項翠蓮　董利森（鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科鄂爾多斯017000）

霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨溶液致尿潴留1例

項翠蓮董利森（鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科鄂爾多斯017000）

霧化吸入 復(fù)方異丙托溴銨溶液 尿潴留

復(fù)方異丙托溴銨溶液為異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇的復(fù)合制劑，主要通過激動支氣管平滑肌的β2受體及拮抗交感神經(jīng)的膽堿能受體，擴(kuò)張支氣管平滑肌，用于治療氣道阻塞性疾病的可逆性支氣管痙攣，并改善慢性阻塞性肺疾病患者的喘息癥狀。其中異丙托溴銨為短效抗膽堿藥物，硫酸沙丁胺醇具有短效速效激動β2受體的作用，可用于緩解急性氣管痙攣的發(fā)作。常見的藥物不良反應(yīng)為口干、惡心、嘔吐、眩暈、頭痛、心動過速及骨骼肌震顫等，較少出現(xiàn)眼痛、胃動力障礙和尿潴留?，F(xiàn)將臨床藥師發(fā)現(xiàn)1例由于霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨溶液致尿潴留病例分析如下：

1　病史摘要

患者男性，51歲，主因“咳嗽、咳痰、氣短30余年，加重伴乏力20d”于2014年8月28日入院治療?；颊呒韧悄虿〔∈?年，高血壓病史3年，乙肝病史30余年。結(jié)合現(xiàn)病史，入院查體僅雙肺聽診可聞及濕啰音，余正常。自帶肺功（2014年8月3日）：支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)EV1增加18.7％，F(xiàn)EV1增加絕對值為200mL。自帶肺部CT（2014年8月5日）示：1.左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴感染；2.右肺中葉條索狀纖維化；3.雙肺肺氣腫。入院診斷為“支氣管哮喘急性發(fā)作、支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染、高血壓病、二型糖尿病”，入院予以抗感染、抗炎、平喘、祛痰等對癥治療。于8月28日開始霧化吸入布地奈德混懸液和吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液，未出現(xiàn)不適。9月2日（第6日）霧化結(jié)束后2h，患者出現(xiàn)排尿困難，排尿困難持續(xù)無緩解，無尿急、尿痛，癥狀于9月2日夜間有所緩解。于9月3日霧化治療后，再次出現(xiàn)排尿困難，行尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)彩超檢查，未見明顯異常，排尿困難約10h后緩解。之后患者單獨使用稀釋后復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化，劑量減半，其他藥物繼續(xù)使用，患者排尿困難癥狀好轉(zhuǎn)，再未出現(xiàn)不適。臨床藥師告知患者，可能由于復(fù)方異丙托溴銨溶液霧化吸入造成排尿困難，減少吸入劑量會改善排尿困難，消除患者緊張心理，并告知患者霧化異丙托溴銨后充分深部漱口10次，并吐掉漱口水，避免全身不良反應(yīng)的發(fā)生，同時可用溫水濕敷小腹，從而緩解癥狀，并囑患者若再次出現(xiàn)排尿困難及其他不適，需立即告知醫(yī)師或臨床藥師，對癥治療。后經(jīng)過藥學(xué)監(jiān)護(hù)，患者再未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，經(jīng)過抗感染、抗炎、平喘對癥治療，患者于9月19日好轉(zhuǎn)出院。

2　分析討論

患者既往無前列腺增生，無排尿困難，此次入院考慮由于霧化吸入復(fù)方異丙托溴銨溶液致患者出現(xiàn)尿潴留、排尿困難。復(fù)方異丙托溴銨溶液為抗膽堿藥異丙托溴銨及β2受體激動劑硫酸沙丁胺醇的復(fù)方制劑，其中抗M膽堿藥物可與內(nèi)源性M膽堿競爭膽堿能受體而發(fā)揮療效。M膽堿受體有M1～M5五種基因亞型，其中M1、M2和M3受體亞型存在于人類肺部，氣道平滑肌的M3膽堿受體介導(dǎo)支氣管收縮反應(yīng)，因此，抗M膽堿受體藥物異丙托溴銨可阻斷支氣管平滑肌M3膽堿受體，從而抑制支氣管收縮，擴(kuò)張支氣管，改善通氣功能。但同時，異丙托溴銨又可阻斷膀胱平滑肌的M3受體，從而松弛膀胱逼尿肌、收縮膀胱括約肌，導(dǎo)致排尿困難，引起尿潴留，出現(xiàn)排尿困難[1]。

異丙托溴銨是目前臨床上最常用的吸入型抗膽堿能藥物，由于作用部位直接，藥物劑量小，藥物不良反應(yīng)較少，全身不良反應(yīng)更是罕見。有文獻(xiàn)報道[2]，接受吸入性抗膽堿能藥物，可增加尿潴留的風(fēng)險，但其發(fā)生率均低于1％，但既往前列腺增生或膀胱頸部梗阻的患者，致尿潴留的風(fēng)險增高，這些患者需要慎用。類似研究顯示[3]，使用異丙托溴銨治療的患者中，女性幾乎不會出現(xiàn)尿潴留，男性患者（含既往前列腺增生患者）出現(xiàn)排尿困難的比例約為23％，但既往前列腺增生患者發(fā)生排尿困難的遠(yuǎn)多于無前列腺增生的患者，多數(shù)前列腺增生患者需要導(dǎo)尿或終止異丙托溴銨治療。

因此，對于臨床上使用異丙托溴銨或噻托溴銨等抗膽堿能藥物治療的，臨床藥師需要明確發(fā)生尿潴留的風(fēng)險，尤其是對于那些既往有前列腺增生或下尿路梗阻的，還需進(jìn)行用藥教育及適當(dāng)?shù)母嬷猍2，4]，主動監(jiān)護(hù)排尿情況，出現(xiàn)不適需及時告知醫(yī)生或臨床藥師。對那些既往有嚴(yán)重前列腺增生的老年患者使用抗膽堿能藥物治療過程中，可通過服用5-α還原酶抑制劑非那雄胺進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，以減少患者接受導(dǎo)尿處理的風(fēng)險[3]；也可現(xiàn)行治療前列腺增生導(dǎo)致的排尿困難，待排尿狀況尚可時，行異丙托溴銨霧化治療，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者排尿情況及其他藥物不良反應(yīng)。

此外，就霧化吸入方法而言，通過氧氣驅(qū)動霧化，氧流量需要達(dá)到4～6L/min，從而使藥物分子粒徑維持在2μm左右，從而更好地沉積于氣管、支氣管、肺門周圍，發(fā)揮藥物治療作用[5]。臨床藥師需告知患者霧化治療過程中只需正常呼吸，切勿過度深呼吸，一方面可以避免喘息加重；另一方面也會避免藥物過多沉積于口咽部，從而增加藥物全身吸收的比例。霧化吸入結(jié)束后，需立即用清水口腔深部漱口至少5次，避免藥物沉積口咽部，增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

3　小結(jié)

通過以上病例分析，對那些既往無或有前列腺增生的男性患者，尤其老年患者，使用復(fù)方異丙托溴銨溶液等抗膽堿能藥物治療時，臨床藥師需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的排尿情況，并對患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠盟幾稍兗坝盟幹笇?dǎo)，告知患者可能會出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，從而使患者密切監(jiān)護(hù)用藥過程中出現(xiàn)的不適，以減少尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生。一旦出現(xiàn)排尿困難等異常，需及時提示醫(yī)師，立即停藥或采取適當(dāng)治療措施，減少患者痛苦。臨床藥師還需要告知患者正確的霧化吸入方法及漱口方法，保證藥物有效使用的同時，減少不良反應(yīng)，為臨床安全用藥提供依據(jù)及保障。

[1]侯恩福.1例復(fù)方異丙托溴銨與噻托溴銨聯(lián)用致尿潴留病歷資料回顧[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，24（2）：33-34.

[2]羅澤如，馮素玲.吸入性抗膽堿能藥物引起慢性阻塞性肺疾病患者急性尿潴留1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].國際呼吸雜志，2013，33（15）：1149-1151.

[3]田巍.非那雄胺在老年慢性阻塞性肺疾病患者異丙托溴銨治療中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（12）：1003-1004.

[4]Joseph P，Vande Griend and Sunny A Linnebur.Inhaled Anticholinergic Agents and Acute Urinary Retention in Men with Lower Urinary Tract Symptoms or Benign Prostatic Hyperplasia[J].The Annals of Pharmacotherapy.2012 September，Volume 46：1245-1249.

[5]趙曉紅，朱立勤，等.吸入藥物使用方法、劑量與發(fā)生不良反應(yīng)的關(guān)系及藥學(xué)服務(wù)效果[J].中國藥房，2009，20（26）：2076-2078.

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