王　芳（南京中醫(yī)藥大學附屬常州市武進中醫(yī)醫(yī)院常州213161）

·臨床藥學·

我院心腦血管病患者阿司匹林用藥依從性研究

王芳（南京中醫(yī)藥大學附屬常州市武進中醫(yī)醫(yī)院常州213161）

目的：調(diào)查門診心腦血管病患者使用阿司匹林的現(xiàn)狀，分析影響用藥依從性的因素，干預(yù)阿司匹林使用使其更趨規(guī)范化。方法：隨機抽取門診使用阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病的120例患者，分為門診病例和曾住院隨訪病例兩組。采用一對一問卷調(diào)查，了解患者基本信息、阿司匹林使用劑量、使用時間、用法、不良反應(yīng)（ADR）、首診醫(yī)生等情況，分析不規(guī)范用藥原因。結(jié)果：阿司匹林臨床使用不規(guī)范情況屢見，如自行間隔或停止用藥、用藥劑量過低等，患者用藥依從性較低，但住院隨訪病例用藥明顯較門診病例規(guī)范。結(jié)論：患者用藥依從性可以通過醫(yī)護人員的有效干預(yù)而得以提高。

心腦血管 阿司匹林 長期用藥 劑量偏低 依從性

阿司匹林（ASA）具有鎮(zhèn)痛、消炎、解熱、抗風濕和抑制血小板聚集的作用。其不同藥效主要是由用藥劑量決定的：每日服用3～5g可以消炎；0.3～0.6g可以解熱鎮(zhèn)痛；75～150mg可以防止心腦血管病的發(fā)生。阿司匹林用于預(yù)防心腦血管疾病機理，主要是通過抑制環(huán)氧化酶而抑制血小板生成血栓烷A2，是心腦血管病二級預(yù)防的基礎(chǔ)用藥。多項指南和共識[1]均在阿司匹林相關(guān)推薦中強調(diào)長期甚至終身使用，《抗血小板治療中國專家共識》[2]推薦，所有無禁忌的急性冠狀動脈綜合征患者口服75～100mg/d阿司匹林長期維持，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后也應(yīng)長期維持阿司匹林75～150mg/d的使用量?？梢姲⑺酒チ珠L期規(guī)范使用的依從性是其獲益不可忽視的前提。

但是有研究報道，一些曾經(jīng)服用阿司匹林并取得療效的患者，由于種種原因沒有繼續(xù)接受規(guī)范的ASA治療，臨床工作中發(fā)現(xiàn)類似情況普遍存在。為此，對我院心腦血管病患者作隨機抽樣調(diào)查，分析其服用阿司匹林的依從性現(xiàn)狀及原因，提醒臨床醫(yī)生和藥師，對此現(xiàn)象重視和干預(yù)。

1　資料與方法

1.1資料：2015年9～12月，隨機抽取在我院門診使用阿司匹林預(yù)防心腦血管疾病的患者120例，分為兩組：其中未曾住院的門診病例80例，男性42例，女性38例，年齡最小41歲，最大79歲，平均年齡62.4歲；其中基礎(chǔ)疾病為高血脂的46例，為高血壓的52例，為糖尿病的23例。曾住院治療的門診病例40例，其中男性18例，女性22例，年齡最小44歲，最大83歲，平均年齡64.8歲；基礎(chǔ)疾病為高血脂的27例，高血壓的23例，為糖尿病的15例。兩組差異不顯著（P>0.05）

1.2方法：采用一對一問卷調(diào)查，內(nèi)容為患者基本信息、阿司匹林使用劑量、使用品種、用法、不良反應(yīng)（ADR）、首診醫(yī)生，分析不規(guī)范用藥各種原因等。本研究參考國內(nèi)外各級指南，阿司匹林正確劑量以75～150mg/d為準。此研究采用SPSS統(tǒng)計學軟件，對上述數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采用（n，％）表示，通過X2檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

在120例病例中，用藥不規(guī)范現(xiàn)象普遍，反映出使用阿司匹林依從性現(xiàn)狀不理想。雖然我院心血管病患者在?？平邮苤委?，都是按指南[2]給予系統(tǒng)的治療方案，但出院后及門診患者阿司匹林服用不規(guī)范現(xiàn)象還是值得關(guān)注。不規(guī)范用藥情況如表1：未住院患者中使用劑量低于指南標準的18例（22.5％），自行間隔停藥的29例（36.3％），服藥時間不規(guī)范的30例（37.5％）；曾住院病例劑量過低有3例（7.5％），自行停藥9例（22.5％），服藥時間不規(guī)范10例（25％）。與未住院患者相比，曾住院患者各種不規(guī)范狀況要少，這得益于住院期間?？漆t(yī)生系統(tǒng)規(guī)范的用藥指導。此現(xiàn)象表明，通過專業(yè)醫(yī)師和藥師的指導和干預(yù)，病例服藥依從性完全有可能得到提高。

表1　兩組使用阿司匹林不規(guī)范情況對比（n，％）

3　討論

3.1多項指南或共識推薦阿司匹林為心腦血管病患者長期甚至終身預(yù)防用藥，阿司匹林通過與血小板中的環(huán)氧化酶結(jié)合，降低血小板的凝血功能，起到抗血栓的作用。人體每天都產(chǎn)生血小板，當新生血小板積聚到一定數(shù)量，凝血功能逐步恢復[3]，所以必須每天堅持服用阿司匹林，才能有效預(yù)防血栓的形成。由此說明，長期依從性是阿司匹林預(yù)防心腦血管事件獲益的前提。但有研究表明[4]，臨床上自行停用阿司匹林的患者比例高達30％，從表1看，我院門診病例自行停藥比例也達29.4％。通過調(diào)查問卷分析不規(guī)范用藥主要有如下幾種原因（見表2）：自覺癥狀改善后停藥的26例，占21.67％；疑出現(xiàn)不良反應(yīng)（ADR）停藥的9例，占7.5％；擔心長期用藥引起胃腸道出血等不良反應(yīng)，所以間隔或停止用藥的26例，占21.67％；非?？漆t(yī)生指導用藥19例，占15.8％；也有雖是專科醫(yī)生指導，但未交待持續(xù)服用時間的。

表2　兩組使用阿司匹林不規(guī)范原因?qū)Ρ龋╪，％）

3.2阿司匹林不規(guī)范使用的另一主要表現(xiàn)是應(yīng)用劑量偏小。應(yīng)用阿司匹林進行一級預(yù)防，服用劑量為75～100mg/d，低于每天75mg，對于多數(shù)人不能發(fā)揮有效的防血栓和抗血栓作用。據(jù)統(tǒng)計，心內(nèi)科門診63％的患者阿司匹林使用不規(guī)范，使用劑量過低占76.3％。我院這類情況較統(tǒng)計數(shù)據(jù)略好，占21％。此現(xiàn)象亦表明，隨著醫(yī)護人員的認識規(guī)范和指導到位，心腦血管病患者服藥依從性將越來越高。但還是有一些醫(yī)師病例門診隨訪時未詢問劑量，或一些非?？漆t(yī)生還不了解阿司匹林的最佳劑量，還有部分患者更換藥品廠家或規(guī)格混亂，加之對不良反應(yīng)的擔心，導致服用劑量過低情況普遍。

3.3根據(jù)劑型，選對最佳服用時間。阿司匹林的常見劑型有緩釋片、緩釋膠囊、咀嚼片、腸溶膠囊及片劑等，普通劑型阿司匹林對胃黏膜有一定刺激，應(yīng)在飯后服用，以防止出現(xiàn)胃黏膜損傷、潰瘍和出血等問題。因心腦血管病患者需要長期服用阿司匹林，推薦選用腸溶片。此片劑外包耐酸的腸溶衣，能避免被胃酸腐蝕溶解，而產(chǎn)生胃黏膜的刺激，待進入小腸堿性環(huán)境才緩慢分解吸收。建議腸溶片空腹服用，以減少在胃內(nèi)的停留時間。有研究表明，睡前服用阿司匹林療效最佳：心腦血管事件高發(fā)時段在凌晨和上午，晚上休息時水分攝入少，血液相對黏稠，尤其夜里又是人體生成血小板的主要時段，腸溶阿司匹林服用后需3～4h才能達到血藥濃度高峰，睡前空腹服用正好發(fā)揮作用。

4　影響阿司匹林持續(xù)應(yīng)用依從性的因素

4.1調(diào)查問卷數(shù)據(jù)表明，未能規(guī)范使用阿司匹林的原因有如下幾點：擔心出現(xiàn)不良反應(yīng)；隨訪時醫(yī)師未給予阿司匹林處方；醫(yī)師未交待具體服用時間，不清楚阿司匹林要長期或終身服用等。有研究表明，心腦血管病患者用藥依從性，與病情嚴重程度，對疾病的認識、重視程度，對治療效果的滿意程度等因素有直接關(guān)系。而患者的文化程度、家庭收入、是否有醫(yī)療保險等對治療依從性也有一定的影響。另外，心腦血管病患者以老人居多，因記憶力衰退或同時服用多種藥物，都會影響用藥依從性。

4.2積極干預(yù)患者用藥依從性：以患者為中心的治療理念正逐步推廣開來，患者依從性不再是遵醫(yī)囑，而是要與醫(yī)生達成相互認同，積極、自愿配合參與治療過程，以達到預(yù)期的治療目的。因此我們要重視對患者用藥依從性的教育以期實現(xiàn)阿司匹林治療獲益的臨床轉(zhuǎn)化。這個過程，臨床藥師應(yīng)充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢：臨床藥師要積極指導，為患者選擇合適的阿司匹林劑型和劑量；窗口藥師要提高發(fā)藥交待水平，詳細交待藥品最佳服用方式，充分體現(xiàn)藥師服務(wù)價值；積極做好宣教工作，患者用藥依從性與缺乏對藥品認知有關(guān)，可借助宣傳資料對常用藥品進行通俗易懂的講解，提高安全用藥認識；開展藥品咨詢活動，增加醫(yī)患互動，提高患者的信任度，繼而改善其用藥依從性。

[1]Montahscot G，Sechtem U，Achenbach S，et a1．2013 ESC guide lines on the management of stable coronaryarterydisease：the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology[J]．Eur Heart J，2013，34（38）：2949-3003．

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．抗血小板治療中國專家共識[J]．中華心血管病雜志，2013，41（3）：183-194．

[3]李英，劉坤申.心血管疾病合理用藥手冊[M]．北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2007．

[4]Herlitz J，Trth PP，Naesdal J．Low-doseaspirin therapy for cardiovascular prevention：quantification and consequences of poor compliance or discontinuation[J]．Am J Cardiovase Drugs，2010，10（2）：125-141．

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