劉輝　趙宇　鐘晨　牛建華

摘要：目的 分析分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎的超聲及甲狀腺功能的臨床特點(diǎn)，為疾病的診治提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010年1月～2015年1月接受甲狀腺腫物切除手術(shù)的患者，選取分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎患者41例（A組）、單純分化型甲狀腺癌患者93例（B組）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并橋本氏甲狀腺炎患者55例（C組）作為研究對(duì)象，DTC合并HT的41例患者作為試驗(yàn)組，單純DTC的93例患者與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并HT的55患者作為對(duì)照組，分析他們的性別、年齡、超聲特征、甲狀腺激素水平的特點(diǎn)。結(jié)果 A、B、C組女性患者分別占85.4%（35/41）、65.6%（61/93）、87.3%（48/55）。A、B、C組≤44歲的患者分別占51.2%（21/41）、28.0%（26/93）、27.3%（15/55）。三組關(guān)于超聲邊界不清、低回聲、血供豐富、沙粒樣鈣化所占比例比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B、C組患者的TSH平均值分別為：3.43±2.39、2.47±1.70、5.86±14.33。TgAb、TPOAb雙陽(yáng)性，TgAb陽(yáng)性、TpoAb陰性，TpoAb陽(yáng)性、TgAb陰性所占比例比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎多見(jiàn)于青年女性患者，超聲結(jié)合甲功能提高其診斷率。

關(guān)鍵詞：甲狀腺癌；橋本氏甲狀腺炎；診斷

橋本氏甲狀腺炎（HT）又稱橋本氏病，亦稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，是甲狀腺非特異性炎癥的一種，近年來(lái)，有研究被稱其為自身免疫性疾病。甲狀腺癌是比較常見(jiàn)的惡性腫瘤，橋本氏甲狀腺炎可合并甲狀腺癌，其中主要類(lèi)型為分化型甲狀腺癌，未分化癌極其少見(jiàn)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，橋本氏甲狀腺炎合并乳頭狀癌的報(bào)道率有逐年增高的趨勢(shì)，然而其發(fā)病機(jī)制尚不明確，各個(gè)報(bào)道觀點(diǎn)各抒己見(jiàn)。本研究通過(guò)分析橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌的超聲圖像及激素水平特征，探討其在判斷橋本氏甲狀腺炎良惡結(jié)節(jié)中的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2010年1月～2015年1月接受甲狀腺腫物切除手術(shù)的患者，選取其中接受診治的單純分化型甲狀腺癌患者93例（A組）、分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎患者41例（B組）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并橋本氏甲狀腺炎患者55例作（C組）為研究對(duì)象，DTC合并HT的41例患者作為試驗(yàn)組，單純DTC的93例患者與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并HT的55患者作為對(duì)照組，對(duì)性別、年齡、超聲特征、甲狀腺激素水平進(jìn)行比較。

1.2研究方法 橋氏甲狀腺炎合并分化型甲狀腺癌患者組（A組）、分化型甲狀腺癌（B組）和橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（C組）進(jìn)行回顧性分析，對(duì)照比較其在對(duì)性別、年齡、超聲特征、甲狀腺激素水平等方面的區(qū)別。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0中文版統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)小于5時(shí)，采用Flsher's確切概率法。P<0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1性別 A男性患者6例，女性患者35例；B組男性患者32例，女性患者61例；C組男性患者7例，女性患者48例。三組在性別方面差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）。

2.2年齡 A組患者年齡22～75歲，平均43.9歲，其中年齡≤44歲21例；B組患者年齡12～78歲，平均49.0歲，其中年齡≤44歲26例；C組患者年齡30～72歲，平均51.7歲，其中年齡≤44歲15例。兩組在年齡方面差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3超聲特征 超聲檢查表現(xiàn)的特征：①腫瘤的大?。篈組41個(gè)腫物的直徑0.55～4.0cm，平均（1.79±1.30）cm；B組93個(gè)腫物直徑0.45～7.5cm，平均（2.46±1.48）cm；C組55個(gè)腫物直徑0.59～6.0cm，平均（2.60±1.13）cm。AB組、AC組在結(jié)節(jié)大小方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。②兩組間超聲聲像圖特征比較：三組在超聲下腫瘤的血供、回聲、鈣化情況，A組超聲邊界不清、低回聲、血供豐富、沙粒樣鈣化所占比例各組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），邊界方面AC組、BC組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.4 激素水平 ①TSH水平特征： A組41例患者的TSH值1.18～11.99，平均（3.43±2.39）cm；B組93例患者的TSH值0.06～9.76cm，平均（2.47±1.70）cm；C組55例患者的TSH值分布于0.01～80.63cm，平均（5.86±14.33）cm。AB組BC組患者在TSH水平方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。②抗體方面的特征：A組中TgAb、TPOAb雙陽(yáng)性、TgAb陽(yáng)性、TpoAb陰性、TpoAb陽(yáng)性、TgAb陰性所占比例在各組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=90.348，P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

近年來(lái)，橋本氏甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）和分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）之間的關(guān)系研究，己被成為醫(yī)學(xué)界的關(guān)注對(duì)象，并對(duì)之進(jìn)行了多方研究，目前雖然己了解到橋本氏甲狀腺炎的炎癥反應(yīng)與和分化型甲狀腺癌的發(fā)生存在相關(guān)連性，但兩者之間的相關(guān)程度和發(fā)病機(jī)制仍有較大的異議，觀點(diǎn)無(wú)法統(tǒng)一[1]。隨著橋本氏甲狀腺炎合并分化型甲狀腺癌發(fā)病率逐漸升高，人們對(duì)其的研究俞來(lái)俞深入，對(duì)于結(jié)節(jié)型橋本氏甲狀腺炎，其判斷結(jié)節(jié)的良惡性一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的要點(diǎn)，由于兩者在治療方法上存在差異，橋本氏甲狀腺炎患者一般行內(nèi)科治療，而橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌患者則需要采用甲癌根治術(shù)治療，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和單純性甲狀腺癌一樣，因而提高診斷準(zhǔn)確率對(duì)橋本氏甲狀腺炎合并甲狀腺癌的診治顯得極其重要。

在分化型甲狀腺癌中，約有0.5%～30%為橋本氏甲狀腺炎合并分化型甲狀腺癌[2]，在本研究中結(jié)果為30.5%，與報(bào)道基本相符。本研究中，A組患者男女比例1：5.83，而B(niǎo)組患者男女比例1：1.91，C組患者男女比例1：6.86（P=0.003），表明橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)者好發(fā)于女性患者，其原因可能和橋本氏甲狀腺炎易好發(fā)于女性有關(guān)。另外，A組患者年齡小于44歲的占51.2%，B組患者占28.0%，C組患者占27.3%（P=0.018）。表明分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎患者較單純甲狀腺癌患者與橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者發(fā)病年齡較早。彩超對(duì)分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎患者的診斷提供了重要價(jià)值及診斷依據(jù)，通過(guò)彩超檢查可以了解甲狀腺結(jié)節(jié)回聲、邊界、結(jié)節(jié)內(nèi)血供以及鈣化灶等方面的情況，對(duì)提高診斷有重要價(jià)值。最新的甲狀腺癌診療指南指出：甲狀腺超聲提示結(jié)節(jié)內(nèi)聲像若為微小鈣化的實(shí)性低回聲，則有很可能提示為甲狀腺癌。本研究發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎患者的聲像圖特點(diǎn)符合惡性腫瘤的總體特征，包括：呈不均質(zhì)低回聲，邊界不清，點(diǎn)狀鈣化，血供豐富。不論甲狀腺良性結(jié)節(jié)或惡性腫瘤中，皆可發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化，但后者發(fā)生概率較前者明顯增大，可能原因是惡性腫瘤細(xì)胞在甲狀腺組織中生長(zhǎng)迅速，腫瘤血管及纖維組織增生，因鈣鹽沉積而導(dǎo)致鈣化。超聲檢查中，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化灶可表現(xiàn)出兩種不同的圖像：一種是"砂粒樣鈣化"，直徑在5～100um；另一種是粗狀鈣化、環(huán)狀或弧形鈣化。"砂粒樣鈣化"[3]被認(rèn)為是惡性特點(diǎn)，而表現(xiàn)為致密的粗狀、環(huán)狀或弧形鈣化被認(rèn)為是良性鈣化斑。后有大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)確實(shí)如此，因此，微小鈣化灶對(duì)甲狀腺癌的診斷可以說(shuō)也是一項(xiàng)特異性指標(biāo)。良惡性結(jié)節(jié)合并橋本氏甲狀腺炎在結(jié)節(jié)血供上存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。與以往研究多認(rèn)為實(shí)性惡性結(jié)節(jié)血流豐富[4]結(jié)果相符，可以由此推斷血供豐富的結(jié)節(jié)為惡性可能性較大，這是由于惡性腫瘤高代謝和快速增殖新生血管增多，但僅以此判斷結(jié)節(jié)的良惡性有很難具有說(shuō)服力。本研究中惡性結(jié)節(jié)為不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)在各組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這是由于甲狀腺癌細(xì)胞較大并且重疊在一起，間質(zhì)成分含量少，在超聲圖像中會(huì)形成強(qiáng)烈散射性的界面，故惡性結(jié)節(jié)超聲常表現(xiàn)為實(shí)性低回聲[5]。本研究中，A組單發(fā)結(jié)節(jié)率為43.9%，B組為24.7%，C組則為30.9%，各組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。呂坷等[6]的研究認(rèn)為，單發(fā)結(jié)節(jié)的惡性率與多發(fā)結(jié)節(jié)的良性率相近。本研究表明單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)的惡性率無(wú)相關(guān)性。另外，也有不容忽視的一點(diǎn)是：甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)中良惡性結(jié)節(jié)并存的可能性也是存在的，本研究中A組良惡性并存率為56.1%，B組為75.3%。所以，不能以結(jié)節(jié)的數(shù)量作為判斷結(jié)節(jié)良惡性的指標(biāo)。目前對(duì)于鑒別結(jié)節(jié)型橋本氏甲狀腺炎患者結(jié)節(jié)良惡性的方法較為欠缺，其原因可能是橋本氏甲狀腺炎的炎性反應(yīng)使其結(jié)構(gòu)發(fā)生較大變化，而且合并分化型甲狀腺癌的結(jié)節(jié)多處于亞臨床期，超聲聲像特征不明顯，另外，這也與臨床醫(yī)生缺乏對(duì)分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)有關(guān)。Nariko Ohmori等[7]采用回顧性分析的方法，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌合并橋本氏甲狀腺炎和單純甲狀腺癌患者的超聲圖像特征比較后發(fā)現(xiàn)，在結(jié)節(jié)的血供、回聲、邊界以及鈣化出現(xiàn)的所占比率等各個(gè)方面，單純甲狀腺癌的惡性超聲圖像特征均比橋本氏甲狀腺炎合并的惡性結(jié)節(jié)明顯。因此，若超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)有惡性的可能性時(shí)，應(yīng)提高警惕，明確診斷。

通過(guò)臨床表現(xiàn)、甲狀腺彩超、促甲狀腺激素以及結(jié)合甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb ）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）血清免疫學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，診斷橋本氏甲狀腺炎并不困難，但是對(duì)于分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎的診斷較為困難。反映甲狀腺功能的直接指標(biāo)是促甲狀腺激素水平。促甲狀腺激素（TSH）被視作一種促細(xì)胞分裂劑，常參與甲狀腺細(xì)胞有絲分裂途徑[8]。有研究稱，TSH可認(rèn)為是甲狀腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：當(dāng)體內(nèi)TSH濃度處于較高水平時(shí)，可刺激甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)。臨床工作中，對(duì)于甲癌患者術(shù)后常規(guī)口服左旋甲狀腺素，TSH水平可以有效被抑制，可以明顯降低患者的死亡率及復(fù)發(fā)率，由此可以看出兩者之間存在著密切的關(guān)系[9，10]。Haymart等[11]對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的TSH水平研究發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)TSH水平越高越容易罹患分化型甲狀腺癌。本研究患者中A組，C組TSH水平高于B組（P<0.05）， 表明橋本氏甲狀腺炎與TSH水平有密切的關(guān)系。原因可能為橋本甲狀腺炎發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞的破壞，致使甲狀腺激素分泌減少，反饋性引起TSH增高，進(jìn)而導(dǎo)致分化型甲狀腺癌的發(fā)生，由此可推論橋本氏甲狀腺炎與分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎是分化型甲狀腺癌的一個(gè)階段。在對(duì)甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）的研究中發(fā)現(xiàn)，TgAb，TpoAb陽(yáng)性率在分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎組和橋本氏甲狀腺炎組明顯高于分化型甲狀腺癌組（P<0.05）。無(wú)論TgAb和TpoAb單陽(yáng)性率，還是TgAb和TpoAb雙陽(yáng)性率（HT組雙陽(yáng)性率更顯著），A組和C組都明顯高于B組，并且單陽(yáng)性率在各組間有明顯區(qū)別。提示TgAb陽(yáng)性和分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺炎組關(guān)系密切，抗體雙陽(yáng)性與橋本氏甲狀腺炎組關(guān)系密切。橋本氏甲狀腺炎患者血清中常伴有高滴度的TgAb，TpoAb己被證實(shí)是公認(rèn)的事實(shí)，引起患者血清中甲狀腺抗體水平明顯升高的原因，可能和甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)相關(guān)，這些抗體可通過(guò)參與輔助T淋巴細(xì)胞的活化，激活補(bǔ)體和抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用而導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞破壞。當(dāng)前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橋本氏甲狀腺炎和分化型甲狀腺癌發(fā)病之間存在有比較密切的關(guān)系[12]，其有三個(gè)主要學(xué)說(shuō)：①Dailcy率先提出分化型甲狀腺癌是由橋本氏甲狀腺炎演變而來(lái)，隨后病理學(xué)及大量臨床病理對(duì)照研究共同印證了此觀點(diǎn)。②橋本氏甲狀腺炎與甲狀腺癌共同的病因?yàn)闃虮臼喜』颊哐蠺gAb和TpoAb升高，然而分化型甲狀腺癌患者中此兩種抗體亦可為陽(yáng)性。③分化型甲狀腺癌可引起甲狀腺實(shí)質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，即分化型甲狀腺癌誘發(fā)橋本氏甲狀腺炎發(fā)病或者兩者共存。由此也可說(shuō)明TSH、TgAb和TpoAb與甲狀腺癌關(guān)系密切。

綜上所述，由于結(jié)節(jié)合并橋本氏甲狀腺炎在病理改變上的復(fù)雜性，臨床在鑒別其結(jié)節(jié)的良惡性上存在困難，如超聲發(fā)現(xiàn)不均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)、邊界欠清、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、結(jié)節(jié)內(nèi)部存沙粒樣鈣化，TSH值較高，且TgAb陽(yáng)性，TPOAb陰性，應(yīng)高度懷疑分化型甲狀腺癌合并橋本氏甲狀腺的可能，必要時(shí)可行細(xì)針穿刺以明確診斷或直接行手術(shù)切，病理診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gul K， Dirikoc A， Kiyak G， et al.The association between thyroid carcinoma and Hashimoto's thyroiditis：theultrasonographic and histopathologic characteristics of malignant nodules[J].Thuroid，2010，20（8）：873-878.

[2]Konturek A，Barczynski M，Wierzchowski W，et a1.Coexistence of papillary thyroid cancer with Hashimoto thyroiditis[J]. Langenbecks Arch Surg，2013，398（3）：389.

[3]Intidhar labidi S，Chaabouni AM，Kraiem T，et a1. Thyroid carcinoma and Hashimoto's thyroiditis[J].Ann Otolaryngol Chir Cervicofac， 2006， 123（4）：175-178.

[4]李泉水，陳勝華，熊華花，等.乳頭狀甲狀腺癌的超聲表現(xiàn)特征[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，4（4）：354-358

[5]侯銳，劉成國(guó)，工寶剛，等.甲狀腺腫瘤超聲圖像特征與病理對(duì)照分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1997，13（5）：46.

[6]呂坷，姜玉新，張給熙，等.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2003，12（5）：2852288.

[7] Nariko 0， Megumi M，Kazue 0， et al. Ultrasonographic findings of papillary thyroid carinoma [J].IntermMed，2007，46（9）：547-550.

[8]Parameswaran R，Brooks S. Sadler G P. Molecular pathogenesis of follicular cell derived thyroid cancers[J].Int J Surg，2010，8（3）：186-193.

[9]魏巍，曾小云，張麗.血清促甲狀腺激素水平與分化型甲狀腺癌的相關(guān)性研究[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29（5）：400-402.

[10]李建周，金勇君，劉欣，等.血清促甲狀腺素水平與甲狀腺癌發(fā)病的相關(guān)性[J].中華腫瘤雜志，2011，33（12）：921-924.

[11]Haymart M R， Glinberg S L，Liu J，et al .Higher serum TSH in thyroid cancer patients occurs independent of age and correlates with extrathyroidal extension[J]. Clin Endocrinol （0xf），2009，71 （3）：434-439.

[12]Rcpplinger D，Bargren A，Zhang YW，et al.ls Hashimoto's thyroiditis a risk factor for papillary thyroid cancer[J].Surg Res，2008，150（1）：49-52.

編輯/申磊