寇明捷　王佃衛(wèi)　李寧　楊寶霞　李靜

摘要：目的 保守手術(shù)聯(lián)合各類藥物在子宮內(nèi)膜異位癥治療中改善妊娠的臨床效果。方法 收集我院子宮內(nèi)膜異位癥保守術(shù)術(shù)后聯(lián)合藥物治療方面的隨機對照試驗，以孕三烯酮為代表藥物對照其他常用治療子宮內(nèi)膜異位癥的藥物在改善妊娠方面的數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果 子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮與單純保守手術(shù)組比較在改善妊娠情況優(yōu)于單純手術(shù)組（P<0.00001），保守手術(shù)術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮與保守手術(shù)術(shù)后應(yīng)用GnRH-a比較在改善妊娠情況不如GnRH-a（P<0.00001），保守術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮、媽富隆、米非司酮、達那唑在改善妊娠方面療效相當。結(jié)論 子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)術(shù)后應(yīng)用藥物治療較單純手術(shù)可明顯提高妊娠率；保守術(shù)后應(yīng)用GnRH-a在改善妊娠方面優(yōu)于孕三烯酮；保守術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮、媽富隆、米非司酮、達那唑在改善妊娠方面療效相當。

關(guān)鍵詞：子宮內(nèi)膜異位癥；藥物治療；孕三烯酮；GnRH-a；米非司酮；達那唑；媽富隆

Abstract：Objective Clinical application value of the conservative surgery with various types of drugs in the treatment of endometriosis.Methods To collect relevant randomized controlled trials of the conservative surgery with drugs in the treatment of endometriosis.To take gestrinone as the representative drug compared with other commonly used drugs in the treatment of endometriosis，and the data in the aspect of improve the pregnancy.Results Compared endometriosis after conservative surgery using gestrinone group with conservative surgery alone group，improve the pregnancy is better than surgery alone group（P<0.00001），Compared endometriosis after conservative surgery using gestrinone group with endometriosis after conservative surgery using GnRH-a group improve the pregnancy is not as good as GnRH-a（P<0.00001），There is similar efficacy in improve the pregnancy rate after conservative surgery using gestrinone，Marvelon，mifepristone，and danazol.Conclusion Endometriosis after conservative surgery using drug therapy can significantly improve the pregnancy.Endometriosis after conservative surgery using GnRH-a is superior to gestrinone in improve the pregnancy.There is similar efficacy in improve the pregnancy rate after conservative surgery using gestrinone，Marvelon，mifepristone，and danazol.

Key words：Endometriosis；drug therapy；Gestrinone；GnRH-a；Mifepristone；Danazol；Marvelon

子宮內(nèi)膜異位癥是指出現(xiàn)在正常宮腔以外的擁有子宮內(nèi)膜活性的組織引起的具有侵襲性、復(fù)發(fā)性的激素依賴性疾病，屬于慢性疾病，人群中的發(fā)病率約在10%～15%[1]，是最常見的婦科疾病之一，本病除引起疼痛外，還能引起不孕，患者宮內(nèi)膜異位癥的患者不孕率高達50%。由于子宮內(nèi)膜異位癥疾病本身的特點，對于中重度的子宮內(nèi)膜移位癥，以及單純藥物治療效果欠佳的多采用保守手術(shù)，保守手術(shù)后為鞏固療效目前多采用術(shù)后聯(lián)合藥物治療。本文收集EM保守手術(shù)后聯(lián)合不同藥物治療改善妊娠情況匯總分析，以尋求解聯(lián)合治療是否由于單純手術(shù)，不同藥物間療效差異等問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入我院近10年子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)聯(lián)合術(shù)后孕三烯酮、達那唑、米非司酮、GnRH-a、媽富隆等藥物的臨床隨機對照試驗共219例。研究類型包括EM保守手術(shù)后聯(lián)合藥物在改善妊娠方面與單獨手術(shù)療效比較，以及EM保守手術(shù)聯(lián)合不同藥物在改善妊娠方面的比較。

1.2研究對象 研究對象為年齡小于40歲，手術(shù)或病理證實合并子宮內(nèi)膜異位癥，無肝腎功能異常，治療前3個月內(nèi)未服用激素治療，無內(nèi)外科合并癥的育齡期婦女；手術(shù)方式為保守性手術(shù)，臨床分期為1985年的r-AFS分期法或者是1997年的ASRM分期法；治療前有不孕癥，治療后隨診期間患者妊娠的情況。妊娠標準為經(jīng)過血或尿液檢測HCG陽性，或經(jīng)超聲檢查確診。

1.3干預(yù)措施 手術(shù)方式為經(jīng)腹或者是腹腔鏡下保留生育功能的保守手術(shù)。觀察組為術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮對照單純手術(shù)在改善妊娠方面的比較，以及孕三烯酮和其他藥物在改善妊娠療效方面的比較（見表1）。

1.4統(tǒng)計學分析 使用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮與單純保守手術(shù)組比較在改善妊娠情況優(yōu)于單純手術(shù)組（P<0.00001），保守手術(shù)術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮與保守手術(shù)術(shù)后應(yīng)用GnRH-a比較在改善妊娠情況不如GnRH-a（P<0.00001），保守術(shù)后應(yīng)用孕三烯酮、媽富隆、米非司酮、達那唑在改善妊娠方面療效相當（P>0.05）。

3 討論

治療EM中應(yīng)用較早得到廣泛的藥物為孕三烯酮，由于其相對低廉的價格，方便的用藥方式，確切的療效使其仍是目前治療EM首選的藥物之一，本文以孕三烯酮為代表藥物同單純保守手術(shù)在療效方面進行比較，再與其他常用藥物在療效方面進行比較。孕三烯酮具有中度的抗雌孕激素作用和抗性腺作用，服用后可以增加血清游離睪酮的含量，同時使性腺結(jié)合球蛋白的水平降低，抑制垂體功能使FSH和LH下降，雌激素下降，異位病灶失去激素支持從而萎縮、吸收，盆腔環(huán)境得到改善。達那唑藥理作用復(fù)雜，可直接抑制GnRH的釋放，降低FSH和LH，從而抑制卵巢生成雌孕激素，同時增加雌孕激素的代謝，此外還作用于子宮內(nèi)膜細胞上的雌孕激素受體達到抑制雌孕激素的效能，從性腺中樞到內(nèi)膜細胞受體多方面發(fā)揮藥理作用。GnRH-a長期使用引起競爭性阻斷，使自身受體降調(diào)、脫敏，最終表現(xiàn)為抑制垂體分泌GnRH的藥理作用，導致卵泡刺激素分泌減少，卵泡停止發(fā)育，出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀，雌激素水平明顯下降，從而使異位病灶萎縮。此藥物治療方法又稱為藥物性卵巢切除，應(yīng)用后由于異位病灶萎縮，達到痛疼緩解的目的。米非司酮是高效孕激素受體拮抗劑，通過阻斷孕酮結(jié)合孕激素受體表現(xiàn)出抗孕酮的藥理作用。米非司酮長期應(yīng)用可對卵巢功能造成抑制，引起閉經(jīng)，使雌激素孕激素水平下降。口服避孕藥也是緩解異位癥癥狀的首選藥物之一，長期應(yīng)用也可以抑制下丘腦-垂體-卵巢軸，降低垂體促性腺激素水平，減少雌激素生成，使子宮異位內(nèi)膜萎縮，病灶縮小達到治療目的。以上常用EM治療的藥物共同點為直接或間接的引起雌孕激素水平下降從而使異位內(nèi)膜失去激素支持引起凋亡從而達到治療目的，由于用藥途徑，體內(nèi)代謝過程不同，其療效及不良反應(yīng)也各有不同。

在臨床試驗設(shè)計中，隨機對照試驗是論證強度最高、干預(yù)效果最好的方法，是避免研究組間出現(xiàn)選擇性偏倚的最佳方法，使組間基線擁有可比性。本研究均為隨機對照試驗，研究組和對照組間基線情況一致。

目前缺乏子宮內(nèi)膜異位癥保守手術(shù)后聯(lián)合藥物治療的高質(zhì)量大樣本文獻，同時在臨床疾病臨床分期，手術(shù)方式，用藥方案，不良反應(yīng)間存在差異，同時隨訪時間在1年，缺乏長期數(shù)據(jù)，用藥時間均在6個月以內(nèi)，也缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)，使很多臨床問題未能解決。例如那種類型及分期子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)聯(lián)合藥物治療效果最好，延長用藥時間能否增加療效，保守手術(shù)后聯(lián)合用藥是否能降低不良反應(yīng)增加療效等問題都有待高治療文獻研究提供證據(jù)。總之，EM發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療困難，應(yīng)根據(jù)不同的年齡，患者的疼痛癥狀，有生育要求，經(jīng)濟因素，藥物耐受性綜合考慮，選擇個性化治療方案。

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編輯/哈濤