蘇顏顏，盧有瓊，李佳佳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 400014)

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·臨床護(hù)理· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.28.050

舒適護(hù)理對Snodgrass尿道成形術(shù)后尿瘺發(fā)生的影響

蘇顏顏，盧有瓊，李佳佳

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科 400014)

尿道下裂是前尿道發(fā)育不全而導(dǎo)致尿道外口位置異常，是小兒泌尿外科中常見的先天畸形，其平均發(fā)生率為5.30/105，并有逐年上升的趨勢[1]。手術(shù)是目前治療尿道下裂的惟一方法。尿瘺是術(shù)后較常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為15%～30%[2]。舒適護(hù)理是重要的護(hù)理活動[3]，是通過提供多種娛樂方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕疾病不適讓患兒從心理上獲得滿足，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2010年起本科室通過改善尿道下裂患兒的護(hù)理方法，對術(shù)后患兒實(shí)施舒適護(hù)理干預(yù)，從生理、心理、精神等方面進(jìn)行全面護(hù)理，取得較好成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年12月本院收治的尿道下裂男性患兒674例，患兒年齡1.5～11.0歲，平均4.5歲。將患兒按入院時間順序編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各337例。兩組患兒在年齡、發(fā)育方面經(jīng)檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為尿道下裂陰莖體型的患兒；(2)無伴隨其他生殖畸形；(3)術(shù)中行Snodgrass尿道成形術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)多次手術(shù)或已外院行手術(shù)者；(2)其他手術(shù)方式。

1.2 方法

1.2.1 對照組護(hù)理 對照組常規(guī)護(hù)理。術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物、止血藥等處理，觀察患兒傷口敷料及管道情況。術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，24 h后患兒傷口疼痛遵醫(yī)囑臨時予以止痛片口服。尿道支架管保留時間至少8 d，患兒術(shù)后需臥床休息至拔出尿道支架管。患兒術(shù)后飲食無特殊禁忌，以清淡為宜。被子使用支被架支撐。

1.2.2 觀察組護(hù)理 觀察組護(hù)理在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加舒適護(hù)理的理念，從生理、心理、精神等各方面進(jìn)行全面護(hù)理。

1.2.2.1 給予患兒舒適體位 留置尿道支架管期間患兒除采用平臥、側(cè)臥位外，在不影響傷口情況下，可采用半坐臥位或坐位，年齡較大患兒鼓勵下床輕微活動(注意引流袋的位置，防止尿液反流)。嬰幼兒缺乏安全感，鼓勵家長與患兒的皮膚接觸，如撫摸患兒皮膚或者抱起患兒安撫。

1.2.2.2 縮短患兒術(shù)后首次排便時間 為快速適應(yīng)術(shù)后床上解便，患兒在術(shù)前即進(jìn)行床上排便訓(xùn)練。術(shù)后以清淡、高蛋白、高纖維的飲食為主，鼓勵患兒多飲水，飲水量以尿液顏色清亮為宜。超過3 d未解大便患兒及時予以甘油灌腸劑或者開塞露納肛。

1.2.2.3 減少換藥次數(shù) 由于換藥時可能會牽拉傷口引起出血，因此，不主張及早換藥、頻繁換藥。術(shù)后傷口敷料有少量滲血滲液時可予以觀察。滲血滲液較多為防止感染需更換敷料時動作輕柔，敷料與傷口黏連緊密時，可先用1%聚維酮碘濕潤傷口敷料。

1.2.2.4 增加巡視頻率 每1～2小時巡視1次病房，觀察尿道支架管固定情況，管道是否折疊、扭曲、受壓及引流液的顏色、量、性狀。定期更換引流袋并對膀胱進(jìn)行沖洗，保證管道系統(tǒng)處于密閉且有效引流的狀態(tài)。

1.2.2.5 減輕陰莖勃起引起的傷口疼痛 為防止大年齡患兒夜間陰莖勃起引起傷口疼痛，觀察組10歲以上患兒遵醫(yī)囑每晚給予乙烯雌酚口服，效果欠佳者可加服冬眠靈。

1.2.2.6 加強(qiáng)心理護(hù)理及健康宣教 入院時、手術(shù)前、手術(shù)后及病情變化時積極與家長、患兒溝通解釋，并定期調(diào)查反饋家長、患兒的掌握情況。介紹同類疾病的患兒家屬認(rèn)識，彼此間交流經(jīng)驗(yàn)，讓患兒、家屬在住院期間找到歸屬感、安全感及信任感。

1.2.2.7 增加娛樂活動 尿道成形術(shù)后至少需1周多方能順利出院，患兒面對打針輸液及各種治療帶來的煩惱，精神壓力倍增。為了緩解患兒的精神壓力，本院準(zhǔn)備了一些小兒書、故事點(diǎn)讀機(jī)及畫板等讓患兒住院生活豐富多彩。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患兒首次排便時間及排便性狀；患兒術(shù)后傷口疼痛、腫脹、出血、感染或裂開及愈合情況。疼痛評估采用客觀疼痛評估工具[4](適用于1歲以上無法表達(dá)的疼痛量表)及Wong-Baker Faces面部表情評估量表[5](可自我表達(dá)的兒童的疼痛量表)，疼痛總分為0～10分，當(dāng)疼痛評分大于或等于4分記為疼痛。尿瘺發(fā)生情況即尿液從尿道口以外的任何部位流出為尿瘺。統(tǒng)計(jì)時間以拔除尿道支架管后觀察尿液是否從尿道口流出。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒哭吵次數(shù)比較 由表1可見，觀察組中患兒哭鬧次數(shù)明顯減少，哭鬧時間較對照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患兒哭吵次數(shù)與時間比較

表2 兩組患兒術(shù)后疼痛情況(次)

2.2 術(shù)后兩組患兒不同原因引起疼痛的次數(shù)比較 由表2可見，通過舒適護(hù)理干預(yù)，觀察組疼痛次數(shù)較對照組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 術(shù)后首次排便時間及大便性狀比較 由表3可見，與對照組比較，觀察組首次大便時間提前，大便性狀較濕軟，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表3 術(shù)后首次排便時間及大便性狀比較

2.4 兩組患兒術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥及尿瘺發(fā)生情況比較 由表4可見，實(shí)施舒適護(hù)理的觀察組在減輕切口疼痛和切口腫脹、減少切口出血、切口感染，防止術(shù)后尿瘺發(fā)生方面，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4 兩組患兒術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥及尿瘺發(fā)生情況(次)

3 討 論

尿道下裂患兒平均年齡偏小，本組研究患兒平均年齡只有4.5歲，該年齡段患兒對護(hù)理治療工作的合作度低，配合度差，陌生的病房環(huán)境、手術(shù)的創(chuàng)傷及長時間的留置尿道支架管都給患兒帶來極大的恐懼感和不舒適感。有學(xué)者指出，80%～95%的患兒會出現(xiàn)哭吵[6]。舒適環(huán)境的管理，特別是對住院患兒，適當(dāng)?shù)摹⒏杏X刺激的環(huán)境能幫助緩解恐懼感和不適感。通過舒適護(hù)理干預(yù)，患兒哭鬧次數(shù)及哭鬧的時間明顯減少。

哭鬧煩躁時會使尿道內(nèi)壓力增高，不利于尿液的引流。尿道下裂術(shù)后發(fā)生尿瘺的主要原因是尿液引流不暢，致使縫合創(chuàng)面過早浸泡尿液導(dǎo)致感染[7]。因此，通過舒適護(hù)理干預(yù)不僅大大降低術(shù)后尿瘺的發(fā)生率，還減少了術(shù)后感染的發(fā)生率。

患兒哭吵一部分是因?yàn)樘弁此?，對于疼痛薛峻嶺等[8]認(rèn)為患兒哭鬧疼痛原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)術(shù)后體位不適造成的疼痛；(2)機(jī)械摩擦造成的疼痛；(3)手術(shù)創(chuàng)傷造成的傷口疼痛；(4)陰莖勃起造成的疼痛；(5)傷口換藥造成的疼痛；(6)留置引流管引起的疼痛，包括引流不暢造成的疼痛和感染造成的疼痛；(7)拔管后排尿不暢造成的疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)，傷口敷料加壓包扎過緊也會造成術(shù)后疼痛。術(shù)后2～3 d后傷口無出血表現(xiàn)的患兒，建議解除加壓包扎。傷口敷料松緊適度，既能保護(hù)傷口創(chuàng)面，也能避免陰莖勃起時引起的疼痛。舒適護(hù)理是以人為本，護(hù)理目標(biāo)明確，護(hù)理活動有的放矢，護(hù)士能充分發(fā)揮主動性和預(yù)見性，可有效避免引起疼痛因素的發(fā)生。

傳統(tǒng)護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為尿道下裂術(shù)后7 d內(nèi)禁止下床，防止陰莖充血腫脹[9]，不建議過早行坐位或者下床活動。但本次研究中發(fā)現(xiàn)，舒適的體位可有效減少患兒術(shù)后的不適感；提早下床活動或者適當(dāng)進(jìn)行床上活動可增加腸蠕動，促進(jìn)術(shù)后大便的排出，利于術(shù)后傷口的愈合。對照組患兒術(shù)后活動量少，腸蠕動功能減弱，不習(xí)慣床上解便而控制排便，不注重飲水量等原因造成大便滯留在腸道的時間過久，大便干結(jié)造成排便費(fèi)力，引起傷口疼痛甚至出血。此外多飲水可增加排尿次數(shù)，以防排尿時尿道內(nèi)壓力過高，新形成尿道破裂，同時多飲水還可降低尿酸鹽及沉渣濃度過高而引起引流不暢[10]。

舒適護(hù)理滲透于整個護(hù)理活動中。在護(hù)理技術(shù)操作時，除以輕柔的手、精湛的技術(shù)、豐富的專業(yè)知識、體貼周到的服務(wù)提供基本舒適護(hù)理外，還在護(hù)理技術(shù)應(yīng)用、創(chuàng)新研究中注重舒適效果的評價[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，舒適護(hù)理不僅可以減低尿瘺的發(fā)生率，對于尿道下裂術(shù)后其他常見并發(fā)癥如切口疼痛、切口腫脹、切口出血、切口感染等發(fā)生率也明顯降低。

綜上所述，舒適護(hù)理是一種整體的、個體化的、創(chuàng)造性的、有效地護(hù)理模式,它是使人無論在生理、心理、社會、靈魂上達(dá)到最愉快的狀態(tài),或縮短、降低其不愉快的程度。舒適護(hù)理是主動過程，可使患者積極參與，反過來又促進(jìn)了舒適水平的提高，而缺乏舒適護(hù)理可導(dǎo)致患者身心失衡。本研究中以舒適護(hù)理理論為指導(dǎo)，從患兒的生理、心理、精神等方面進(jìn)行全面護(hù)理，既取得患兒及家屬的有效配合，又有效地減少患兒的疼痛、不舒適感?；純嚎摁[疼痛次數(shù)明顯降低，有效地避免尿液引流不暢及尿道內(nèi)的壓力增高，利于傷口的愈合，從而降低尿瘺的發(fā)生率。

[1]吳艷喬，代禮，王艷萍，等.中國兒童尿道下流發(fā)生率的變化趨勢[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào),2005，36(2):274-276.

[2]鞠文，楊軍，陳敏，等．尿道板成形術(shù)在尿道下裂修復(fù)中的應(yīng)用[J]．臨床泌尿外科雜志,2005，20(5)：281-282．

[3]Cameron BL.The nature of comfort hospitalized medical patients[J].J Adv Nurs,1993,18(3):424-436.

[4]郁立群.屠麗君.兒童疼痛的行為評估[J].中華護(hù)理雜志,2003,5(5):1007-1009.

[5]王靜,張?jiān)?楊健,等.兒童疼痛評估工具及選擇的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2010,24(7):1698-1701.

[6]Snodgrass W.Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias[J].J Urol,1994,151(4):464-466.

[7]紀(jì)郁郁.唐矛.小兒尿道下裂術(shù)后尿瘺的成因及修復(fù)(附33例報(bào)告)[J].國際外科學(xué)雜志,2011,38(8):537-540.

[8]薛峻嶺，薛朝華，唐薇，等．尿道下裂患兒尿道成形術(shù)后疼痛的護(hù)理[J]．解放軍護(hù)理雜志,2006，23(6)：59-60．

[9]趙春珊,余菊葉.改良Snodgrsaa尿道成形術(shù)后護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(8)：121-122.

[10]張旦紅,嚴(yán)向明,朱曉琴.SNODGRASS尿道成形術(shù)后護(hù)理體會[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004，20(12):34-35.

[11]張宏,朱光君.舒適護(hù)理的理論與實(shí)踐研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2001,16(6):409-410.

2013～2014年度國家臨床重點(diǎn)?？平ɑ鹳Y助項(xiàng)目(國衛(wèi)辦醫(yī)涵[2013]544號)。 作者簡介：蘇顏顏(1984-),護(hù)師，本科，主要從事泌尿外科研究。

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