周映伽　沈紅梅

手足綜合征（hand-foot syndrome，HFS）是由化療藥物所引起的一系列以四肢末端病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的綜合征。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬"痹證"范疇。嚴(yán)重者可能導(dǎo)致化療藥物減量或停藥，從而影響患者的療效。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HFS的發(fā)生與環(huán)氧合酶-2關(guān)系密切，但研究二者相關(guān)性的文獻(xiàn)較早也比較少，本文通過數(shù)據(jù)庫查閱了大量文獻(xiàn)資料，將論及二者關(guān)系的文獻(xiàn)作了匯總、分析，現(xiàn)綜述如下。

1環(huán)氧合酶-2與炎癥相關(guān)性

環(huán)氧合酶（Cylooxygenase，COX）又稱前列腺素過氧化物合成酶，于20世紀(jì)70年代被首次純化，是催化花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素類物質(zhì)（GPs）的限速酶，參與了機(jī)體許多生理和病理過程，其可將花生四烯酸有效轉(zhuǎn)化為血管活性的前列腺素前體物質(zhì)，使氧自由基明顯增多，從而使得脂質(zhì)過氧化，DNA損傷和細(xì)胞膜破壞加劇，減弱了血管內(nèi)皮細(xì)胞的血管舒張反應(yīng)性，造成了細(xì)胞損傷、代謝紊亂和血管機(jī)能障礙。由于其作用的重要性，目前許多領(lǐng)域都將COX作為研究的對象，比較突出的如炎癥和腫瘤[1]。COX-2在多數(shù)情況下處于靜息狀態(tài)或低表達(dá)，正常情況下僅在個(gè)別器官如腦和腎臟有低水平表達(dá)，只有在病理情況下才表達(dá)，人稱"快速反應(yīng)基因"[2]。在病理狀態(tài)下，COX-2的表達(dá)水平明顯增高，如組織損傷、炎癥或細(xì)胞轉(zhuǎn)化時(shí)，在炎癥細(xì)胞因子（白細(xì)胞介素1、白細(xì)胞介素2、白細(xì)胞介素6和腫瘤壞死因子α）、腫瘤促進(jìn)因子、生長因子、細(xì)菌脂多糖、人絨毛膜促性腺激素等的誘導(dǎo)下其表達(dá)水平可以急劇升高[3]，而抗炎細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素4、白細(xì)胞介素10）及糖皮質(zhì)激素則可抑制COX-2產(chǎn)生。內(nèi)源性調(diào)節(jié)因素如5-羥色胺、花生四烯酸、血小板激活因子、甲狀旁腺激素等也可誘導(dǎo)COX-2的表達(dá)增加[4]。

COX-2參與機(jī)體許多生理和病理過程，作用非常復(fù)雜。在外界刺激下組織細(xì)胞經(jīng)誘導(dǎo)可產(chǎn)生大量的COX-2，促進(jìn)組織大量合成致炎性PGs，尤其是前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）介導(dǎo)炎癥、疼痛、發(fā)熱等病理生理過程[5]。COX-2與炎癥過程密切相關(guān)，這方面已經(jīng)獲得大量肯定的結(jié)果，COX-2選擇性抑制劑在臨床炎癥疾病治療中的運(yùn)用已經(jīng)取得了矚目的成就。COX-2屬誘導(dǎo)型酶，與炎癥有密切關(guān)系，可以被多種炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子所誘導(dǎo)[6]，如膽汁酸、脂多糖、血清、高滲狀態(tài)、白介素-1、腫瘤壞死因子、表皮生長因子、轉(zhuǎn)移生長因子、血小板激活因子等，這些遞質(zhì)和細(xì)胞因子主要通過激活被稱作初始反應(yīng)基因的NF-ΚB途徑來實(shí)現(xiàn)對COX-2的誘導(dǎo)，NF-ΚB由一組誘導(dǎo)型核轉(zhuǎn)錄因子組成，位于COX-2 mRNA啟動(dòng)子中，作為宿主重要的調(diào)節(jié)因子，通過誘導(dǎo)和促進(jìn)特定的細(xì)胞因子及化學(xué)因子的基因表達(dá)，調(diào)節(jié)炎癥和免疫反應(yīng)過程[7]。多種動(dòng)物炎癥模型的研究結(jié)果都表明，在外周炎癥的誘導(dǎo)下，炎癥部位中COX-2 mRNA及蛋白表達(dá)增加，炎癥組織產(chǎn)生的COX-2是通過促進(jìn)PGs的合成和釋放在炎癥疼痛過程中發(fā)揮重要作用，外周炎癥部位的COX-2可引起傷害性感受器的敏化而產(chǎn)生溫度高敏感。

2手足綜合征與炎癥相關(guān)性

手足綜合征，又稱為掌跖感覺喪失性紅斑。臨床主要表現(xiàn)為指/趾的熱、痛、紅斑性腫脹，嚴(yán)重者發(fā)展至脫屑、潰瘍和劇烈疼痛，影響日常生活。HFS的早期表現(xiàn)主要為感覺遲純、麻刺感，后期可逐步出現(xiàn)紅斑、灼痛，甚至是色素沉著、漬瘍、過度角化、脫皮。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度以及癥狀對患者日常常活動(dòng)的影響，手足綜合征被分為不同等級，根據(jù)加拿大國立癌癥研究所CTG標(biāo)準(zhǔn)，HFS可分為3度，即Ⅰ度：麻木，感覺遲鈍或感覺異常，無痛性腫脹和/或紅斑，不影響日常生活；Ⅱ度：痛性腫脹和/或紅斑，影響日常生活；Ⅲ度：濕性脫屑，潰瘍，水泡和/或疼痛，無法進(jìn)行日常生活。

卡培他濱引起HFS的確切機(jī)理尚不清楚，卡培他濱相關(guān)性HFS的原因[8-10]，一種觀點(diǎn)認(rèn)為由于皮膚的胸苷磷酸化酶（TP酶）高表達(dá)和二氫嘧啶脫氫酶（DPD酶）低表達(dá)，這可能導(dǎo)致卡培他濱代謝產(chǎn)物的蓄積，造成HFS發(fā)生率的增加；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為卡培他濱可能經(jīng)由外分泌腺系統(tǒng)（汗腺）排出，而手和足部的外分泌腺體數(shù)量較多，在這些部位進(jìn)行的卡培他濱的排泄可能是造成HFS的原因；還有一種假定認(rèn)為HFS的發(fā)生可能與手和足部的血運(yùn)豐富及局部壓力、溫度較高有關(guān)。1例韓國的病例報(bào)告[11]，在某位接受卡培他濱化療并出現(xiàn)HFS的患者的指尖取組織活檢，組織學(xué)檢查后結(jié)果回報(bào)：病灶血管周圍旁可見多數(shù)慢性炎癥細(xì)胞浸潤。目前多數(shù)的學(xué)者認(rèn)為，HFS是一種局部的炎癥反應(yīng)，可能和環(huán)氧合酶（COX-2）過表達(dá)有關(guān)。COX-2作為炎癥反應(yīng)的介導(dǎo)因素，在炎癥反應(yīng)中起著重要的作用，在HFS的發(fā)生中也起著重要的作用。LIN等[12]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在所有接受化療的患者中，使用COX-2抑制劑（塞來昔布）的患者HFS發(fā)生率降低。這些都說明了HFS在本質(zhì)上是一種局部的炎癥。

3環(huán)氧合酶-2與手足綜合征相關(guān)性

由于HFS是一種炎性反應(yīng)，可能直接或間接地由卡培他濱或其代謝產(chǎn)物觸發(fā)。對HFS患處皮膚進(jìn)行活檢，發(fā)現(xiàn)病變皮膚表現(xiàn)為炎性改變：血管擴(kuò)張、水腫、白細(xì)胞浸潤、表皮的基底層空泡變性、過度角化[13，14]。中山大學(xué)腫瘤中心進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，卡培他濱組較卡培他濱/塞來昔布組的HFS發(fā)生率和≥2級HFS發(fā)生率均高，多因素分析也提示服用塞來昔布是影響HFS發(fā)生的唯一因素，研究結(jié)論認(rèn)為服用C0X-2抑制劑（塞來昔布）可有效降低卡培他濱引起的HFS發(fā)生率[15]。在Fabi等進(jìn)行的一項(xiàng)的Ⅱ期試驗(yàn)中，乳腺癌患者同時(shí)服用卡培他濱和塞來昔布治療，發(fā)現(xiàn)HFS發(fā)生率低于其他單獨(dú)使用卡培他濱的報(bào)道[16]。這些結(jié)果都更進(jìn)一步提示了COX-2可能與HFS的發(fā)生相關(guān)。

卡培他濱的臨床試驗(yàn)報(bào)道中，手足綜合征的發(fā)生率為27%～76%，2級或以上手足綜合征的發(fā)生率為9%～30%[17]。廖鑫等[18]對篩選出的COX-2/PGEs/EP通路中19個(gè)SNP位點(diǎn)基因型與2級或以上手足綜合征發(fā)生率進(jìn)行Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)rs3810255和rs17131450與手足綜合征發(fā)生率存在相關(guān)性。rs3810255 AG/GG基因型2級或以上手足綜合征發(fā)生率達(dá)23.4%，AA基因型2級或以上手足綜合征發(fā)生率為6.8%。這是首次發(fā)現(xiàn)COX-2/PGES/EP通路的單核苦酸基因多態(tài)性與HFS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

由于對COX-2與HFS相關(guān)性的研究探索較少，目前的研究階段僅停留在推測、假說的階段，推測HFS的發(fā)生與COX-2介導(dǎo)的局部炎癥關(guān)系密切，使用COX-2抑制劑可減輕HFS，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。現(xiàn)對COX-2與HFS二者之間的相關(guān)性尚無大量充足的研究結(jié)論證實(shí)，但通過之前的各種實(shí)驗(yàn)研究，我們不可否認(rèn)二者之間的相關(guān)性。為了進(jìn)一步改善HFS患者的皮膚病生活質(zhì)量，確?；熕幬锏淖懔孔惘煶踢M(jìn)行，提高化療療效，值得臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行二者相關(guān)性的臨床研究。

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編輯/申磊