劉智麗 張 抒 朱金土

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310053）

1064nmNd YAG激光聯(lián)合知柏地黃湯加味治療沖任失調(diào)型痤瘡的臨床療效觀察

劉智麗 張 抒 朱金土*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310053）

目的：觀察1064nmNd YAG激光聯(lián)合知柏地黃湯加味治療沖任失調(diào)型痤瘡的臨床療效。方法：將120例符合觀察要求的痤瘡患者，采用隨機(jī)設(shè)計(jì)的分組方法，按1:1的比例分成治療組和對(duì)照組，每組各60例。治療組運(yùn)用1064nmNd YAG激光聯(lián)合知柏地黃湯加味治療，對(duì)照組運(yùn)用1064nmNd YAG激光治療。結(jié)果治療組總有效率（89.47%）與對(duì)照組總有效率（71.19%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：1064nmNd YAG激光聯(lián)合知柏地黃湯加味治療沖任失調(diào)型痤瘡療效好，值得臨床推廣。

1064nmNd YAG激光 知柏地黃湯加味 沖任失調(diào)型痤瘡

痤瘡是青春期常見的一種慢性毛囊皮脂腺炎癥, 又稱粉刺、酒刺、青春痘, 好發(fā)于面部, 有粉刺、丘疹、膿瘡、結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕等多種損害, 并常伴有皮脂溢出[1]。近年來(lái)在就診的女性痤瘡患者中多數(shù)在月經(jīng)期前后出現(xiàn)粉刺、丘疹、膿皰等皮損加重或緩解的現(xiàn)象，也常合并有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、經(jīng)前乳房脹痛等，中醫(yī)辨證屬?zèng)_任失調(diào)證。臨床上常規(guī)使用清熱解毒、活血散結(jié)的療法，療效不甚理想。本科室自2014年12月～2015年12月采用1064 nmNd YAG激光聯(lián)合知柏地黃湯加味治療沖任不調(diào)型痤瘡取得了顯著的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例沖任失調(diào)型女性痤瘡患者（來(lái)源于浙江省中醫(yī)院整形美容科），其中治療組60例，女性；年齡18～38歲，平均25.32歲，病程0.5～10年，平均2.12年，皮損位于面部者35例，頸項(xiàng)者7例，后背者17例。痤瘡皮損I級(jí)22例，II級(jí)38例。對(duì)照組中60例，女性；年齡20～36歲，平均25.12歲，病程0.7～6年，平均1.12年，皮損位于面部者26例，頸項(xiàng)者12例，后背者22例。痤瘡皮損I級(jí)35例，II級(jí)25例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷依據(jù)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《皮膚病學(xué)與性病學(xué)》［2］中尋常型痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2014年發(fā)布的《中國(guó)痤瘡治療指南》（2014修訂版）[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)：主癥：皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰，在月經(jīng)期增多加重，月經(jīng)期后減少減輕；次癥：伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前煩躁易怒，乳房脹痛，平素性情急躁；舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀。凡具備以上主癥及2項(xiàng)以上次癥者，可診斷為沖任失調(diào)型痤瘡。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合以上中西醫(yī)診斷的標(biāo)準(zhǔn)；（3）患者年齡介于18歲至38歲之間女性；（4）自愿在知情同意書上簽字；（5）愿意配合試驗(yàn)，能夠遵循醫(yī)囑積極治療。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 兩周內(nèi)有皮膚強(qiáng)烈或長(zhǎng)時(shí)間曝光史者；有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；現(xiàn)有妊娠者；有光過(guò)敏體質(zhì)或近期有口服光敏劑者；有皮膚癌病史者；疤痕體質(zhì)者。

1.2.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性較差，未按醫(yī)囑規(guī)定方法服藥者。（2）病例資料不全者。（3）觀察期間出現(xiàn)重大生活、工作事件對(duì)痤瘡有影響者。（4）由于其它原因未能堅(jiān)持治療者。

1.2.6 有效率的判定 在第2、4、6、8周治療前對(duì)面部、頸部、胸部皮損進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算皮損減少率。皮損減少率=（治療前皮損數(shù)－治療后皮損數(shù)）/治療前皮損數(shù)×100%。療效按皮損減少率來(lái)判定。痊愈：皮損減少率≥ 90%；顯著療效：皮損減少率為 89%～60%；好轉(zhuǎn)：皮損減少率為20%～59%；無(wú)效：皮損減少率＜20%[4]。有效率 =（痊愈例數(shù)+顯著療效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

治療儀器為美國(guó)賽諾秀公司研發(fā)的Elite皮膚激光治療儀。治療前囑患者于激光治療知情同意書上簽字，用洗面奶清潔患處皮膚，拍照，然后要求患者治療床上平躺，用75%消毒酒精在患處消毒、帶護(hù)目鏡，要求患者放松，準(zhǔn)備就緒后調(diào)整激光參數(shù)，順序發(fā)射：波長(zhǎng)1064nm，直徑10mm光斑，能量40～50J/cm2，脈寬10ms，頻率1.5～5Hz,用于粗大毛孔及痤瘡后期遺留的紅斑的改善；波長(zhǎng)1064nm，直徑5mm光斑，能量16～18J/cm2，脈寬0.4ms，頻率3～5Hz，適用于暗色丘疹、粉刺。打開冷風(fēng)機(jī)，風(fēng)力等級(jí)為4級(jí)，同時(shí)以激光手柄垂直瞄準(zhǔn)治療部位掃描，距離為1.5cm～2cm，以皮膚略紅為宜。治療結(jié)束后，予以膠原貼敷料（商品名：創(chuàng)?？?，廣州創(chuàng)爾生物技術(shù)股份有限公司制造）外敷于面部30min/次。每2周1個(gè)療程，共4個(gè)療程。囑患者若有不適可隨時(shí)來(lái)醫(yī)院復(fù)診。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合中藥治療。

治療組予以知柏地黃湯加味（知母、黃柏、生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、墨旱蓮、女貞子、茯苓、澤瀉）。若皮疹色紅者加梔子、金銀花、丹參，有膿皰者加白花蛇舌草、蒲公英；伴便秘者加火麻仁、蘆薈；月經(jīng)前皮疹加重的加益母草、香附、川芎。水煎服，1劑/d，早晚各服1次，120ml/次，每2周1個(gè)療程，共4個(gè)療程。治療期間可根據(jù)病情辨證論治，隨時(shí)調(diào)整方藥。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（N%）表示，兩組臨床療效及皮損積分變化情況比較采用卡方檢驗(yàn)，p＜0.05時(shí)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組臨床療效比較

4個(gè)療程后治療組基本治愈35例，顯效16例，好轉(zhuǎn) 6例，無(wú)效0例，脫落2例，總有效率為 89.47%；對(duì)照組基本治愈28例，顯效14例，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效0例，脫落1例，總有效率為71.19%（詳見表Ι）。對(duì)照組和治療組療效經(jīng) SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，X2=6.099，P=0.014＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表Ι 兩組痤瘡患者療效對(duì)比[例（%）]

4.2 不良反應(yīng)

治療組60例患者中，有4例在服藥1周后出現(xiàn)胃腸道不適，4例出現(xiàn)大便次數(shù)增多；對(duì)照組60例患者中，激光治療過(guò)程中有稍許瘙癢感或灼痛感，治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)痤瘡周圍皮膚微紅，3例患者出現(xiàn)暫時(shí)性風(fēng)團(tuán)，無(wú)明顯水皰，無(wú)明顯炎癥后色素沉著表現(xiàn)和并發(fā)癥。

5 討論

中醫(yī)認(rèn)為，本病屬于“肺風(fēng)粉刺”“酒刺”等范疇。許多醫(yī)家認(rèn)為痤瘡的病因病機(jī)并不僅僅局限于傳統(tǒng)的肺經(jīng)風(fēng)熱證、脾虛濕蘊(yùn)證、痰瘀互結(jié)證，若患者肝失疏泄，肝氣橫逆，氣郁化火，加之腎陰不足，相火妄動(dòng)，腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)，可致肝腎虧損，沖任失調(diào)，發(fā)于皮膚，形成痤瘡。從司在和[5]多年的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，痤瘡好發(fā)于青年人及月經(jīng)不調(diào)的女性，其中青年人處于生長(zhǎng)發(fā)育期，陽(yáng)剛有余，陰常不足；而女性大多由沖任不調(diào)引起，沖為血海，任主胞胎，沖任不調(diào)則血海不能按時(shí)滿盈，從而導(dǎo)致腎之陰陽(yáng)平衡失調(diào)和天癸相火過(guò)旺，產(chǎn)生痤瘡[6]。中醫(yī)主要通過(guò)辨證論治對(duì)沖任失調(diào)型痤瘡進(jìn)行治療。故本型痤瘡以滋陰清熱、調(diào)理沖任為基本大法?？赏ㄟ^(guò)調(diào)理肝、腎，調(diào)暢氣血，調(diào)養(yǎng)胞宮，直接或間接可起到調(diào)控腎-天癸-沖任-胞宮軸的作用。而知柏地黃湯出自《醫(yī)宗金鑒》，主治潮熱、虛煩、盜汗、口咽干燥等陰虛火旺證。功用以瀉虛火、補(bǔ)腎陰，專取壯水制火之功[7]。《本草綱目》：“知母之辛苦寒涼，下則潤(rùn)腎燥而滋陰，上則清肺金瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也；黃柏則是腎經(jīng)血分藥，故二藥必相須而行，昔人譬之蝦與水母，必相依附?！笔斓?、山茱萸滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，在全方中體現(xiàn)肝腎同治的方詣；山藥健脾益胃、滋腎益精、補(bǔ)肺止咳；丹皮清熱涼血，活血散瘀，其所含牡丹酚及其以外的糖苷類成分均有抗炎作用；茯苓利水滲濕，健脾，寧心，補(bǔ)而不滯；澤瀉與熟地相配共奏泄腎濁，防滋膩之效。墨旱蓮、女貞子性涼，入肝腎二經(jīng)，滋補(bǔ)肝腎、涼血止血、清虛熱。全方共奏滋陰清熱，調(diào)理沖任之功。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為下丘腦-腦垂體-性腺軸與中醫(yī)的腎-天癸-沖任-胞宮軸，兩者功能極為相似[8]。痤瘡的發(fā)病與雄激素的水平升高關(guān)系密切，如血清中游離睪酮水平的升高等對(duì)痤瘡的發(fā)生有很大影響，特別是遲發(fā)型痤瘡患者和女性患者，痤瘡的產(chǎn)生、進(jìn)展的過(guò)程中雄激素貫徹始終。游離活性睪酮進(jìn)入靶器官皮脂腺組織中，使皮脂分泌增加、皮脂腺導(dǎo)管角化異常堵塞毛孔，痤瘡丙酸桿菌的大量繁殖，引起痤瘡的發(fā)病。知柏地黃湯具有抗炎、調(diào)節(jié)性激素水平、提高免疫等方面的作用［9］。通過(guò)本方加味可以減少雄性激素分泌，調(diào)節(jié)下丘腦-腦垂體-性腺軸的平衡，達(dá)到治療沖任失調(diào)型痤瘡的目的。

目前認(rèn)為1064 nm 的 Nd: YAG 激光治療痤瘡的原理可能是YAG 激光瞬間高凝固溫氣化毛囊區(qū)壞死組織及皮脂腺栓，阻斷皮脂腺分泌、促進(jìn)炎癥吸收，從而避免了結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕的形成[10][11]。1064 nm Nd：YAG 激光因其波段的特殊性，具有較強(qiáng)的熱效用和組織穿透力，被水、血紅蛋白、黑素同時(shí)吸收，且因?yàn)楹谒氐奈障禂?shù)比較低，對(duì)表皮的損害較小[12]。其對(duì)組織穿透較深，治療深部血管性疾病效果較好，由于可使膠原增生，膠原纖維和彈性纖維重組、恢復(fù)皮膚彈性，在治療痤瘡、萎縮性瘢痕中報(bào)道效果較好，副作用主要是紅斑、水腫等[13]。為了降低這一副反應(yīng)發(fā)生的幾率，在治療同期囑患者避免日曬以及結(jié)合膠原修復(fù)貼敷貼治療。膠原貼有利于改善皮膚細(xì)胞微環(huán)境，促進(jìn)表皮細(xì)胞新陳代謝和再生，改善皮膚的血運(yùn)循環(huán)，提高局部濕度，保持皮膚角質(zhì)水分及纖維結(jié)構(gòu)的完整性[14]。

本研究結(jié)果表明，用1064nm長(zhǎng)脈寬激光結(jié)合知柏地黃湯加味治療沖任失調(diào)型痤瘡療效顯著，值得臨床推廣。參考文獻(xiàn)

[1] 楊濤,劉貴秀.穴位埋線療法治療痤瘡124例臨床報(bào)道[J]. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,02:35-36.

[2] 李若瑜.皮膚病學(xué)與性病學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010:155-156.

[3] 車墩發(fā)，陳力，崔榮等.中國(guó)痤瘡治療指南（2014版）［J］.臨床皮膚科雜志，2015,44（1）：52-57.

[4] 蔣小音，袁江，王文娟，等 . 紅藍(lán)光照射聯(lián)合膠原貼敷料治療尋常痤瘡療效觀察 [J]. 實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，2013，6（1）：37-38.

[5] 司在和.調(diào)理沖任法治療痤瘡120例[ J ] .中國(guó)臨床醫(yī)生，2004，32 ( 4 )：52-53.

[6] 郭麗紅,吳景東. 雄激素對(duì)痤瘡影響及治療的研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009,01:70-71.

[7] 崔妍，龔瑾.知柏地黃湯臨床應(yīng)用舉隅［J］.河南中醫(yī)，2013,33（11）：2018-2019.

[8] 知柏地黃湯加味對(duì)痤瘡患者血清睪酮水平的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥雜志，2012,39（4）：696-697.

[9] 陳冬筍. 從肝腎論治青春期后痤瘡的理論和實(shí)驗(yàn)研究[D].南京中醫(yī)藥大學(xué),2009.

[10] 徐潔.Nd :YAG 脈沖激光治療 17 種皮膚病 103 例〔J〕.皮膚病與性病,2004 , 26(1):28 -29.

[11] 楊勤宇,付紅藝,李惠. 585nm脈沖染料/1064nm Nd:YAG復(fù)合激光治療痤瘡的療效觀察[J]. 激光雜志,2010,04:70-72.

[12] Kono T，Chan H H，Groff W F，et al.Long-pulse pulsed dyelaser delivered with compression for treatment of facial lentigines[J].Dermatol Surg，2007，33（8）：945-950.

[13] Keller R, Belda JW , Valente NY , et al .Nonablative 1064nm Nd :YAG laser for treating atrophic facial acne scars :histologic and clinical analysis〔J〕.Dermatol Surg ,2007 , 33(12):1470 -1476 .

[14] 林瓊.紅藍(lán)光交替照射聯(lián)合膠原貼敷料治療尋常痤瘡療效觀察[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志,2011,03:196-197.

（2016-06-12 收稿）

浙江省中醫(yī)院·310006