王燕燕，平金良，黃龍武

（1.湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000；2.湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤的臨床病理探討

王燕燕1，平金良1，黃龍武2

（1.湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州313000；2.湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州313000）

目的探討中樞神經(jīng)系統(tǒng)孤立性纖維性腫瘤（SFT）的臨床病理特點(diǎn)、鑒別診斷及預(yù)后。方法回顧性分析3例中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT的臨床病理資料。結(jié)果3例均為男性，術(shù)前誤診為腦膜瘤，鏡下有梭形細(xì)胞、膠原基質(zhì)和豐富的血管三種成分構(gòu)成，細(xì)胞豐富區(qū)和稀疏區(qū)交替分布及血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，2例細(xì)胞分化良好，1例瘤細(xì)胞異型明顯，核分裂易見(jiàn)伴壞死，為惡性SFT。免疫組化標(biāo)記Vimentin（+）、CD34（+）、BCL-2（+）。結(jié)論中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT少見(jiàn)，免疫組化標(biāo)記有助于鑒別，SFT大多為良性，少數(shù)表現(xiàn)為惡性的生物學(xué)行為，預(yù)后不良。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤；孤立性纖維性腫瘤；鑒別診斷

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）是一種少見(jiàn)間葉性腫瘤，除胸膜外，還可發(fā)生于軀體其他部位。中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性SFT實(shí)為罕見(jiàn)，由于其形態(tài)學(xué)及影像學(xué)特征與腦膜瘤相似，極易誤診［1］?，F(xiàn)回顧性分析3例中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性SFT，對(duì)其臨床病理特點(diǎn)及鑒別診斷要點(diǎn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月～2016年6月3例（湖州市中心醫(yī)院2例，湖州市第三人民醫(yī)院1例）中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT。影像學(xué)檢查：CT平掃均為高密度占位。MR：例1 T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)；例2 T1WI呈低混雜信號(hào)，T2WI呈高混雜信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)，內(nèi)見(jiàn)散在長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)后病灶不均勻強(qiáng)化（圖1），診斷枕部鐮旁巨大占位伴囊性變、壞死，考慮腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)；例3 T1WI呈等低信號(hào)，T2WI呈稍高信號(hào)（圖2），邊緣均光滑，均診斷為腦膜瘤；3例病例資料詳見(jiàn)表1。

1.2方法標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，并采用EnVision法免疫組化染色，檢測(cè)抗體包括Vimentin、GFAP、S-100、EMA、SMA、PR、CD34、CD99、BCL-2、Ki-67，所用抗體及試劑盒均購(gòu)自北京中杉生物技術(shù)開發(fā)有限公司。

圖1　MR團(tuán)塊狀異常信號(hào)灶，邊緣不規(guī)則。

圖2　MR T2WI呈不均勻稍高信號(hào)影，邊緣光滑。

表1　3例中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT的臨床資料

2　結(jié)果

2.1大體3例腫物最長(zhǎng)徑3～7.9cm，邊界清楚，切面灰白、灰黃色，其中2例質(zhì)地韌，富有彈性，另1例呈暗紅及灰黃色，部分區(qū)質(zhì)軟、易碎，局部質(zhì)地中等偏硬，小區(qū)出血及壞死灶。

2.2鏡檢腫瘤為梭形細(xì)胞，呈席紋狀、束狀、柵欄狀排列，可見(jiàn)鹿角樣血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞稀少區(qū)及細(xì)胞豐富區(qū)交替分布（圖3），兩者之間有粗大玻璃樣變膠原纖維分割，膠原區(qū)可呈瘢痕樣，例1、2細(xì)胞溫和，核染色質(zhì)均勻，分裂像偶見(jiàn)。例3部分細(xì)胞呈短梭形，異型性明顯，染色質(zhì)粗，核分裂像多見(jiàn)（＞4個(gè)/10HPF），局灶可見(jiàn)出血及腫瘤性壞死（圖4）。

2.3免疫組化3例腫瘤細(xì)胞Vimentin、CD34（圖5），呈彌漫陽(yáng)性、BCL-2部分陽(yáng)性、CD99灶性陽(yáng)性，GFAP、S-100、EMA、SMA均陰性，其中例1、2Ki-67增殖指數(shù)＜2%，例3 Ki-67增殖指數(shù)約35%。

圖3　腫瘤細(xì)胞分布疏密相間，在細(xì)胞稀疏區(qū)膠原化明顯。（HE×100）

圖4　腫瘤細(xì)胞異型，核分裂像易見(jiàn)。（HE×200）

圖5　SFT免疫組化染色CD34呈彌漫陽(yáng)性。（EnVision二步法×200）

3　討論

Klemperer等［2］于1931年首次報(bào)道發(fā)生在胸膜上的SFT，這類腫瘤被認(rèn)為主要發(fā)生于臟層胸膜。隨著人們對(duì)該腫瘤不斷認(rèn)識(shí)，SFT幾乎可累及全身各個(gè)部位，包括肺、腎臟、膀胱、前列腺、眼眶、腦膜等［3］。1996年首次報(bào)道中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性SFT，至今SFT中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)報(bào)道有100余例，因其與某些常見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤臨床與病理表現(xiàn)相似，易造成漏診、誤診。

3.1臨床特征中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT好發(fā)于中老年人，最常見(jiàn)的部位為腦膜處或鄰近腦膜的中樞神經(jīng)組織。常有頭痛頭暈等非特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢查常表現(xiàn)為相應(yīng)位置的邊界清楚的占位性病變，與纖維型腦膜瘤相似。本組3例中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT術(shù)前臨床均考慮腦膜瘤，主要是受影像學(xué)的影響。兩者影像學(xué)表現(xiàn)相似，MRI均顯示為團(tuán)塊狀實(shí)性異常信號(hào)影，能夠看到“硬腦膜尾征”，這是診斷腦膜瘤特征性的影像學(xué)改變。統(tǒng)計(jì)資料表明，在胸膜以外部位，臨床術(shù)前診斷SFT的正確率幾乎為零。

3.2病理特征顯微鏡下組織學(xué)特點(diǎn)與發(fā)生在人體其他部位的SFT相似，主要由3種成分構(gòu)成，即梭形細(xì)胞、膠原基質(zhì)和豐富的血管。不同成分的比例構(gòu)成不同組織學(xué)構(gòu)象。經(jīng)典SFT呈現(xiàn)細(xì)胞豐富區(qū)和稀疏區(qū)交替分布。有些腫瘤細(xì)胞間含粗細(xì)不等、形狀不一的膠原纖維，甚至呈瘢痕樣，稱之“硬化性SFT”。另有腫瘤形態(tài)有單一的梭形細(xì)胞彌漫性分布構(gòu)象，含管徑大小的血管，稱為富細(xì)胞性SFT。腫瘤組織中常見(jiàn)樹枝或鹿角狀血管外皮瘤樣組織學(xué)構(gòu)象。一般瘤細(xì)胞無(wú)明顯異型，核分裂像罕見(jiàn)。免疫組化檢測(cè)對(duì)SFT的診斷具有重要意義，Vimentin通常為陽(yáng)性，90%～95%SFT呈CD34陽(yáng)性，70%CD99陽(yáng)性，35%BCL-2陽(yáng)性，EMA和SMA可有不同程度的陽(yáng)性，S-100、CK和Desmin偶見(jiàn)灶性弱陽(yáng)性。

SFT的生物學(xué)行為大多數(shù)呈良性經(jīng)過(guò)，約15%的SFT表現(xiàn)為局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為非典型性或惡性SFT。惡性SFT腫瘤細(xì)胞為多形性、異型性明顯、核分裂像多，可見(jiàn)出血和壞死。少數(shù)腫瘤包膜完整、形態(tài)學(xué)看似良性的SFT多年后復(fù)發(fā)惡變呈惡性SFT。因此SFT良惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直是棘手的問(wèn)題。Weiss等［4］除了強(qiáng)調(diào)惡性SFI必須具備腫瘤細(xì)胞豐富及異型性外，出血和壞死也是診斷其惡性的重要依據(jù)；WHO（2013）軟組織腫瘤病理學(xué)分類中關(guān)于胸膜外惡性SFT的診斷推薦標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）細(xì)胞生長(zhǎng)活躍，密集分布；（2）細(xì)胞多形性；（2）核分裂像多見(jiàn)（4～10/10HPF）；（4）腫瘤性壞死。

本組3個(gè)病例顯示CD34、CD99和BCL-2均為陽(yáng)性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［6］。CD34是公認(rèn)的比較特異和準(zhǔn)確的標(biāo)記物，使越來(lái)越多的胸膜外SFT被發(fā)現(xiàn)。本組例1術(shù)后無(wú)進(jìn)一步處理，隨訪70個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，例3術(shù)后8個(gè)月健在，例2為4年前外院術(shù)后復(fù)發(fā)患者，腫瘤體積較大，具有SFT形態(tài)特征，細(xì)胞豐富，異型性明顯，核分裂＞4個(gè)/10HPF，伴出血、壞死，免疫組化CD34呈強(qiáng)陽(yáng)性，確診為惡性SFT，第二次術(shù)后10個(gè)月再次復(fù)發(fā)。

3.3鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT與多種常見(jiàn)的腫瘤發(fā)生混淆，過(guò)去缺乏對(duì)SFT的充分認(rèn)識(shí)，常被誤診為其他中樞系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，需與以下腫瘤進(jìn)行鑒別：（1）纖維型腦膜瘤。以往相當(dāng)一部分腦膜原發(fā)性SFT不僅術(shù)前被誤診，術(shù)后組織病理學(xué)也診斷為纖維型腦膜瘤。后者由長(zhǎng)梭形的腦膜細(xì)胞構(gòu)成，常見(jiàn)砂粒體，缺乏血管外皮瘤組織學(xué)構(gòu)象，細(xì)胞分布較為均一，免疫組化染色示EMA、PR常呈陽(yáng)性，CD34無(wú)表達(dá)。（2）神經(jīng)鞘瘤。發(fā)生于腦橋或椎管內(nèi)的梭形細(xì)胞腫瘤，首先除外神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)鞘瘤肉眼觀包膜完整，鏡下典型表現(xiàn)為A型（束狀型）和B型（網(wǎng)狀型），常伴有出血和囊性變，SFT常不出現(xiàn)上述的組織學(xué)特點(diǎn)。少數(shù)SFT的組織學(xué)上可表現(xiàn)為類神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞柵欄狀排列，可借助免疫組織化學(xué)進(jìn)行鑒別，神經(jīng)鞘瘤表達(dá)S-100和MBP，不表達(dá)CD34、CD99和BCL-2。

3.4治療與預(yù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT的治療方法主要為手術(shù)切除，經(jīng)典型SFT有完整包膜，多數(shù)可完整切除，不易復(fù)發(fā)，局部手術(shù)切除后效果良好。對(duì)于惡性SFT局部切除后易復(fù)發(fā)，一般采取手術(shù)治療后合并放化療的方法［7］。本組例3診斷為惡性SFT，術(shù)后2次復(fù)發(fā)，預(yù)后不良。目前國(guó)外對(duì)惡性SFT可采取拮抗血管生成藥物治療。

［1］ Sik ri V，Chawla R.Solitary fibrous tumour of the pleura. Indian J Chest Dis Allied Sci，2013，55（3）:167

［2］Klemperer P，Rabin C B.Primary neoplasms of the pleura:a report of five cases.Arch Pathol，1931，11（4）:385

［3］Son D H，Yoo S H，Sa H S，et al.A solitary fibrous tumor with giant cells in the lacrimal gland:a case study.Korean J Pathol，2013，47（2）:158

［4］Weiss SW，Goldblum MD，John R.Enzinger and Weiss’8 softtissuetumors.5thed.StLouis：MosbyElsevierPress，2007：1129

［5］邵云，王海艷，王晶，等.惡性孤立性纖維性腫瘤4例臨床病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).臨床與病理雜志，2015，35（6）：965

［6］岳振營(yíng)，董艷光，胡營(yíng)營(yíng)，等.胸膜外惡性孤立性纖維性腫瘤4例臨床病理分析.診斷病理學(xué)雜志，2015，22（8）：464

［7］Shiono S，Abiko M，Tamura G，et al.Malignant solitary fibrous tumor with superior vena cava syndrome.Gen Thorac Cardiovasc Surg，2009，57（6）：321