劉華　趙靜

近年來(lái)急性腎功能衰竭已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。血液透析則是目前有效地替代治療手段之一[1]。隨著糖尿病腎病綜合征患者病情的嚴(yán)重化，加重人體因病而導(dǎo)致的機(jī)體退化，而自身的靜脈內(nèi)瘺功能受到影響，目前臨床中提出了動(dòng)靜脈造瘺術(shù)用以改善患者的血液流通狀況[2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是永久性血液透析患者"生命線"，新瘺使用情況是影響內(nèi)瘺使用內(nèi)瘺使用壽命的直接因素[3]。本研究自2012年3月～2015年9月來(lái)我院進(jìn)行治療的維持性血液透析的糖尿病腎病綜合征患者38例成熟新瘺啟用2個(gè)月內(nèi)作為研究對(duì)象，應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者新瘺的使用情況及護(hù)士、患者滿意度，取得了較好的滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年3月～2015年9月本院38例糖尿病腎病綜合征患者新瘺啟用血液透析，分為兩組，優(yōu)護(hù)組20例，其中男11例，女9例，平均年齡（42.5±5.8）歲，平均病程（1.8±1.2）年；對(duì)照組18例，其中男9例，女9例，平均年齡（45.3±6.1）歲，平均病程（2.1±1.3）年。所有患者神志清楚，透析治療規(guī)律，排除新率失常、心腦血管嚴(yán)重病變、惡性腫瘤、智力障礙患者。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理方法 對(duì)照組采用血液透析常規(guī)護(hù)理；優(yōu)護(hù)組則在常規(guī)基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式。①專業(yè)護(hù)理人員培訓(xùn)。組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)管理知識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理細(xì)節(jié)，規(guī)范制定透析護(hù)理流程，提高護(hù)理人員新瘺操作穿刺技能，重點(diǎn)培訓(xùn)新瘺使用護(hù)理相關(guān)知識(shí)及穿刺技巧。②做好宣教。教育患者注重家庭護(hù)理是保證瘺管通暢完整的重要措施之一。發(fā)放宣傳手冊(cè)，護(hù)士一對(duì)一對(duì)患者幾家屬進(jìn)行家庭護(hù)理相關(guān)方法進(jìn)行教授，如穿刺點(diǎn)的護(hù)理。透析穿刺后需按壓止血，其力度與實(shí)踐掌握尤為重要。文獻(xiàn)證實(shí)，以感受到瘺口搏動(dòng)并不出血為宜，時(shí)間為10～15min為最佳[4]。③新瘺評(píng)估。責(zé)任組長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士采用雙人評(píng)估方法，觀察內(nèi)瘺部位是否存在紅腫情況，應(yīng)用聽診器聽取內(nèi)瘺搏動(dòng)正常與否，之后選取穿刺點(diǎn)（內(nèi)瘺切口5cm以上）。④專業(yè)穿刺。由內(nèi)瘺穿刺組長(zhǎng)穿刺。穿刺前清洗內(nèi)瘺側(cè)肢體，保持清潔，且透析后嚴(yán)禁洗澡，防止感染。穿刺時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺消毒直徑≥8cm。由遠(yuǎn)心端至近心端順序穿刺，切忌定點(diǎn)穿刺。⑤新瘺管理。血液透析前評(píng)估患者身體狀況，記錄透析期間患者的飲食、血壓、睡眠情況。與血液透析患者家屬進(jìn)行溝通，告知家屬內(nèi)瘺自我護(hù)理方法及重要性，新瘺堵塞原因及相關(guān)預(yù)防措施，透析結(jié)束后，使用手指點(diǎn)壓法止血，由責(zé)任護(hù)士教授方法及檢查穿刺部位止血情況，方可離院。加強(qiáng)對(duì)患者的新瘺保護(hù)教育，指導(dǎo)患者在日常生活中選擇寬松衣服，防止新瘺受壓、受磨、受損。內(nèi)瘺側(cè)周圍皮膚保持清潔干燥。指導(dǎo)患者檢測(cè)新瘺使用情況的方法，每3～4h觸摸或聽內(nèi)瘺震顫及測(cè)血壓，并且詳細(xì)記錄新瘺自檢情況。新瘺出現(xiàn)異常狀態(tài)時(shí)立即就診。透析間歇期，由專門固定責(zé)任護(hù)士依據(jù)患者檔案進(jìn)行電話隨訪，1次/w，隨時(shí)掌握患者新瘺使用與維護(hù)情況。定時(shí)與家屬溝通，了解最新動(dòng)態(tài)狀況。

1.3療效評(píng)定 記錄兩組患者新瘺使用情況。如：穿刺成功率、血流量達(dá)標(biāo)率、血流感染率、血腫發(fā)生率及新瘺失功等，采用自行設(shè)計(jì)問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)護(hù)士及患者滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者新瘺使用情況比較見表1。優(yōu)護(hù)組穿刺成功率和血流量達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，新瘺失功率、血流感染率及血腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組護(hù)士與患者滿意度比較見表2。優(yōu)護(hù)組護(hù)士滿意度及患者滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

本研究自2012年3月～2015年9月本院38例進(jìn)行治療的維持性血液透析的糖尿病腎病綜合征患者成熟新瘺啟用2個(gè)月內(nèi)應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式干預(yù)，比較兩組患者新瘺的使用情況。由表1可見穿刺成功率（？字2=4.965）、血流量達(dá)標(biāo)率（？字2=4.923）明顯高于對(duì)照組（P<0.05），并發(fā)癥血液感染率（？字2=8.730）、血腫發(fā)生率（？字2=3.981）、新瘺失功率（？字2=4.675）明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。另外新瘺成熟情況取決于患者自身?xiàng)l件、手術(shù)情況及術(shù)后配合，一般2～3個(gè)月當(dāng)靜脈血管壁增厚動(dòng)脈化，突出于皮膚表面且有明顯震顫搏動(dòng)時(shí)，新瘺直徑增粗，此時(shí)進(jìn)行可提高穿刺成功率，提供充足的血流量。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理程序由責(zé)任組長(zhǎng)責(zé)任護(hù)士通過學(xué)習(xí)全面評(píng)估新瘺成熟情況，雙雙評(píng)估協(xié)商后啟用，確保穿刺成功率。新瘺失功3例。對(duì)照組2例，其中1例由于患者糖尿病血糖控制不理想，導(dǎo)致血栓形成概率增加；另1例患者新瘺保護(hù)意識(shí)淡薄，損壞新瘺，導(dǎo)致新瘺失功。優(yōu)護(hù)組1例透析評(píng)估失誤導(dǎo)致透析后出現(xiàn)低血壓，新瘺閉塞。

臨床護(hù)理過程中顯示，糖尿病患者血液粘稠度較高，穿刺回流緩慢，當(dāng)穿刺未成功時(shí)，應(yīng)將針頭拔出，重新選擇血管進(jìn)行穿刺，盡量避免針頭在皮下反復(fù)穿刺，引起血腫。有報(bào)道稱血流的感染發(fā)生率高達(dá)5%，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血流感染的發(fā)生率約為2.5%。本研究中優(yōu)護(hù)組血流感染率約為5%與報(bào)道一致。血流感染與穿刺操作、儀器、工具、患者自身情況等因素密切相關(guān)。優(yōu)護(hù)組穿刺前，瘺側(cè)肢體先清洗，專業(yè)組長(zhǎng)、專業(yè)護(hù)士雙雙評(píng)估新瘺情況，由專業(yè)組長(zhǎng)嚴(yán)格按透析穿刺流程進(jìn)行操作，嚴(yán)格無(wú)菌穿刺，提高穿刺成功率，降低血流感染率。

表2顯示護(hù)士及患者滿意度均高于對(duì)照組，雖研究樣本較少，但優(yōu)護(hù)已經(jīng)取得了廣泛認(rèn)可。通過電話隨訪，隨時(shí)掌握患者新瘺使用及維護(hù)情況，在新瘺使用過程中出現(xiàn)問題及時(shí)解決?；颊呒凹覍?、醫(yī)生、護(hù)士在新瘺使用過程中密切配合，良性有效溝通，嚴(yán)格按透析流程，制定了規(guī)范、科學(xué)的穿刺流程，提高了穿刺成功率，降低了新瘺并發(fā)癥，提高內(nèi)瘺的使用壽命，提高護(hù)士及患者滿意度。

總之，優(yōu)質(zhì)護(hù)理在血液透析糖尿病腎病綜合征患者新瘺使用中取得了滿意的效果，3年來(lái)，提高了內(nèi)瘺功能完好率，降低了患者內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高了患者的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]魏敏.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者穿刺部位皮下淤血原因分析及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，7（3）：93-95.

[2]陳順興.兩種動(dòng)靜脈造瘺術(shù)式的對(duì)比觀察[J].中外醫(yī)療，2013，32（11）：3-4.

[3]馬璐璐，楊曉蓉，王緑萍，等.鈍針扣眼法穿刺在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血透患者中應(yīng)用及管理[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（5）：442-443.

[4]申倩.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，5（4）：907.

編輯/孫杰