李春旭　王冰

【摘要】 目的：比較多普勒超聲（Doppler ultrasonography， DUSG）、磁共振對比增強(qiáng)血管造影（Contrast-enhanced magnetic resonance angiography， CE-MRA）以及DUSG與CE-MRA的聯(lián)合使用對腎動(dòng)脈狹窄（Renal artery stenosis， RAS）的診斷價(jià)值。方法：以選擇性腎動(dòng)脈造影（Selective renal arteriography， SRA）為診斷RAS的金標(biāo)準(zhǔn)，將156例患者分為三組：第一組54例患者僅使用DUSG進(jìn)行診斷，第二組48例患者僅使用CE-MRA進(jìn)行診斷，第三組42例患者使用DUSG與CE-MRA聯(lián)合診斷，觀察并比較DUSG、CE-MRA這兩種影像學(xué)檢查方法分別使用和聯(lián)合使用對RAS的診斷效能。結(jié)果：兩種影像學(xué)檢查方法分別使用和聯(lián)合使用對RAS的診斷效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：DUSG是篩查RAS的首選影像學(xué)檢查方法，DUSG、CE-MRA聯(lián)合使用對RAS的診斷準(zhǔn)確性最高。

【關(guān)鍵詞】 腎動(dòng)脈狹窄； 多普勒超聲； 磁共振對比度增強(qiáng)血管造影； 選擇性腎動(dòng)脈造影

Comparison on the Diagnosis Value between DUSG and CE-MRA in Renal Artery Stenosis/LI Chun-xu， WANG Bing.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：125-127

【Abstract】 Objective： To compare diagnosis value of Doppler ultrasonography （DUSG） and contrast-enhanced magnetic resonance angiography （CE-MRA）， as well as combined use， in renal artery stenosis （RAS）. Method： Selective renal arteriography （SRA） was used as the gold standard for diagnosis of RAS. 156 patients were divided into 3 groups. In the first group， 54 patients were diagnosed only by DUSG. In the second group， 48 patients were diagnosed only by CE-MRA. In the third group， 42 patients were diagnosed by DUSG combined with CE-MRA. Diagnosis value between the two imaging methods were compared when they were used separately and together. Result： There were statistically significant differences in the diagnosis result of RAS when using the two imaging methods separately and together. Conclusion： DUSG is the first choice of imaging examination method for the screening of RAS， while combined use of DUSG and CE-MRA has the highest level of diagnostic accuracy.

【Key words】 Renal artery stenosis； Doppler ultrasonography； Contrast-enhanced magnetic resonance angiography； Selective renal arteriography

First-authors address： Shenyang Emergency Center， Shenyang 110006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.036

腎動(dòng)脈狹窄（Renal artery stenosis， RAS）在高血壓患者中的總體患病率約為3%～9%，是造成繼發(fā)性高血壓的第二位原因，引起腎動(dòng)脈狹窄的病因主要包括動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良以及大動(dòng)脈炎等，早期診斷對預(yù)后有重要的臨床意義[1]。目前，診斷RAS的金標(biāo)準(zhǔn)為選擇性腎動(dòng)脈造影（Selective renal arteriography， SRA），但因其有創(chuàng)性，檢查費(fèi)用昂貴，并有可能引起對比劑腎病（Contrast associated nephropathy， CAN）而不適合作為RAS的篩查方法[2]，CT血管成像（Computed tomography angiography， CTA）同樣因較昂貴并存在輻射劑量較大以及有可能引起對比劑腎病等問題而臨床應(yīng)用受限。多普勒超聲（Doppler ultrasonography， DUSG）以及磁共振對比增強(qiáng)血管造影（Contrast-enhanced magnetic resonance angiography， CE-MRA）是無創(chuàng)性的，且無電離輻射的影像檢查方法，在腎動(dòng)脈成像方面有很大的應(yīng)用價(jià)值和潛力。最近的研究表明，由于DUSG評估RAS過程中使用的一些指標(biāo)存在爭議，有些學(xué)者認(rèn)為CE-MRA和SRA比DUSG有更好的診斷價(jià)值。然而，另外一些學(xué)者提出了利用DUSG作為篩選試驗(yàn)，建議CE-MRA和SRA應(yīng)該只用作進(jìn)一步影像檢查的手段，還有部分學(xué)者堅(jiān)持認(rèn)為DUSG檢查是RAS的首選影像學(xué)檢查方法[3-4]。本研究的目的是評估在DUSG、CE-MRA以及DUSG與CE-MRA的聯(lián)合使用對RAS的診斷價(jià)值，并與SRA進(jìn)行比較[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集遼寧省人民醫(yī)院，沈陽市急救中心2010年6月-2014年8月臨床高度懷疑腎血管性高血壓的患者。所有患者知情并同意，將腎臟功能檢查異常、腎實(shí)質(zhì)疾病，內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病和服用相關(guān)藥物后，以及一般狀態(tài)差、呼吸困難、慢性阻塞性和限制性肺疾病、對比劑過敏者（釓或碘）、活動(dòng)期肝炎、患有糖尿病、血管炎綜合征、肌纖維發(fā)育不良、幽閉恐懼癥以及其他磁共振的相對或絕對禁忌的患者排除在外。共156例，其中男84例，女72例，年齡42～69歲，平均51.3歲。將156例患者分為三組：在第一組54例患者僅使用DUSG進(jìn)行診斷，第二組48例患者僅使用CE-MRA進(jìn)行診斷，第三組42例患者使用DUSG與CE-MRA聯(lián)合診斷，最后所有患者均經(jīng)SRA明確診斷。研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并遵守“赫爾辛基宣言”。

1.2 方法 DUSG能測量雙側(cè)腎臟體積，觀察腎動(dòng)脈起始部與遠(yuǎn)端的血流情況，并可進(jìn)行頻譜測量[6]?；颊呷?cè)臥位，檢查腎動(dòng)脈主干（自腹主動(dòng)脈起始部至腎門），記錄腎動(dòng)脈起始段、中段及遠(yuǎn)段收縮期的最高流速頻譜，腎內(nèi)動(dòng)脈選取測量葉間動(dòng)脈加速時(shí)間（Accelerate time， AT）、收縮早期加速度（Acceleration， AC）、阻力指數(shù)（Resistive index， RI）[7]。此外還可以結(jié)合超聲造影檢查，造影劑一般選取聲諾維（意大利Bracco公司），經(jīng)肘部淺靜脈快速團(tuán)注[8]。

腎動(dòng)脈CE-MRA使用美國GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀，使用體部相控陣線圈。常規(guī)MRI平掃定位后采用呼吸門控觸發(fā)3D-SPGR（Systematizing Person-Group Relations）序列進(jìn)行掃描后獲得同反相位圖像，然后進(jìn)行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。成像參數(shù)：TR 26 ms，TE 6.9 ms，翻轉(zhuǎn)角40°，掃描野（FOV）36 cm×36 cm，矩陣256×256，激勵(lì)次數(shù)（NEX）1，層厚1.5 mm，為了保持對比劑在腎動(dòng)脈水平最佳的濃度，對比劑使用馬根維顯（釓-噴酸葡胺，0.1 mmol/kg），通過高壓注射器以2 mL/s的速度進(jìn)行對比劑給藥，隨后用20 mL的生理鹽水進(jìn)行沖洗[9-11]。

SRA采用Seldinger技術(shù)，行股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈穿刺插管（一般選擇股動(dòng)脈插管），行腹主動(dòng)脈造影，再行選擇性腎動(dòng)脈造影，必要時(shí)行超選擇性腎段動(dòng)脈造影，選擇性造影時(shí)導(dǎo)管不宜過深，以免造成腎缺如假象，建議選用對比劑濃度為300～150 mgI/mL非離子型對比劑，注射參數(shù)包括腹主動(dòng)脈造影對比劑用量35～40 mL/次，注射流率約15～18 mL/s，壓限為450～600 PSI，腎動(dòng)脈造影對比劑用量8～10 mL/次，注射流率5～6 mL/s，壓限為150～200 PSI。造影體位為正位，必要時(shí)加攝斜位，影像增強(qiáng)器向同側(cè)傾斜12°，幀率為3～6幀/s，注射延遲0.5 s。屏氣狀態(tài)曝光至微血管期和靜脈早期，造影完畢拔出導(dǎo)管，局部壓迫15 min后加壓包扎。所有的SRA檢查之日一般于CE-MRA檢查后30 d內(nèi)進(jìn)行。對于所有的成像方法，在腎動(dòng)脈中（無論單側(cè)或雙側(cè)）的任何級別的充盈缺損的50%以上被評定為“狹窄”，如果充盈缺損為≤50%，腎動(dòng)脈被評定為“無狹窄或正常”[12]。通過DUSG和CE-MRA的結(jié)果與SRA結(jié)果進(jìn)行比較，以確定在檢測RAS的DUSG和/或CE-MRA靈敏性和特異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件包對結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩種影像學(xué)檢查方法分別使用和聯(lián)合使用對RAS的診斷效能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1和表2。

表1 以SRA作為標(biāo)準(zhǔn)判斷DUSG、CE-MRA以及兩者

聯(lián)合評價(jià)RAS 例

SRA DUSG

CE-MRA

DUSG聯(lián)合CE-MRA

>50% ≤50% >50% ≤50% >50% ≤50%

>50% 30 12 31 6 33 3

≤50% 9 12 3 8 2 6

表2 以SRA作為標(biāo)準(zhǔn)判斷DUSG、CE-MRA以及兩者聯(lián)合評價(jià)RAS

的有效性 %

方法 SEN SPE ACC PV+ PV- DOR YI LR+ LR-

DUSG 71.43 57.14 66.67 76.92 50.00 3.33 28.57 1.67 0.50

CE-MRA 83.78 72.73 81.25 91.18 57.14 27.56 56.51 3.07 0.22

DUSG聯(lián)合CE-MRA 91.67 75.00 88.64 94.29 66.67 33.00 66.67 3.67 0.11

3 討論

RAS早期發(fā)現(xiàn)和治療是非常重要的。DUSG可以直觀顯示腎段動(dòng)脈內(nèi)異常的血流情況，主要應(yīng)用于狹窄人群的篩選，彩色多普勒血流顯像（CDFI）可見明顯的血流異常，由于狹窄處彩色血流信號不能真實(shí)顯示RAS狹窄程度，所以DUSG診斷RAS更多的是依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，目前有關(guān)RAS的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，常用掃查切面，包括腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切、前腹肋間或肋緣下橫切和經(jīng)背側(cè)徑路，并注意腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段、初級分支和段動(dòng)脈的檢查。

DUSG診斷RAS時(shí)易受患者體型肥胖、患者呼吸配合程度差以及胃腸道內(nèi)氣體干擾等因素的影響；檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性受檢查者的經(jīng)驗(yàn)水平影響較大，而且目前尚未建立完全統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；DUSG診斷腎動(dòng)脈分支狹窄的敏感度較低，診斷副腎動(dòng)脈狹窄比較困難。

DUSG由于其無創(chuàng)性、費(fèi)用低廉、無對比劑腎損傷等優(yōu)點(diǎn)是篩查RAS的首選影像學(xué)檢查方法。DUSG診斷RAS是通過分析血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變來判斷有腎動(dòng)脈無狹窄以及狹窄程度，檢查過程中要注意操作的規(guī)范性，具體分析使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合應(yīng)用各種超聲參數(shù)并注意各種超聲指標(biāo)的影響因素[13]。常規(guī)DUSG難以診斷的RAS，可考慮采取其他影像學(xué)檢查方法。

CE-MRA與SRA相比空間分辨率較低，可能高估計(jì)腎動(dòng)脈狹窄的程度，但SRA只能觀察血管管腔腔內(nèi)直徑的變化，不能了解血管壁及血管管腔外腎實(shí)質(zhì)的形態(tài)改變情況，然而CE-MRA與磁共振成像（Magnetic resonance imaging， MRI）或DUSG相結(jié)合可以發(fā)現(xiàn)血管壁及血管腔外腎實(shí)質(zhì)的病變，MRI軟組織分辨率高于SRA。此外，近年有學(xué)者研究非增強(qiáng)型MRA序列在RAS中的診斷價(jià)值，例如穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（True fast imaging with steady state procession， True FISP）技術(shù)是近年來逐步廣泛使用的掃描序列，可以有效避免含釓對比劑引起腎源性系統(tǒng)性纖維化（Nephrogenic systemic fibrosis， NSF）的風(fēng)險(xiǎn)，但費(fèi)用遠(yuǎn)較DUSG為高[14]。

SRA目前是影像學(xué)診斷RAS的金標(biāo)準(zhǔn)，可以判斷腎主動(dòng)脈血管狹窄的程度和部位。動(dòng)脈粥樣硬化所致RAS多位于腎動(dòng)脈起始部或近端1/3，可表現(xiàn)為偏心性充盈缺損，狹窄段后可出現(xiàn)擴(kuò)張，腹主動(dòng)脈常亦迂曲、延長、擴(kuò)張以及動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。SRA雖然可作為腎動(dòng)脈狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法所用造影劑具有電離輻射，易導(dǎo)致對影劑腎?。–ontrast-induced nephropathy， CIN），且需要經(jīng)皮穿刺插管，具有一定的創(chuàng)傷性，操作相對復(fù)雜，影響了其在臨床的廣泛使用[15]。

綜上所述，合理選擇診斷RAS的影像學(xué)檢查方法對提高RAS的診斷準(zhǔn)確率、減少患者醫(yī)源性損傷和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有重要意義。

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（收稿日期：2015-10-24） （本文編輯：王宇）