蘇 彪 季衛(wèi)鋒馬鎮(zhèn)川毛 矛 胡偉龍

（浙江中醫(yī)藥大學·杭州 310053）

·臨床報道·

改良髕骨單隧道MPFL重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定10例

蘇 彪 季衛(wèi)鋒*馬鎮(zhèn)川**毛 矛 胡偉龍

（浙江中醫(yī)藥大學·杭州 310053）

目的：探討采用改良髕骨單隧道內側髕股韌帶（MPFL）重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的臨床療效。方法：回顧性分析2012年10月~2015年3月我院采用改良髕骨單隧道MPFL重建治療10例外傷性髕骨不穩(wěn)定患者的臨床資料。評估患者術前和術后末次隨訪時Kujala評分、Lysholm評分、Tegner評分等指標。結果：術后10例患者均獲得隨訪，隨訪時間為9~24月，平均15.4月，隨訪期間均未出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)定，膝關節(jié)活動度均正常。與術前相比，術后Kujala評分、Lysholm評分、Tegner評分均明顯增高（P<0.01)。結論:改良髕骨單隧道MPFL重建具有療效好、操作簡便、對髕骨損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的有效方法。

髕骨不穩(wěn)定 內側髕骨韌帶 單隧道 外傷性

髕骨不穩(wěn)定是由于外傷等原因使髕骨在活動時偏離股骨髁間溝而發(fā)生脫位、半脫位，其中以外側脫位最常見，好發(fā)于青少年女性，嚴重影響患者的生活質量[1]。內側髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）是髕骨內側最重要的穩(wěn)定結構，主要功能就是限制髕骨向外側脫位[2]。研究發(fā)現(xiàn)大多數反復發(fā)作的髕骨不穩(wěn)定患者都存在MPFL損傷，目前最主要的治療措施是MPFL重建手術[3],其主要目的就是在膝關節(jié)活動時限制髕骨在股骨髁間溝活動而避免髕骨外移[4]。本研究回顧性分析我院采用改良髕骨單隧道MPFL重建治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的臨床資料，以期探討該手術方法對治療外傷性髕骨不穩(wěn)定的臨床療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者10例，男3例，女7例，手術時年齡18～38歲，平均25.2歲；左膝4例，右膝6例；10例均有明確外傷史，且均有2次以上脫位病史。主要臨床表現(xiàn)均為反復髕骨不穩(wěn)定引起的膝關節(jié)疼痛不適及活動受限。體檢：髕骨恐懼癥（+），髕骨軌跡試驗（+），髕骨傾斜試驗（+），Q角及TT-TG指數未見明顯異常，影像學支持髕骨不穩(wěn)定的診斷，并未見股骨髁部及滑車部的發(fā)育異常和其他韌帶結構的損傷。

1.2 手術方法

麻醉達成后，患者仰臥位，患肢大腿上止血帶進行手術。取髕骨內側緣縱行切口長約4cm，逐層切開皮膚及皮下組織，暴露髕骨內側緣，固定髕骨，于髕骨內側緣2cm處，由髕骨下緣打入一枚克氏針，縱向穿出髕骨上緣皮質，深度約1.5cm，順克氏針建立直徑約4.5mm的“I”型髕骨隧道。屈膝后觸及股骨內上髁及內收肌結節(jié)，在其近端上緣作長約3cm縱行切口，切開皮膚及皮下組織，于股骨內上髁與內收肌結節(jié)中點打入長克氏針，穿出對側股骨外髁皮質，C臂機透視見克氏針位于髁間窩上緣，確認好位置后用7mm的空心鉆順克氏針建立長約3cm的股骨隧道。用器械鈍性分離兩切口軟組織，使兩切口在關節(jié)囊層面上相通。用可吸收線編織縫合異體韌帶的兩端，取韌帶一端穿過髕骨“I型”隧道，將頭尾相接觸自髕骨內側切口穿達股骨內側髁切口，將韌帶頭尾相互纏繞后引入股骨隧道，牽拉牽引線穿出對側骨孔，活動膝關節(jié)，髕骨運行軌跡良好，確認無脫位后在屈膝30°的張力下往隧道內擰入一枚鉚釘固定。生理鹽水沖洗創(chuàng)口后逐層縫合切口，切口外敷料加壓包扎。

1.3 術后處理

術后患者佩戴伸膝位支具保護4周，術后第2天以患者能耐受為度開始進行股四頭肌等長收縮、直腿抬高等康復訓練；術后2周～4周扶拐下地訓練；5～6周完全不扶拐下地活動；術后3個月進行適度慢跑和輕度活動，術后6個月恢復正?；顒印?/p>

1.4 觀察指標

評估患者術前和術后Kujala評分、Lysholm評分、Tegner評分等指標。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間均數比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后10例患者均獲得隨訪，隨訪時間為9~24月，平均15.4月。術后末次隨訪時10例切口均Ⅰ期愈合，膝關節(jié)活動功能良好，均未發(fā)生髕骨再次不穩(wěn)定及髕骨骨折等并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)髕股關節(jié)摩擦感。復查X線均未見異常，髕骨恐懼癥、髕骨軌跡試驗、髕骨傾斜試驗均為陰性，術前術后Kujala評分、Lysholm評分、Tegner評分見表1，兩者差異均有顯著統(tǒng)計學意義。

表1 10例手術前后臨床評分比較

3 討論

正常MPFL起于內收肌結節(jié)與股骨內上髁之間的脊上，通常情況下這兩個解剖結構是可以觸摸到的，當觸摸不到的時候可以輕度屈膝以便觸摸[5]；MPFL止于髕骨內緣的上1/2。MPFL在股骨止點較窄，其下緣與膝內側副韌帶的股骨止點上緣相鄰；在髕骨止點較寬，分為兩束，上束在髕骨內上角，下束在髕骨內緣中點[6]，這樣的解剖特點決定了在MPFL重建手術中準確定位好股骨止點是最重要的環(huán)節(jié)。Dopirak 等[7]研究也發(fā)現(xiàn)股骨止點是影響等長等距最關鍵的，而髕骨止點對等長等距影響很小。而由于髕骨骨折是MPFL術后較嚴重的并發(fā)癥[8]，所以基于在正確定位好股骨止點的基礎上，要盡可能選擇對髕骨損傷小且堅強固定的髕骨通道[4]。目前，MPFL重建的手術方法有很多，但是尚存在許多爭議，特別是在髕骨端尚未有統(tǒng)一的操作方法。近年來髕骨端常采取的方法有建立橫形單隧道或雙隧道、U形隧道或L形隧道等[9]，但髕骨端移植韌帶時不管是采用何種技術在實際上均不可能保證其等長等張。Kim TS等[10]采用直接與髕骨周圍軟組織縫合而不取骨髓道的方法，術后均未發(fā)生髕骨再次不穩(wěn)定及髕骨骨折，具有一定的安全性。但Mountney等[11]研究發(fā)現(xiàn)髕骨端采取骨隧道重建MPFL與不取骨隧道的直接縫合方法相比具有更好的固定強度，且耗材花費也要小很多。Steiner等[12]報道采取髕骨雙隧道的方法取得了一定的療效，但在國人相對小的特別是女性更小的髕骨內取兩個隧道比較困難，而且雙隧道明顯破壞了髕骨整體的強度，增加發(fā)生髕骨骨折的風險。所以Christiansen等[13]建議在髕骨端需要謹慎采取雙隧道重建MPFL，避免影響髕骨骨質。本方法采用從髕骨內側下緣縱向穿過髕骨內側上緣的I形單隧道避免了以上的不足，且療效顯著，均未發(fā)生髕骨再脫位及髕骨骨折。其與橫行隧道相比，可以更好地減少重建韌帶與骨質的磨損；而且由于髕骨內側比外側更厚，在髕骨內側選取隧道可以更好保護髕骨骨質特別是相對薄的髕骨外側的骨質，從而減少髕骨的骨折，降低髕骨再次不穩(wěn)定的發(fā)生率；相比雙隧道來說，本方法操作更加簡便且減少了對髕骨骨質的破壞。

需要注意的是本方法之所以選擇用來治療外傷性髕骨不穩(wěn)定主要是因為其近乎100%存在MPFL損傷[14]，對于其他包括脛骨結節(jié)偏外、滑車發(fā)育異常及股骨髁部發(fā)育不全等骨結構異常的髕骨不穩(wěn)定，或許需要聯(lián)合其他的手術方法來糾正。故筆者認為對于外傷性髕骨不穩(wěn)定的初次手術可單獨采用本改良方法，并不需采用脛骨結節(jié)截骨或外側支持帶松解等方法，這不僅可以避免給患者帶來醫(yī)源性創(chuàng)傷，也可以避免因此導致的并發(fā)癥的發(fā)生。所以術前要嚴格把握適應癥，正確評估髕骨不穩(wěn)定的發(fā)病原因。本方法出現(xiàn)1例患者有髕股關節(jié)摩擦感，考慮是由于重建韌帶過于緊縮導致，故在手術過程中要把握好重建韌帶的松緊度，避免過緊或過松給患者帶來的不適感。

綜上所述，改良髕骨單隧道MPFL重建對于外傷性髕骨不穩(wěn)定具有療效好、髕骨骨質損傷小、操作簡便、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但本研究有一定的局限性，缺乏MPFL重建后抗張強度的生物學研究，也缺乏實驗對照組，且病例數少，隨訪時間短，未來需要涉及到這些方面的進一步研究。

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（2016-06-08 收稿）

浙江省中醫(yī)院·杭州 310000

** 浙江省中醫(yī)院·杭州 310000