Paul+Krugman

對(duì)于醫(yī)改支持者來(lái)說(shuō)，《平價(jià)醫(yī)保法案》，即奧巴馬醫(yī)改的推出，是一次瘋狂的過(guò)山車之旅。

起初在立法時(shí)出現(xiàn)了戲劇性的一幕，醫(yī)改直到通過(guò)的一刻似乎都處在失敗的邊緣，繼而是網(wǎng)站初期的混亂，之后在登記投保和保費(fèi)方面卻做得出奇地好。而現(xiàn)在，醫(yī)改遇到了障礙：經(jīng)過(guò)幾年遠(yuǎn)低于預(yù)期的保費(fèi)價(jià)格之后，如今醫(yī)保方案中的保費(fèi)已經(jīng)上漲了20%以上。

那么情況有多糟糕？

那些整天嚷嚷著醫(yī)改不現(xiàn)實(shí)、醫(yī)改的每一步都是錯(cuò)誤的人，當(dāng)然要給自己正名。但是他們又錯(cuò)了。壞消息的確存在，但是醫(yī)改的成就也是毋庸置疑的。

醫(yī)改有兩大目標(biāo)：讓沒有保險(xiǎn)的人參保，控制醫(yī)保費(fèi)用的整體上漲。用醫(yī)保行業(yè)的行話說(shuō)，就是“把上漲曲線變平滑”?？梢钥隙?，沒有保險(xiǎn)的美國(guó)人的比例已經(jīng)降到歷史低位，醫(yī)保費(fèi)用的增幅也顯著下降：奧巴馬醫(yī)改自國(guó)會(huì)通過(guò)以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用的增速不及前10年的一半，醫(yī)保費(fèi)用增速不及原有的1/5。

要是醫(yī)保費(fèi)用壓降得不錯(cuò)，保費(fèi)的暴漲怎么說(shuō)？原因是它只涉及醫(yī)保體系的一部分—“交易市場(chǎng)”，這是奧巴馬醫(yī)改中為沒有被雇主或政府保險(xiǎn)項(xiàng)目覆蓋、主要接受醫(yī)保（Medicare）和醫(yī)療救助（Medicaid）的群體設(shè)立的保險(xiǎn)市場(chǎng)。

交易市場(chǎng)的工作機(jī)制是讓健康和不太健康的人同時(shí)注冊(cè)，給保險(xiǎn)公司一個(gè)較好的風(fēng)險(xiǎn)組合，使它們能夠提供一個(gè)合理的報(bào)價(jià)。因?yàn)榉梢竺總€(gè)人都有保險(xiǎn)—“強(qiáng)制要求”，否則將面臨處罰，所以交易市場(chǎng)理應(yīng)得到民眾的廣泛參與。因?yàn)榉梢?guī)定為中低收入家庭提供補(bǔ)貼，確保醫(yī)保費(fèi)用占收入的比重不至于太高，所以人們應(yīng)該還是買得起保險(xiǎn)的。

許多保險(xiǎn)公司加入交易市場(chǎng)，是相信這個(gè)制度能像宣傳的那樣好。畢竟，相似概念的制度已經(jīng)在其他國(guó)家成行。但是在美國(guó)許多州，沒有那么多健康的人注冊(cè)，這就導(dǎo)致了現(xiàn)在一些保險(xiǎn)公司要么退出，要么提高保費(fèi)，以便抵御這種不太好的風(fēng)險(xiǎn)。到目前為止保費(fèi)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于預(yù)期，這次上漲只是把保費(fèi)逐步提高到預(yù)期水平。但這顯然不是什么好消息。

但是，保費(fèi)上漲會(huì)殃及多少人？也沒你想象的那么多。如果你的雇主給你投保，或者你有醫(yī)保（Medicare）或醫(yī)療救助（Medicaid），那么此輪上漲與你無(wú)關(guān)。即便是在交易市場(chǎng)購(gòu)買保險(xiǎn)，如果你的收入足夠低—一個(gè)四口之家的年收入在9.72萬(wàn)美元以下，你也能享受到補(bǔ)貼保障。因此，我們所要討論的真正被殃及的人占比很小（得承認(rèn)，可能仍有幾百萬(wàn)人）。

但是要考慮到保費(fèi)上漲殃及的許多人之前是什么狀況—沒有奧巴馬醫(yī)保，他們連保險(xiǎn)都沒有。

要是保費(fèi)上漲的直接影響沒那么大的話，是不是奧巴馬醫(yī)改就能解決問(wèn)題了？并不是。參與交易市場(chǎng)的很多人都有補(bǔ)貼，就是說(shuō)保費(fèi)的上漲并不能讓他們退出，討論“死循環(huán)”的人并沒有做足功課。

所以說(shuō)，壞消息出來(lái)了，但是壞的程度有限。奧巴馬醫(yī)改的設(shè)計(jì)者們希望構(gòu)建一個(gè)能讓所有人最終享受到醫(yī)保的制度。

當(dāng)前的問(wèn)題能解決嗎？作為一個(gè)技術(shù)問(wèn)題的話，答案顯然是肯定的。加強(qiáng)強(qiáng)制要求；擴(kuò)大補(bǔ)貼范圍；彌補(bǔ)讓一些保險(xiǎn)公司繞過(guò)交易市場(chǎng)的漏洞；在制定標(biāo)準(zhǔn)和讓更多家庭增強(qiáng)保險(xiǎn)意識(shí)上發(fā)揮更積極的作用。有一些州做得比其他州好得多，而且并不需要花太多錢，就能讓好的做法在全美國(guó)普及。

麻煩的是，花這筆錢需要國(guó)會(huì)投票。因此，除非民主黨奪回眾議院的控制權(quán)（不可能），或者共和黨愿意為了公共利益而合作（更不可能），這條近在眼前的解決之道將不得不再推遲一段時(shí)間。

最新的醫(yī)保新聞令人失望嗎？是的。是災(zāi)難性的嗎？絕不是。