(jié)段（≥3個）脊髓型頸椎病患者，分別采用改良單開門椎板成形術(shù)（A組，118例）及椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)（B組，127例）治療?；仡櫺员容^分析兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況［采用日本骨科協(xié)會17分評分法（JOA）］、頸椎曲率指數(shù)（CCI）以及術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生情況。結(jié)果兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)前JOA評分、CCI相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1年JOA評分與術(shù)前比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），CCI與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后1年改善率為（67.82±13.35）%，B組術(shù)后1年改善率為（68.25±14.36）%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月A組脊髓漂移距離低于B組，發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹者脊髓漂移距離高于未發(fā)生者，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），后縱韌帶骨化癥患者與無后縱韌帶骨化癥患者脊髓漂移距離差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后A、B兩組C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率分別為2.54%和13.39%，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論兩種頸后路手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病時臨床療效相似，但是改良單開門椎板成形術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯低于椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)，椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)與后縱韌帶骨化癥可能為術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的危險因素。

頸椎椎板成形術(shù)；頸椎椎板減壓內(nèi)固定融合術(shù)；C5神經(jīng)根麻痹；后縱韌帶骨化

C5神經(jīng)根麻痹是頸后路較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生嚴重影響手術(shù)的臨床療效及患者對手術(shù)的滿意度［1］。本研究對西京醫(yī)院分別采用改良單開門椎板成形術(shù)（MOLP）與椎板減壓融合內(nèi)固定術(shù)（LIF）治療的多節(jié)段脊髓型頸椎?。òê罂v韌帶骨化癥）進行回顧性分析，比較兩種術(shù)式術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率，并分析其發(fā)生的可能原因?，F(xiàn)報道如下：

1 料與方法

1.1 一般資料

2009年6月～2013年6月期間在西京醫(yī)院脊柱外科確診的多節(jié)段（≥3）脊髓型頸椎?。òê罂v韌帶骨化癥）行MOLP及LIF的患者286例，失訪41例，共隨訪到245例，隨訪率86%。其中行MOLP的為A組118例，年齡36～79歲，發(fā)病時間為8個月～9年，病變分型：脊髓型頸椎病96例，后縱韌帶骨化癥22例；行LIF的為B組127例，年齡40～84歲，發(fā)病時間為6個月～8年；病變分型：脊髓型頸椎病99例，后縱韌帶骨化癥28例。兩組年齡、性別、發(fā)病時間、病變分型、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料資料比較

表1 兩組一般資料資料比較

組別例數(shù)年齡（歲）性別（例，男/女）手術(shù)節(jié)段（個）出血量（mL）手術(shù)時間（min）A組B組t/X2值P值118 127 55.05±10.09 57.12±10.32 1.585 0.114 96/22 101/26 0.029 0.750 3.81±0.40 3.83±0.47 0.534 0.594 266.69±162.59 290.08±192.64 1.029 0.304 164.03±34.62 168.89±40.62 1.011 0.313

納入標準：①保守治療6個月無效進行性發(fā)展；②影像學(xué)證實受壓節(jié)段≥3個。排除標準：①術(shù)前三角肌或肱二頭肌肌力≤3級；②術(shù)前C5神經(jīng)根支配區(qū)感覺障礙或疼痛者；③頸椎外傷、腫瘤、急性感染及周圍神經(jīng)性疾??；④存在頸椎后凸、既往有頸椎手術(shù)史、資料不全或失訪的患者。

1.2 手術(shù)方法

A組采用MOLP，C3～6關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣開槽，本組一般選擇左側(cè)為開門側(cè)，右側(cè)為門軸側(cè)（除右側(cè)癥狀重者選擇右側(cè)為開門側(cè)），開門側(cè)咬透全層骨質(zhì)，門軸側(cè)磨透外側(cè)皮質(zhì)即可，椎板全層向門軸側(cè)掀起，開門角度30°左右，用10～14mm微型鋼板保持開門角度。

B組采用LIF，咬除C3～6棘突，去除C3～6全層椎板，螺釘進針咖位于側(cè)塊中心咖內(nèi)下方1 mm，制作側(cè)塊螺釘釘?shù)?，打透雙側(cè)皮質(zhì)，安裝側(cè)塊螺釘固定裝置。

術(shù)后即刻頸托保護，24～72 h拔出引流管后可下床活動，頸托保護3個月。

1.3 評價指標及方法

記錄手術(shù)時間及出血量，同時根據(jù)徒手肌力評估（manualmuscle test，MMT）法判斷是否發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，標準為三角肌肌力下降1級以上，和/或肱二頭肌肌力下降，不包括上肢其他肌肉力量下降，可合并C5神經(jīng)根支配區(qū)感覺異常或疼痛［2-4］。術(shù)后1周、3個月、6個月及1年復(fù)查，觀察癥狀、體征、神經(jīng)功能恢復(fù)情況。采用Ishihara法在頸椎側(cè)位片上測量并計算頸椎曲率指數(shù)（cervical curvature index，CCI）；按照文獻［2］方法，在T2像頸椎MRIC4/5間隙正中軸位片測量后縱韌帶后緣到脊髓前緣的距離評估術(shù)后脊髓漂移距離（圖1），兩組研究人員反復(fù)測量三遍取平均值；采用日本骨科協(xié)會（JOA）17分評分法評估術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并根據(jù)公式［（末次隨訪時評分-術(shù)前評分）/（17-術(shù)前評分）］×100%，計算術(shù)后JOA改善率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Image-Pro Plus 6.0進行影像學(xué)資料測量，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，同時用GraphPad Prism 5.0軟件進行圖表處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 術(shù)后6個月頸椎MRI脊髓漂移距離測量

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評分、CCI和術(shù)后6個月脊髓漂移距離比較（x±s）

2 果

兩組平均手術(shù)時間及出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。隨訪時間為12～36個月。兩組術(shù)前、術(shù)后1年JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1年JOA評分較術(shù)前顯著改善，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)后1年改善率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前及術(shù)后1年兩組CCI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

245例患者術(shù)后20例（8.16%）發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹，其中A組有3例（2.54%），B組有17例（13.39%），18例為單側(cè)發(fā)生，2例為雙側(cè)發(fā)生（均為B組），均出現(xiàn)三角肌肌力下降，7例合并肩部、上臂疼痛及感覺異常（A組1例，B組6例），發(fā)生時間為術(shù)后1～72 h。術(shù)后6個月隨訪A組完全恢復(fù)，B組有2例未完全恢復(fù)，術(shù)后1年隨訪B組2例完全恢復(fù)。術(shù)后6個月在頸椎MRIT2像C4/5間隙正中軸位片測量術(shù)后脊髓漂移距離，A組為（2.82±0.64mm），B組為（3.49±0.34mm），兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

50例后縱韌帶骨化癥患者中術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹為9例（18.00%），后縱韌帶骨化癥患者C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率明顯高于無后縱韌帶骨化癥患者（5.64%，11/195），差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。后縱韌帶骨化癥患者與無后縱韌帶骨化癥患者術(shù)后脊髓漂移距離比較［（3.11±0.56）比（3.09±0.43）mm］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 論

C5神經(jīng)根麻痹多發(fā)生于單側(cè)，少數(shù)出現(xiàn)于雙側(cè)，主要表現(xiàn)為不伴有任何脊髓癥狀惡化的三角肌和/或肱二頭肌肌力減退，以及C5神經(jīng)根支配區(qū)感覺異?；蛱弁矗?-7］。有報道，發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的可能原因為術(shù)前相應(yīng)節(jié)段脊髓灰質(zhì)的損傷、術(shù)中脊髓或神經(jīng)根損傷、脊髓漂移的栓系效應(yīng)等［8-10］。在影像學(xué)中，脊髓灰質(zhì)的信號改變通常左右對稱，無法解釋術(shù)后神經(jīng)根麻痹多發(fā)生于單側(cè)，同時也無法解釋神經(jīng)根麻痹多發(fā)于C5神經(jīng)根［11-13］。本研究中，20例發(fā)生者術(shù)后MRI并未發(fā)現(xiàn)新的脊髓高信號區(qū)或原有脊髓高信號加重，此外，發(fā)現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹多出現(xiàn)于術(shù)后12～72 h之間，術(shù)后行影像學(xué)檢查可見內(nèi)固定位置理想，未見斷裂或偏移等現(xiàn)象，因此，認為C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生與術(shù)中脊髓或神經(jīng)根損傷可能無關(guān)。

既往認為頸椎管廣泛減壓及脊髓向后方充分漂移是決定頸后路手術(shù)臨床療效的關(guān)鍵［14-16］。而本研究結(jié)果表明雖然LIF減壓范圍較MOLP廣，脊髓向后漂移距離更遠［（3.49±0.34）mm比（2.82±0.64）mm，P＜0.01］，但是兩組臨床療效相當。Subramaniam等［17］曾對頸椎管狹窄50%的尸體模型行后路手術(shù)，發(fā)現(xiàn)椎板成形術(shù)后能夠恢復(fù)椎管正常橫截面積的（70±12）%，而椎板切除術(shù)后能恢復(fù)到正常橫截面積的（101±4）%，椎板成形術(shù)后脊髓漂移有椎板阻擋，漂移距離有限，而椎板切除術(shù)后后方無阻擋，漂移距離大，勢必牽扯兩側(cè)神經(jīng)根，其中C5神經(jīng)根最短，而C5水平位于頸椎前凸的頂咖，因此，C5神經(jīng)根麻痹最常發(fā)生［12，18-19］。本研究中，B組患者C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率明顯高于A組患者（13.39%比2.54%，P＜0.01），這也佐證了上述推論。值得一提的是，本研究結(jié)果表明，后縱韌帶骨化癥患者C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率明顯高于無后縱韌帶骨化癥患者（18.00%比5.64%，P＜0.01），筆者認為可能與后縱韌帶骨化癥患者退變程度較高，更易在神經(jīng)根周圍形成纖維組織增生，使神經(jīng)根活動受限有關(guān)。同時，后縱韌帶骨化癥患者與無后縱韌帶骨化癥患者術(shù)后脊髓漂移距離比較［（3.11±0.56）比（3.09±0.43）mm］，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。筆者分析這可能與本研究測量方法有關(guān)?；贛RI測量的脊髓漂移距離，因無法區(qū)分骨化的后縱韌帶寬度，所以漂移距離實際上是從后縱韌帶后緣開始測量。根據(jù)本研究結(jié)果，筆者認為LIF與后縱韌帶骨化癥可能是發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的危險因素，而采用MOLP治療的患者C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率低的原因可能與保留頸椎后方結(jié)構(gòu)、有限減壓，重建椎管阻擋脊髓漂移有關(guān)［20］。

綜上所述，兩種頸后路手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病時臨床療效相似，但是MOLP術(shù)后C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率明顯低于LIF，LIF與后縱韌帶骨化癥可能為術(shù)后發(fā)生C5神經(jīng)根麻痹的危險因素，脊髓漂移的神經(jīng)根栓系效應(yīng)是其重要的發(fā)病原因之一。

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The com parison of C5palsy after two posterior cervical operations on multilevel cervical spondyloticm yelopathy

JIABin1ZHOU Xiaoqing1ZHANG Chuanjian2CHEN Yufei3PENG Ye3DU Junjie3LUAN Guannan4
1.Department of Orthopedic Surgery，Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shaanxi Province，Baoji 721000，China；2.Department of Orthopedic Surgery，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Shaanxi Province，Xi'an 710061，China；3.Department of Orthopedic Surgery，Air Force General Hospital，Beijing 100142，China；4.Institute of Medical Information，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100005，China

Objective To evaluate and compare the incidence of C5palsy after two posterior cervical operations on multilevel cervical spondyloticmyelopathy and the possible reasons.M ethods From June 2009 to June 2013，in Xijing Hospital，245 patients with multilevel cervicalmyelopathy（≥3 segments）were selected，118 cases were treated with modified cervical open-door laminoplasty（group A），127 cases treated with cervical laminectomy and instrumented fusion（group B）.The operation time and intraoperative blood loss during operation，improvement of neurological function［17 score Japanese Orthopaedic Association（JOA）］，cervical curvature index（CCI），the incidence of C5pasly were retrospectively analyzed and evaluated.Results The operative time and blood loss of two groups were compared，the differenceswere not statistically significant（P＞0.05）.JOA scores，CCIof two groups before operation were compared，the differences were not statistically significant（P＞0.05）；JOA scores at one year after operation of two groupswere compared with before the operation，the differences were statistically significant（P＜0.01），CCIof two groups were compared with before the operation，the differences were not statistically significant（P＞0.05）.JOA improvement rate of group A was（67.82±13.35）%，group B was（68.25±14.36）%，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.The distance of posterior shiftingof spinal cord of group A less than group B at 6 months after operation，the distance of posterior shifting of spinal cord with C5pasly greater than without C5palsy，the differenceswere statistically significant（P＜0.01）.There was no significant differences in the distance of posterior shifting of spinal cord with ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL）and without OPLL.The incidence of C5nerve root palsy were 2.54%in group A and 13.39%in group B，the difference was statistically significant（P＜0.01）.Conclusion Both methods can effectively treat the multilevel mervicalmyelopathy with similar clinical efficacy.The incidence of C5palsy aftermodified cervical open-door laminoplasty less than cervical laminectomy and instrumented fusion.Cervical laminectomy and instrumented fusion and OPLL may be the risk factors of C5palsy.

Cervical laminoplasty；Cervical caminectomy and fusion；C5plasy；Ossification of posterior longitudinal ligament

R687.3

A

1673-7210（2016）05（c）-0085-04

2016-02-25本文編輯：蘇暢）

國家自然科學(xué)基金資助項目（81501929）。

賈斌（1981.3-），男，碩士；研究方向：脊柱脊髓損傷。

杜俊杰（1968.2-），男，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師；研究方向：脊柱脊髓損傷。