湛歡 劉大華 吳瓊

【摘要】近年來(lái)，為緩解日趨尖銳的醫(yī)患矛盾，湖南省各地市積極進(jìn)行著醫(yī)療糾紛人民調(diào)解模式的探索，主要包括“行政主導(dǎo)”型、“雙機(jī)制”型兩種模式。各地的醫(yī)調(diào)委在實(shí)踐中都取得了一定的成績(jī)，但調(diào)解模式的探索與完善還需在實(shí)現(xiàn)效率與公平的和諧互補(bǔ)以及醫(yī)調(diào)委的中立性和公正性保障方面繼續(xù)努力。

【關(guān)鍵詞】人民調(diào)解；模式

本文為2014年湖南省哲學(xué)社科基金研究項(xiàng)目“人民調(diào)解調(diào)處醫(yī)患沖突的作用研究”（13YBB167）研究成果。

醫(yī)療糾紛的人民調(diào)解是指在人民調(diào)解委員會(huì)主持下，以國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)章和社會(huì)公德規(guī)范為依據(jù)，對(duì)醫(yī)療糾紛雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解、勸說(shuō)，促使他們互相諒解，平等協(xié)商，自愿達(dá)成協(xié)議，消除醫(yī)療糾紛的活動(dòng)。在醫(yī)療糾紛領(lǐng)域引入人民調(diào)解機(jī)制，是近年來(lái)各地人民調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的新舉措。

2012年10月頒布的《湖南省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》明確規(guī)定全省要建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的人民調(diào)解委員會(huì)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門(mén)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解醫(yī)療糾紛不得收取任何費(fèi)用。隨后，長(zhǎng)沙、郴州、益陽(yáng)、邵陽(yáng)、懷化等多地都相繼建立了各級(jí)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，同時(shí)各地也在醫(yī)調(diào)委的運(yùn)行模式方面進(jìn)行著探索。

一、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實(shí)踐模式——以湖南為例

從目前的調(diào)研情況來(lái)看，湖南省內(nèi)各地的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解模式大致可以歸為兩大類，分別為“行政主導(dǎo)”型和“雙機(jī)制”型。

1.“行政主導(dǎo)”型

“行政主導(dǎo)”型模式，是指由醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)在沒(méi)有保險(xiǎn)公司參與的情況下，全權(quán)負(fù)責(zé)案件受理、調(diào)解工作的模式。由于醫(yī)調(diào)委的工作運(yùn)行及人員經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于地方政府的財(cái)政支持，所以稱之為“行政主導(dǎo)”型。目前，長(zhǎng)沙市、益陽(yáng)市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)的運(yùn)行模式就屬于這種。

以益陽(yáng)市為例，益陽(yáng)市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)與2014年成立，目前已選派聘請(qǐng)7名專業(yè)人士作為專職調(diào)解員負(fù)責(zé)中心的日常工作，還聘請(qǐng)律師、基層法律服務(wù)工作者、基層司法行政人員等25人為兼職人民調(diào)解員。為增強(qiáng)公信力，確保醫(yī)調(diào)委調(diào)解糾紛的公平性、專業(yè)性、規(guī)范性，益陽(yáng)市醫(yī)調(diào)委組建了由332名法學(xué)、醫(yī)學(xué)專家組成的專家?guī)?，?fù)責(zé)對(duì)疑難復(fù)雜糾紛提供法律咨詢，對(duì)醫(yī)療事故或過(guò)錯(cuò)過(guò)失責(zé)任進(jìn)行專家評(píng)議，提供醫(yī)學(xué)咨詢意見(jiàn)。在醫(yī)調(diào)委的經(jīng)費(fèi)方面，益陽(yáng)市明確要求各級(jí)將等納入財(cái)政預(yù)算。2015年市醫(yī)調(diào)委經(jīng)費(fèi)經(jīng)追加達(dá)50萬(wàn)。

為確保醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織依法、規(guī)范運(yùn)行，2015年益陽(yáng)市人民政府審議通過(guò)《益陽(yáng)市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理試行辦法》，同時(shí)，確立了醫(yī)療糾紛治理聯(lián)動(dòng)機(jī)制。一旦發(fā)生糾紛，衛(wèi)生行政主管部門(mén)、公安機(jī)關(guān)應(yīng)及時(shí)趕赴現(xiàn)場(chǎng)，與醫(yī)方一道做好醫(yī)患雙方穩(wěn)控工作，醫(yī)調(diào)中心工作人員必須第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，及時(shí)疏導(dǎo)，引導(dǎo)當(dāng)事人轉(zhuǎn)入市醫(yī)調(diào)中心接受調(diào)解，患方所在地人民政府必須及時(shí)派出相關(guān)人員參與處置，患方所在村支委負(fù)責(zé)人必須到現(xiàn)場(chǎng)做好解釋工作，勸導(dǎo)當(dāng)事人進(jìn)入醫(yī)調(diào)中心接受調(diào)解。此外，益陽(yáng)市確立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制。規(guī)定醫(yī)療糾紛發(fā)生后，原則上應(yīng)當(dāng)?shù)结t(yī)調(diào)中心進(jìn)行調(diào)處。賠償金額在1萬(wàn)元以下的，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患方協(xié)商解決，賠償金額在10萬(wàn)元以上的，應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或醫(yī)調(diào)中心組織專家評(píng)定的意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)解。自益陽(yáng)市醫(yī)調(diào)委成立以來(lái)，接受案件80余件，超過(guò)90%的糾紛已調(diào)解成功，訴求金額1300余萬(wàn)，最終賠付金額390余萬(wàn)。

2.“雙機(jī)制”型

所謂“雙機(jī)制”型模式，是指醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任理賠處置機(jī)制相結(jié)合的一種調(diào)處醫(yī)療糾紛的模式。目前，湖南省采取這種模式的包括郴州、邵陽(yáng)、懷化等地。

以郴州為例，郴州市于2010年9月成立了專門(mén)的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中心，運(yùn)行經(jīng)費(fèi)納入政府財(cái)政預(yù)算。為提高化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)能力，郴州市在全省市州中率先推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。2012年，市衛(wèi)生局委托保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司組織專家進(jìn)行保險(xiǎn)條款的設(shè)計(jì)后，向二十余家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司發(fā)出了競(jìng)爭(zhēng)性談判，最終確定4家保險(xiǎn)公司組成共保體，為郴州市內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保障。目前，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋率在二級(jí)及以上醫(yī)院達(dá)到了95%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)全覆蓋，診所和村衛(wèi)生室的覆蓋率也達(dá)到60%。2015年全年郴州市參加醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到1907家。

在郴州模式中，醫(yī)調(diào)中心和保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司負(fù)責(zé)組建的郴州市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠償處理中心（以下簡(jiǎn)稱“賠處中心”），全程參與醫(yī)調(diào)中心或其他人民調(diào)解組織的醫(yī)療糾紛調(diào)解工作，并負(fù)責(zé)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的理賠工作。對(duì)事實(shí)清楚，法律責(zé)任明確，屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方和解金額（即保險(xiǎn)賠償金額）在1萬(wàn)元（含）以下的案件，依據(jù)保險(xiǎn)合同授權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在授權(quán)權(quán)限內(nèi)與患者簽署和解賠償協(xié)議。醫(yī)患雙方和解金額在2萬(wàn)元（含）以下的案件醫(yī)調(diào)中心的人民調(diào)解員可以在授權(quán)權(quán)限內(nèi)自主主導(dǎo)醫(yī)患雙方達(dá)成和解賠償（補(bǔ)償）協(xié)議。賠處中心接到調(diào)解協(xié)議等材料后向保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)賠款支付通知單，最后由保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)賠款。估計(jì)賠償超過(guò)2萬(wàn)元的保險(xiǎn)事故賠償案件應(yīng)提請(qǐng)賠處中心召開(kāi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)賠案評(píng)鑒委員會(huì)，根據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)進(jìn)行定性、定責(zé)、定損并做出賠償決定；調(diào)解員根據(jù)賠償決定進(jìn)行調(diào)解。醫(yī)療糾紛當(dāng)事人簽署調(diào)解協(xié)議，承保的保險(xiǎn)公司根據(jù)評(píng)鑒會(huì)意見(jiàn)、賠償決定、調(diào)解協(xié)議及其他證明材料按照保險(xiǎn)合同的約定支付保險(xiǎn)賠償金。2015年郴州醫(yī)調(diào)委接受報(bào)案315起，已調(diào)解結(jié)案241起，調(diào)解賠付總金額達(dá)到995.69萬(wàn)元。

二、湖南醫(yī)療糾紛人民調(diào)解實(shí)踐模式的啟示

1.醫(yī)調(diào)模式的探索應(yīng)趨向效率與公平的和諧互補(bǔ)

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解模式的探索對(duì)各地政府而言，都是一次社會(huì)管理方面的創(chuàng)新嘗試。是否選擇人民調(diào)解模式，選擇何種調(diào)解模式，這都需要政府進(jìn)行一番價(jià)值考量?！靶蕛?yōu)先、兼顧公平”在很長(zhǎng)一段時(shí)間里用來(lái)解決社會(huì)發(fā)展進(jìn)程中面臨的緊迫問(wèn)題，并在強(qiáng)大的政策慣性下被用來(lái)解決其它社會(huì)問(wèn)題。考察目前湖南省的幾種人民調(diào)解模式，就不難發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)。比如，益陽(yáng)為代表的“行政主導(dǎo)”型模式，無(wú)論是醫(yī)療糾紛治理聯(lián)動(dòng)機(jī)制還是人民調(diào)解的所涉金額劃定，都體現(xiàn)了一個(gè)目的——高效解決糾紛。實(shí)踐中，不少患方因不愿走司法程序，適當(dāng)調(diào)整了賠償訴求金額，最終醫(yī)療糾紛得以快速解決。但醫(yī)患糾紛不同于其他糾紛，于醫(yī)患雙方，糾紛的解決關(guān)系到切身利益，不求從中獲利，但求公平對(duì)待。益陽(yáng)模式雖體現(xiàn)了高效，但不排除這種高效的實(shí)現(xiàn)，是部分患方選擇妥協(xié)的結(jié)果。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，這種模式很可能導(dǎo)致患者在利益權(quán)衡之下，放棄這種維權(quán)方式，而選擇對(duì)自己而言能實(shí)現(xiàn)利益最大化的、甚至是非法的途徑?？梢?jiàn)，由于醫(yī)療糾紛的特殊性，人民調(diào)解模式在效率與公平的價(jià)值取向方面必須慎重思量。不能單一進(jìn)行線性選擇，而必須考慮二者的和諧互補(bǔ)。以郴州為代表的“雙機(jī)制”型模式，因?yàn)橐肓藦?qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保制度，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并加上第三方保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的參與，很大程度上降低了患方的不安全感。在實(shí)現(xiàn)效率與公平的和諧互補(bǔ)方面上，有著重要的借鑒的意義。目前，益陽(yáng)市也在計(jì)劃引入強(qiáng)制醫(yī)責(zé)險(xiǎn)統(tǒng)保制度，逐步完善醫(yī)療糾紛的人民調(diào)劑模式。

2.醫(yī)調(diào)模式的完善需要保障醫(yī)調(diào)委的中立性和公正性

不管是何種模式的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機(jī)制，都主張“醫(yī)調(diào)委”的獨(dú)立第三方地位。但實(shí)踐中，這種“獨(dú)立性”常常遭到質(zhì)疑。首先，雖然醫(yī)調(diào)委與政府機(jī)關(guān)沒(méi)有隸屬關(guān)系，當(dāng)?shù)厮痉ㄐ姓C(jī)關(guān)只是負(fù)責(zé)指導(dǎo)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，但實(shí)際工作中，這種“指導(dǎo)”有時(shí)卻變成了“干涉”。例如就曾有政府官員要求醫(yī)調(diào)委調(diào)解過(guò)程中多賠錢(qián)的情況。在少數(shù)地區(qū)，醫(yī)調(diào)委的負(fù)責(zé)人甚至都是由當(dāng)?shù)厮痉C(jī)關(guān)領(lǐng)導(dǎo)兼任的，如此設(shè)置使醫(yī)調(diào)委在公眾心中的公信力有所降低。其次，盡管部分地區(qū)在處理醫(yī)療糾紛方面設(shè)立了醫(yī)調(diào)委和賠處中心，但存在著一套人馬兩塊牌子的情況，例如郴州和邵陽(yáng)。雖然這可能是出于經(jīng)費(fèi)或運(yùn)行方面的考慮，這些人員也只是由保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司聘請(qǐng)，與保險(xiǎn)公司沒(méi)有關(guān)系，但對(duì)于患方而言，難免因?yàn)椤安门袉T和運(yùn)動(dòng)員是一家”的想法，從而對(duì)調(diào)解的公正性產(chǎn)生質(zhì)疑?？梢?jiàn)，醫(yī)調(diào)委的中立性和公正性的實(shí)現(xiàn)還需要實(shí)踐者依靠更大智慧加以思慮。只有這樣，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度才能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

作者簡(jiǎn)介：湛歡，湖南中醫(yī)藥大學(xué)助教，法學(xué)碩士；通訊作者：劉大華，湖南中醫(yī)藥大學(xué)副教授，醫(yī)學(xué)碩士；吳瓊，湖南中醫(yī)藥大學(xué)助教，醫(yī)學(xué)碩士。