槐雅萍，左秀芹，尹昱，段冉冉，劉玲娜，閆彥寧，徐金秀，賈子善

經(jīng)顱直流電刺激對(duì)腦卒中患者失語(yǔ)癥恢復(fù)的影響①

槐雅萍1，左秀芹2，尹昱1，段冉冉1，劉玲娜1，閆彥寧1，徐金秀1，賈子善2

目的探討經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）對(duì)腦卒中后失語(yǔ)癥恢復(fù)的影響。方法選取2012年4月～2013年1月本科腦卒中失語(yǔ)癥患者20例。采用A-B設(shè)計(jì)，A期行tDCS假刺激+語(yǔ)言治療10次（每周5次），B期為陽(yáng)極tDCS+語(yǔ)言治療10次（每周5次），共4周。B期給予左側(cè)Broca或Wernicke區(qū)陽(yáng)極tDCS刺激。在A期、B期前后進(jìn)行治療項(xiàng)和非治療項(xiàng)圖命名評(píng)價(jià)。結(jié)果B期治療項(xiàng)和非治療項(xiàng)圖命名評(píng)分差值高于A期（t＞3.030，P＜0.05）。結(jié)論tDCS能夠改善腦卒中失語(yǔ)癥患者圖命名的準(zhǔn)確率。

腦卒中；失語(yǔ)癥；經(jīng)顱直流電刺激；康復(fù)

［本文著錄格式］槐雅萍，左秀芹，尹昱，等.經(jīng)顱直流電刺激對(duì)腦卒中患者失語(yǔ)癥恢復(fù)的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（10）：1137-1140.

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隨著生活方式的改變和人口老齡化問(wèn)題的加重，腦卒中的發(fā)病率逐漸升高［1-3］。近10年來(lái)，由于卒中單元在臨床的普及，溶栓、微創(chuàng)等治療技術(shù)的提高，腦卒中的死亡率下降，但腦卒中的致殘率仍居高不下，生存者遺留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙［4-5］。

失語(yǔ)癥是腦卒中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一，急性腦卒中后失語(yǔ)的發(fā)病率為21%～38%［6］。失語(yǔ)癥患者的恢復(fù)過(guò)程相對(duì)緩慢，大部分患者不同程度地遺留有語(yǔ)言功能障礙［7］，嚴(yán)重妨礙患者與家人及社會(huì)的正常交流，降低生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，由于患者不能表達(dá)或不能準(zhǔn)確表達(dá)自身的感受或意愿，給臨床的治療也帶來(lái)許多不便［6，8-9］。因此，失語(yǔ)癥患者的言語(yǔ)改善尤為重要，腦卒中后失語(yǔ)癥患者的康復(fù)治療，已成為當(dāng)今神經(jīng)醫(yī)學(xué)界的艱巨任務(wù)和熱點(diǎn)研究之一。

近年來(lái)非侵襲性腦刺激技術(shù)成為失語(yǔ)癥治療的熱門(mén)話題，經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是其中的一種。本研究觀察tDCS對(duì)腦卒中失語(yǔ)癥患者的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月～2013年1月在本科住院或門(mén)診接受康復(fù)治療的腦卒中失語(yǔ)癥患者20例，均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］，且存在卒中后失語(yǔ)。其中，男性15例，女性5例；年齡（55.7±1.40）歲；病程（41.5±3.04）d；腦出血6例，腦梗死14例；運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)12例，命名性失語(yǔ)2例，感覺(jué)性失語(yǔ)2例，皮質(zhì)下失語(yǔ)4例；刺激Broca區(qū)9例，刺激區(qū)Wernicke區(qū)11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中首次發(fā)??；②左側(cè)單發(fā)病灶；③病史1～6個(gè)月；④可命名（1～2）/25個(gè)圖片；⑤同意并簽署治療知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①完全性失語(yǔ)伴重度言語(yǔ)失用癥（不能完成詞復(fù)述）；②聽(tīng)理解嚴(yán)重障礙不能執(zhí)行簡(jiǎn)單指令；③中-重度認(rèn)知障礙；④不能配合檢查。

禁忌癥：①使用植入性電子裝置（如心臟起搏器）；②顱內(nèi)有金屬植入器件；③發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂或生命體征不穩(wěn)定；④孕婦、兒童；⑤局部皮膚損傷或炎癥；⑥有出血傾向；⑦顱壓高；⑧有嚴(yán)重心臟病等內(nèi)科疾??；⑨急性大面積腦梗死；⑩癲癇；?治療區(qū)域有帶金屬部件的植入器件；?刺激區(qū)域痛覺(jué)過(guò)敏。

1.2方法

1.2.1主要儀器及器材

IS200型智能電刺激儀（四川省智能電子實(shí)業(yè)公司）由治療軟件、電刺激器、治療電極、電池充電器、連接器、計(jì)算機(jī)主機(jī)、顯示器組成。CETS-A-V3.3失語(yǔ)癥計(jì)算機(jī)評(píng)測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)：北京康和時(shí)代科技有限公司。

1.2.2實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

采用A-B設(shè)計(jì)，A期進(jìn)行tDCS假刺激+語(yǔ)言治療，B期為陽(yáng)極tDCS+語(yǔ)言治療。B期隨機(jī)進(jìn)行左側(cè)Broca或Wernicke區(qū)陽(yáng)極tDCS刺激。IS200型智能電刺激儀設(shè)置為直流電刺激模式，刺激Broca區(qū)9例，刺激Wernicke區(qū)11例；刺激強(qiáng)度1.5mA。

1.2.3語(yǔ)言治療方法

首先，通過(guò)失語(yǔ)癥計(jì)算機(jī)評(píng)測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者的聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)等各種語(yǔ)言功能障礙情況及殘存的語(yǔ)言交流能力進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而初步判斷患者失語(yǔ)癥的類(lèi)型，同時(shí)了解影響失語(yǔ)癥患者交流的各種相關(guān)因素?；颊叩恼Z(yǔ)言治療實(shí)施方案根據(jù)其語(yǔ)言障礙的不同程度及失語(yǔ)癥的類(lèi)型制定，對(duì)類(lèi)型不同的失語(yǔ)癥患者采取不同的方法進(jìn)行訓(xùn)練。理解能力相對(duì)較好的患者如運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)等采取以表達(dá)訓(xùn)練為主，配合實(shí)物、圖片、情景畫(huà)等進(jìn)行命名、復(fù)述以及描述等相關(guān)訓(xùn)練或會(huì)話訓(xùn)練。而對(duì)聽(tīng)理解相對(duì)較差的患者如感覺(jué)性失語(yǔ)、經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性失語(yǔ)等一般先從理解訓(xùn)練開(kāi)始，包括聽(tīng)語(yǔ)指物、指令的執(zhí)行、詞-圖匹配等相關(guān)訓(xùn)練。在治療的過(guò)程中依據(jù)患者語(yǔ)言功能改善情況隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容。本研究由語(yǔ)言治療師對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的語(yǔ)言訓(xùn)練。言語(yǔ)訓(xùn)練每次30m in，每天1次，每周5 d，連續(xù)4周。

1.2.4刺激部位與方法

Wernicke區(qū)定位采用Rhoton的方法［11］，用軟尺測(cè)量并標(biāo)記左側(cè)從鼻根點(diǎn)（nasion）到枕外隆凸（inion）連線的后3/4點(diǎn)（A點(diǎn)）。外側(cè)裂（sylvian fissure）的投影為額顴點(diǎn)（frontozygomatic point）與A點(diǎn)的連線。陽(yáng)極置于該線與乳突垂直線的交點(diǎn)。陰極位于右肩。電極面積4.5×5.8 cm2，刺激量1.5 mA，每次20 m in，每天1次，每周5 d，共2周。

Broca區(qū)定位采用國(guó)際腦電圖10-20系統(tǒng)，Broca區(qū)位于T3-Fz與F7-Cz的交點(diǎn)。陽(yáng)極位于左側(cè)Broca區(qū)，陰極位于右肩。電極面積4.5×5.8 cm2，刺激量1.5mA，每次20m in，每天1次，每周5 d，共2周。

1.2.5評(píng)定方法

共5套線條圖片，每套圖片50個(gè)，其中25個(gè)為治療項(xiàng)，另外25個(gè)為非治療項(xiàng)。每期治療使用1套圖片，每個(gè)治療期前后進(jìn)行50個(gè)圖片的命名檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，先經(jīng)正態(tài)分析和方差齊性檢驗(yàn)，各期言語(yǔ)治療前后差值（治療后-治療前）比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2　結(jié)果

2.1治療前后圖命名評(píng)分差值比較

所有入選患者A期（tDCS假刺激）治療項(xiàng)和非治療項(xiàng)治療前后評(píng)分差值小于B期（tDCS刺激）（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2刺激Broca區(qū)治療前后圖命名評(píng)分差值比較

刺激Broca區(qū)A期（tDCS假刺激）治療項(xiàng)和非治療項(xiàng)治療前后評(píng)分差值小于B期（tDCS刺激）（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3刺激Wernicke區(qū)治療前后圖命名評(píng)分差值比較

刺激Wernicke區(qū)A期（tDCS假刺激）治療項(xiàng)和非治療項(xiàng)治療前后評(píng)分差值明顯小于B期（tDCS刺激）（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表1　全部患者治療前后圖命名評(píng)分差值比較

表2　刺激Broca區(qū)不同治療期圖命名評(píng)分差值比較

表3　刺激Wernicke區(qū)不同治療期圖命名評(píng)分差值比較

3　討論

失語(yǔ)癥是指由于大腦語(yǔ)言中樞或語(yǔ)言相關(guān)區(qū)域損傷所導(dǎo)致的后天獲得性語(yǔ)言功能障礙，表現(xiàn)為對(duì)語(yǔ)言符號(hào)的感知、辨認(rèn)、理解、組織運(yùn)用及表達(dá)等某一方面或幾方面的功能失調(diào)［12］；從而造成人類(lèi)思維與語(yǔ)言之間相互轉(zhuǎn)換過(guò)程發(fā)生中斷，阻礙人與人之間的交流，給患者本人以及家屬帶來(lái)嚴(yán)重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在臨床中，將失語(yǔ)分為9類(lèi)，分別為運(yùn)動(dòng)性（又稱(chēng)Broca失語(yǔ)）、感覺(jué)性（Wernicke失語(yǔ)）、傳導(dǎo)性、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性、經(jīng)皮質(zhì)感覺(jué)性、經(jīng)皮質(zhì)混合性、命名性、完全性及皮質(zhì)下失語(yǔ)［13］。

失語(yǔ)癥的康復(fù)治療主要是通過(guò)各種手段及相關(guān)訓(xùn)練促使言語(yǔ)功能恢復(fù)，以及提高殘存的言語(yǔ)功能，或?qū)W習(xí)其他的交流途徑，以改善患者的實(shí)際交流能力。目前失語(yǔ)癥的治療主要包括藥物治療、語(yǔ)音語(yǔ)義治療、計(jì)算機(jī)輔助治療以及物理治療等［14-19］。盡管藥物治療基于諸多生理學(xué)與病理學(xué)知識(shí)，是一種不可替代的治療方式，但有毒副作用難以避免、價(jià)格相對(duì)昂貴等缺點(diǎn)，而非藥物的康復(fù)治療安全性高、成本低，成為目前研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，tDCS技術(shù)受到越來(lái)越多康復(fù)界學(xué)者的重視，目前已用于失語(yǔ)癥治療的研究［20-22］。

與刺激初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)能改善運(yùn)動(dòng)功能相似，tDCS陽(yáng)極刺激受累側(cè)半球能夠促進(jìn)腦卒中患者言語(yǔ)功能的恢復(fù)。已有研究證實(shí)，左右側(cè)大腦半球具有不對(duì)稱(chēng)的功能，90%以上人語(yǔ)言的優(yōu)勢(shì)半球位于左側(cè)大腦半球［23］。故陽(yáng)極刺激受累的左側(cè)半球，有利于言語(yǔ)功能的改善［24］。Baker等采用交叉設(shè)計(jì)，對(duì)10例慢性腦卒中失語(yǔ)患者左額葉皮質(zhì)應(yīng)用陽(yáng)極tDCS和假刺激治療，結(jié)果顯示，與假刺激組相比，陽(yáng)極tDCS治療后患者的命名障礙顯著改善，且其刺激療效在治療結(jié)束后1周仍持續(xù)存在［25］。Monti等［20］和de Aguiar［26］等回顧性地研究tDCS的作用，認(rèn)為其對(duì)失語(yǔ)癥的恢復(fù)有一定的意義。Vestito等的研究表明，tDCS治療后，患者命名能力有所提高［27］。Santos等所做的隊(duì)列研究表明，19例失語(yǔ)癥患者在tDCS治療后，理解、命名和言語(yǔ)流暢度均有所提高［28］。Wu等的研究表明，失語(yǔ)癥患者經(jīng)陽(yáng)極tDCS治療后，圖片命名和聽(tīng)覺(jué)文字圖片識(shí)別能力均有所提高［29］。

本研究中，對(duì)患側(cè)Broca區(qū)或Wernicke區(qū)給予陽(yáng)極tDCS刺激，結(jié)果表明，tDCS治療聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練，患者命名得到明顯改善，且康復(fù)效果較單獨(dú)應(yīng)用言語(yǔ)訓(xùn)練要好。

人的大腦是由多個(gè)腦區(qū)相互連接而成的復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，腦的各種功能需要這些腦區(qū)通過(guò)相互協(xié)調(diào)作用來(lái)完成。命名障礙是指對(duì)詞隨意提取的障礙，即對(duì)已熟悉的詞語(yǔ)或者物品，當(dāng)再次感知時(shí)不能正確說(shuō)出其名稱(chēng)，是左側(cè)大腦半球損傷時(shí)普遍存在的表現(xiàn)之一，所有的失語(yǔ)癥患者均不同程度地存在著命名障礙［25，30］。Goodglass擬出了關(guān)于視物命名的神經(jīng)解剖學(xué)模式：經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)將物品的視覺(jué)印象傳至視覺(jué)皮質(zhì)進(jìn)而投射到優(yōu)勢(shì)大腦半球的角回，與物品有關(guān)的概念在角回確定，在Wernicke區(qū)詞庫(kù)激活相應(yīng)的名稱(chēng)，然后經(jīng)過(guò)弓狀纖維束傳至Broca區(qū)，啟動(dòng)發(fā)音程序，最后傳至運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)下部，致使言語(yǔ)的產(chǎn)生［12］。這個(gè)理論可以解釋本研究給予患側(cè)無(wú)論Broca區(qū)還是Wernicke區(qū)陽(yáng)極tDCS刺激均能得到有意義的結(jié)果。當(dāng)應(yīng)用陽(yáng)極tDCS后，皮質(zhì)語(yǔ)言區(qū)的興奮性增高，從而促進(jìn)大腦網(wǎng)絡(luò)建立新的半球間平衡模式，從而促進(jìn)言語(yǔ)功能的恢復(fù)。

綜上所述，tDCS是一種既簡(jiǎn)便又有效的康復(fù)治療手段，能提高腦卒中失語(yǔ)患者的言語(yǔ)功能，是一種值得推廣的治療腦卒中失語(yǔ)癥有效的方法。

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Effectsof TranscranialDirectCurrent Stimulation on Aphasia after Stroke

HUAIYɑ-ping1，ZUO Xiu-qin2，YINYu1，DUANRɑn-rɑn1，LIU Ling-nɑ1，YANYɑn-ning1，XU Jin-xiu1，JIAZi-shɑn2
1.Departmentof Rehabilitation Medicine，HebeiProvincial People's Hospital，Shijiazhuang，Hebei050051，China；2.Centreof Rehabilitation，Chinese PLAGeneralHospital，Beijing 100853，China
Correspondence to JIAZi-shɑn.E-mail：jzs1963@163.com

Objective To investigate the effectof transcranial direct current stimulation（tDCS）on aphasia recovery after stroke. Methods From April，2012 to January，2013，20 aphasic patients after stroke were enrolled in an A-B experiment design.During phase A，ten timesof sham tDCSand language training（five daysaweek）were implemented，then ten times language training combined with tDCS（five daysaweek）were implemented in phase B.The treatment lasted for fourweeks.Picture nam ing wasmeasured for allpatientsbefore and after treatmentboth in phase A and phase B.Results The D-value scoresof picture naming before and after treatmentwere significantlymore in phase B than in phase A in both treatment itemsand non-treatment items（t＞3.030，P＜0.05）.Conclusion tDCS could raise the accuracy of picture nam ing in patientswith aphasia afterstroke.

stroke；aphasia；transcranialdirectcurrentstimulation；rehabilitation

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.10.005

R743.3

A

1006-9771（2016）10-1137-04

河北省衛(wèi)生廳指令性項(xiàng)目、河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題（No.20130111）。

1.河北省人民醫(yī)院康復(fù)科，河北石家莊市050051；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，北京市100853。作者簡(jiǎn)介：槐雅萍（1973-），女，漢族，河北河間市人，博士，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)、老年康復(fù)。通訊作者：賈子善，主任醫(yī)師，教授，博士，碩士生導(dǎo)師。E-mail：jzs1963@163.com。

（2016-04-29

2016-05-17）