劉興才，李彩云，李 健，宋小平，花 萍，陳瑞祥，丁 璽

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·藥房·藥事管理·

前置性醫(yī)囑審核及干預(yù)對(duì)門診輸液處方質(zhì)量的影響

劉興才，李彩云*，李 健，宋小平，花 萍，陳瑞祥，丁 璽

目的 分析實(shí)施前置性醫(yī)囑審核及干預(yù)工作后對(duì)我院輸液處方質(zhì)量的影響。方法 分析2012年經(jīng)臨床藥師實(shí)時(shí)審核并退回的不合理輸液處方的類型、構(gòu)成及修改情況，比較推行前置性醫(yī)囑審核工作前后門診輸液處方質(zhì)量的變化。統(tǒng)計(jì)分析2012-2014年的不合理輸液處方退回率，縱向觀察前置性醫(yī)囑審核工作對(duì)輸液處方質(zhì)量的影響。結(jié)果 2012年通過實(shí)時(shí)審核、干預(yù)不合理輸液處方，不合理輸液處方總體修改成功率達(dá)98.96%。與2011年未實(shí)行前置性醫(yī)囑審核時(shí)相比較，2012-2014年輸液處方不合格率明顯下降(P<0.05)，隨著輸液處方總數(shù)的增加，不合理輸液處方退回率逐年下降(P<0.05)。結(jié)論 前置性醫(yī)囑審核干預(yù)工作可明顯提高輸液處方質(zhì)量，控制輸液不合理應(yīng)用現(xiàn)象。

前置性醫(yī)囑審核；門診不合理輸液處方；不合格處方；處方退回

0 引言

2012年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告中顯示，所有藥品不良反應(yīng)按照藥品劑型統(tǒng)計(jì)，注射劑占56.7%，口服制劑占39.5%，其他制劑占3.8%[1]，可見注射劑于其他劑型在臨床應(yīng)用中發(fā)生不良反應(yīng)的現(xiàn)象更多，安全性較低。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)注射劑臨床應(yīng)用的監(jiān)管，提高輸液處方質(zhì)量，促進(jìn)輸液的合理應(yīng)用。處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分[2-4]，是提高處方質(zhì)量的重要手段，但處方點(diǎn)評(píng)工作存在的最大缺陷是這項(xiàng)工作的滯后性，應(yīng)在患者繳費(fèi)取藥前完成處方審核(主要工作流程見圖1)，盡早干預(yù)醫(yī)囑[5-6]，及時(shí)與醫(yī)生溝通交流，提高處方質(zhì)量。我院自2012年開始全面實(shí)行門診處方的前置性審核及干預(yù)工作，處方質(zhì)量有了顯著提升[7]，現(xiàn)就此項(xiàng)工作開展后對(duì)輸液處方質(zhì)量的影響進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院2011-2014年門診輸液處方。

1.2 方法 2012年開始在我院門診藥房正式開展前置性醫(yī)囑審核工作。此項(xiàng)工作的主要特點(diǎn)是在患者繳費(fèi)取藥前完成處方審核，即醫(yī)生開具處方后首先提交至審方系統(tǒng)，由臨床藥師審核通過后患者方可繳費(fèi)取藥，否則無法繳費(fèi)取藥。

圖1 我院前置性醫(yī)囑審核干預(yù)工作流程圖

統(tǒng)計(jì)2012年經(jīng)臨床藥師審核的輸液處方、退回的不合理輸液處方、不合理輸液處方修改成功率及輸液處方不合格率。分析臨床藥師審核的常見不合理輸液處方的種類并匯總供臨床藥師討論學(xué)習(xí)。與2011年輸液處方不合格率相比較，探討推行前置性醫(yī)囑審核工作前后輸液處方質(zhì)量的變化。統(tǒng)計(jì)2012-2014年各年度輸液處方退回率，縱向觀察前置性醫(yī)囑審核工作對(duì)輸液處方質(zhì)量的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2012年1-12月經(jīng)臨床藥師處方審核管理系統(tǒng)審核的輸液處方為138 593張，退回的不合理輸液處方12 781張，成功修改12 648張，修改成功率為98.96%。統(tǒng)計(jì)門診輸液不合理處方種類的構(gòu)成及修改情況，具體見表1。2012年門診前置性醫(yī)囑審核運(yùn)行后，對(duì)所有門診輸液處方再次進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理輸液處方數(shù)僅有175張，輸液處方不合格率為1.26%，較2011年未實(shí)行前置性醫(yī)囑審核時(shí)明顯下降(P<0.05)，見表2。2012-2014年輸液處方總數(shù)逐年增加，但退回的不合理輸液處方數(shù)逐漸降低，輸液處方退回率逐年下降(P<0.05)，見表3。

表1 門診輸液不合理處方種類的構(gòu)成及修改情況分析

表2 前置性醫(yī)囑審核前后門診輸液處方不合格率比較

注：*與2011年比較，P<0.05

表3 2012-2014年門診輸液處方退回率分析

注：▲與2012年比較，P<0.05；#與2013年比較，P<0.05

3 討論

3.1 門診前置性醫(yī)囑審核工作中審核的不合理輸液處方及修改情況分析 由表1可見，我院輸液處方存在的不合理之處主要包括：書寫不規(guī)范、錄入錯(cuò)誤，中藥注射劑與西藥注射劑之間未過渡處理，溶媒選擇不當(dāng)，無適應(yīng)證用藥，劑量或濃度不當(dāng)，給藥頻次不當(dāng)，配伍不當(dāng)及其他(如選用藥品不適宜、給藥方式不合理、重復(fù)用藥、無臨床診斷)等。其中，書寫不規(guī)范、錄入錯(cuò)誤和中藥注射劑與西藥注射劑之間未過渡處理的處方所占比例較高，其次是溶媒選擇不當(dāng)、診斷不全、劑量不當(dāng)、給藥頻次不當(dāng)、配伍不當(dāng)?shù)葐栴}。臨床藥師審核、干預(yù)不合理處方并返回相關(guān)意見后，大多數(shù)不合理處方均能得到修改，總體修改成功率達(dá)98.96%。其中，書寫不規(guī)范、錄入錯(cuò)誤的處方比例占1/3以上，這些處方多數(shù)是由于醫(yī)生粗心大意導(dǎo)致錄入錯(cuò)誤，常見的錄入錯(cuò)誤有數(shù)量、單位、給藥途徑，此類處方退回給醫(yī)生后均能100%修改。另外，為了減少此類不合理處方的產(chǎn)生，減少臨床藥師日常工作量，需要完善處方審核系統(tǒng)，攔截不合理處方[8]，通過對(duì)每個(gè)藥品進(jìn)行最大用量、給藥途徑的設(shè)定，一旦處方超過設(shè)定用法用量，系統(tǒng)則給予警示，提示醫(yī)生及時(shí)修改處方。

對(duì)于中藥注射液和西藥注射液，原則上應(yīng)該序貫給藥，在兩組藥液之間應(yīng)用間隔液如葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管，避免兩者直接接觸引起混濁[9]，減少由于混濁而帶來的藥品不良反應(yīng)。隨著臨床藥師的審核與干預(yù)，中、西藥注射液聯(lián)用時(shí)序貫給藥逐步規(guī)范起來，2013年以后此類未應(yīng)用間隔液的處方明顯減少。給藥頻次不當(dāng)、配伍不當(dāng)?shù)奶幏浇?jīng)臨床藥師返回意見后，均能得到成功修改，修改成功率為100%。無適應(yīng)證用藥的處方修改成功率達(dá)99.08%，臨床藥師發(fā)現(xiàn)，大部分無適應(yīng)證用藥的處方是由于醫(yī)生錄入的診斷不全。因此，對(duì)于此類處方，臨床藥師返回意見提醒醫(yī)生后，大多能得到成功修改。溶媒選擇不當(dāng)?shù)奶幏叫薷某晒β蕿?7.74%，臨床藥師與醫(yī)生溝通后，得知未修改的原因主要有糖尿病患者本身不宜使用葡萄糖注射液，部分急性腦梗死患者可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，不宜使用葡萄糖注射液，以及少數(shù)醫(yī)生根據(jù)自己常年用藥習(xí)慣堅(jiān)持使用的情況。劑量或濃度不當(dāng)?shù)奶幏叫薷某晒β蕿?6.72%，未得到有效修改的原因主要是由于醫(yī)生反映患者心功能較差，需要限制輸液量；還有少數(shù)醫(yī)生注明堅(jiān)持使用理由，認(rèn)為需對(duì)此患者加大劑量或堅(jiān)持認(rèn)為此濃度無需修改等。其他(如選用藥品不適宜、給藥方式不合理、重復(fù)用藥、無臨床診斷)修改成功率為90.32%，相對(duì)于其他不合理輸液處方修改率較低。對(duì)于重復(fù)用藥、無臨床診斷的處方，醫(yī)生均能根據(jù)臨床藥師返回的意見進(jìn)行修改，但是選用藥品不適宜、給藥方式不合理的處方，醫(yī)生不會(huì)完全按照臨床藥師的意見修改，而是選擇堅(jiān)持使用并注明理由。對(duì)于此類注明堅(jiān)持使用的處方，我們定期根據(jù)本院超說明書用藥管理規(guī)定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，匯總點(diǎn)評(píng)并報(bào)藥事管理與藥物治療委員會(huì)商議。目前我國超說明書用藥尚無明確立法和統(tǒng)一管理，在臨床存在一定的安全隱患和法律風(fēng)險(xiǎn)[10]。對(duì)于明顯超說明書用藥而無正當(dāng)理由的，由業(yè)務(wù)院長牽頭醫(yī)務(wù)科對(duì)相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行合理用藥教育，并在一定程度上采取與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤的懲罰措施。

3.2 門診輸液處方不合格率分析 在未實(shí)行門診前置性醫(yī)囑審核干預(yù)前，雖然藥師在發(fā)藥時(shí)會(huì)對(duì)處方進(jìn)行審核，四查十對(duì)。但是，由于門診發(fā)藥藥師工作量大，審核處方難免出現(xiàn)疏漏以及發(fā)現(xiàn)不合理處方時(shí)患者抱怨退方麻煩等原因，造成部分不合理處方不能得到及時(shí)有效地修改，因而輸液處方不合格率較高。而實(shí)行門診前置性醫(yī)囑審核干預(yù)后，由專職臨床藥師負(fù)責(zé)處方審核，且在繳費(fèi)發(fā)藥前即完成醫(yī)囑審核(圖1)，可以在源頭上遏止不合理處方的發(fā)生。表2顯示，2012年門診前置性醫(yī)囑審核運(yùn)行后，輸液處方不合格率較2011年未實(shí)行前置性醫(yī)囑審核時(shí)明顯下降，表明前置性醫(yī)囑審核工作使不合理的輸液處方得到了及時(shí)有效的干預(yù)和控制，提高了我院門診輸液處方質(zhì)量。另外，2012年門診所有不合理輸液處方數(shù)為175張，而經(jīng)臨床藥師審核干預(yù)退回給醫(yī)生修改后的不合理處方為133張，表明其中有42張不合理輸液處方臨床藥師未能及時(shí)審核出來。這與臨床藥師審方工作強(qiáng)度大、偶爾出現(xiàn)審核疏漏以及各個(gè)臨床藥師專業(yè)知識(shí)參差不齊等相關(guān)。針對(duì)此現(xiàn)象，我們采取了相應(yīng)的改進(jìn)措施。如：每個(gè)季度，對(duì)所有不合理處方進(jìn)行分析，對(duì)于未審核出來的不合理處方要將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，進(jìn)行強(qiáng)化學(xué)習(xí)，以期將個(gè)人失誤降至最低，完善處方實(shí)時(shí)審核、干預(yù)工作。

與2011年相比，2012-2014年輸液處方不合格率明顯下降，說明我院應(yīng)用處方審核系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)審核、干預(yù)處方再結(jié)合回顧性處方點(diǎn)評(píng)、反饋，可有效提高處方合格率。臨床藥師的處方審核、干預(yù)工作的開展，使得醫(yī)生更加重視所開具處方的嚴(yán)謹(jǐn)、合理性，不合理輸液處方明顯減少，顯著提高了醫(yī)生的合理用藥水平。

3.3 門診輸液處方退回率分析 由表3可見，隨著2012-2014年輸液處方總數(shù)逐年增加，退回的不合理輸液處方數(shù)逐漸降低，輸液處方退回率逐年下降，表明臨床藥師前置性醫(yī)囑審核及干預(yù)工作的開展，加強(qiáng)了醫(yī)生與臨床藥師之間的溝通，使臨床藥師的審核意見能夠得到醫(yī)生的認(rèn)可和支持，潛移默化地促進(jìn)了醫(yī)生藥學(xué)知識(shí)和合理用藥水平的提高，明顯減少醫(yī)生開具的不合理輸液處方數(shù)，提高輸液處方質(zhì)量，提高了我院的整體醫(yī)療水平。同時(shí)，由于輸液處方退回率明顯下降，減輕了臨床藥師審方的工作強(qiáng)度，使前置性醫(yī)囑審核工作更加省時(shí)、高效。

4 結(jié)語

通過對(duì)門診輸液處方實(shí)施前置性審核，實(shí)時(shí)干預(yù)不合理輸液處方，我院門診輸液處方合格率顯著提高，有效遏制了輸液不合理現(xiàn)象的發(fā)生，提高了我院門診輸液用藥的安全性。在前置性醫(yī)囑審核及干預(yù)工作的開展過程中，醫(yī)生和臨床藥師之間的溝通交流更加和諧、暢通，不僅使臨床藥師學(xué)到更多臨床上的專業(yè)知識(shí)，而且提高了醫(yī)生的合理用藥水平。臨床藥師所提出的干預(yù)意見專業(yè)、可信，能夠成為臨床醫(yī)生信賴的好幫手。實(shí)時(shí)審核干預(yù)工作得到了醫(yī)護(hù)人員及患者的認(rèn)可，使臨床藥師在醫(yī)務(wù)工作中的地位逐漸提高，有利于臨床藥師各項(xiàng)工作的開展，進(jìn)而促進(jìn)全院合理用藥工作有效開展。我院是縣級(jí)醫(yī)院，日處方量在1 200張左右，兩名臨床藥師專職審核可以保證日常工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)于處方量大的醫(yī)院，可以在處方審核系統(tǒng)中嵌入功能完善的合理用藥軟件，利用智能化信息技術(shù)開發(fā)自動(dòng)化合理用藥監(jiān)管軟件[11]對(duì)處方進(jìn)行初審，減少藥師工作量，提高處方審核效率。

[1] 國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布2012年藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告[J].中國藥房,2013,14(24):1335.

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范:試行[S].2010-02-10.

[3] 陳先波,金新政.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)的構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志,2012,28(2):132-135.

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Effect of pre-prescription review and intervention on quality of outpatient infusion prescriptions

LIU Xing-cai,LI Cai-yun*,LI Jian,SONG Xiao-ping,HUA Ping,CHEN Rui-xiang,DING Xi

(Dongtai People′s Hospital Affiliated to Nantong University,Dongtai 224200,China)

Objective To analyze the effect of pre-prescription review and intervention on the quality of outpatient infusion prescriptions in our hospital.Methods The type,constitution and modification of irrational outpatient infusion prescriptions returned by clinical pharmacists′ real-time review in 2012 were analyzed.The quality of outpatient infusion prescriptions before and after pre-prescription review and intervention was compared.In order to make a longitudinal comparison of the influence of pre-prescription review and intervention on irrational outpatient infusion prescriptions from 2012 to 2014,the rates of unqualified outpatient infusion prescriptions were statistically analyzed.Results The total rate of successful modification on irrational outpatient infusion prescriptions was 98.96% by real-time review and intervention in 2012.The rate of unqualified outpatient infusion prescriptions from 2012 to 2014 was lower than that of 2011 (before prescription review and intervention) (P<0.05).The rates of returned infusion prescriptions distinctly decreased year by year according to the increase of the number of outpatient infusion prescriptions from 2012 to 2014 (P<0.05).Conclusion Pre-prescription review and intervention can obviously improve the quality of outpatient infusion prescriptions and control the irrational use of outpatient infusion effectively.

Pre-prescription review;Irrational outpatient infusion prescriptions;Unqualified prescriptions;Returned prescriptions

2016-03-14

南通大學(xué)附屬東臺(tái)市人民醫(yī)院，江蘇 東臺(tái) 224200

2014年江蘇百特生物藥學(xué)基金立項(xiàng)課題(蘇藥會(huì)字[2014]79號(hào))

10.14053/j.cnki.ppcr.201610028

*通信作者