朱玲玲　張健康

【摘要】 目的：探討EST小切開聯(lián)合EPBD治療膽總管結石合并乳頭旁憩室的療效及風險。方法：選取2011年4月-2015年4月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院行內鏡治療膽總管結石合并乳頭旁憩室的患者87例，其中觀察組38例行乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴張術（EPBD）取石，對照組49例行標準乳頭括約肌切開術（EST）取石，觀察兩組取石成功率、術中碎石率及術后并發(fā)癥等。結果：觀察組一次性取凈結石36例（94.7%），術中碎石4例（10.5%）；對照組一次性取凈結石47例（95.9%）；術中碎石8例（16.3%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組術后高淀粉酶血癥7例（18.4%），操作時間（34.05±13.60）min，對照組術后高淀粉酶血癥19例（38.8%），操作時間（40.51±8.99）min，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：EST小切開聯(lián)合EPBD治療膽總管結石合并乳頭旁憩室與標準EST相比，可降低術后并發(fā)癥，并縮短操作時間，是治療膽總管結石合并乳頭旁憩室安全、高效的微創(chuàng)方法，值得在臨床工作中進一步推廣。

【關鍵詞】 膽總管結石； 十二指腸乳頭旁憩室； 乳頭括約肌小切開； 乳頭氣囊擴張術

Clinical Analysis on EST Joint EPBD for Treating Common Bile Duct Stones Combined Nipple Diverticulum/ZHU Ling-ling， ZHANG Jian-kang.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：046-049

【Abstract】 Objective： To evaluate the therapeutic efficacy and safety of EST joint EPBD for treating common bile duct stones combined nipple diverticulum. Method： 87 patients with common bile duct stones combined nipple diverticulum in the First Hospital of Shanxi Medical University from April 2011 to April 2015 were selected. 38 patients in observation group were treated with limited EST plus EPBD （ESBD）， and 49 patients conventional EST （EST） treatment in control group. The rate of removing stone success， mechanical brokenstone， and complications was observed. Result： The rate of removing stone success of the observation group was 94.7% （36/38）， and that of the control group was 95.9% （47/49）. The rate of mechanical brokenstone was 10.5% （4/38）， and that of the control group was 16.3% （8/49）. There were no significant differences between the two groups （P>0.05）. The rate of complications of the observation group and control group was 18.4% （7/38） and 38.8% （19/49）， and operating time was （34.05±13.60） min and （40.51±8.99） min， respectively， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Contrast to the EST joint EPBD for treating common bile duct stones combined nipple diverticulum and the standard EST， the former can reduce the rate of complications and shorten the time of operation. AS a safe and effective treatment， it is worthy of clinical application.

【Key words】 Common bile duct stones； Juxtapapillary diverticula； Limited endoscopic sphincterotomy； Endoscopic papillary balloon dilatation

First-authors address： Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.014

內鏡下逆行胰膽管造影術（Endoscopic retrograde cholangipancreatography， ERCP）自上世紀70年代開始應用于我國臨床，經過近半個世紀的推廣與發(fā)展，ERCP技術已日益普及，該技術具有創(chuàng)傷小、療效好、恢復迅速、安全性高等優(yōu)勢，是目前公認的診治膽總管結石的有效方法，減少了對開腹膽總管切開取石、T管引流術及膽腸吻合術等的依賴。在臨床工作中，合并十二指腸乳頭旁憩室（JPD）的膽總管結的檢出率較前增多，ERCP中，JPD的檢出率為5%～27%，平均17%左右[1]，且隨年齡增大，JPD的檢出率增加[2]。JPD導致膽總管末端解剖變異，十二指腸乳頭局部結構改變，合并JPD是內鏡下逆行胰膽管造影術操作困難和失敗的重要原因[3]，同時增加了內鏡下治療膽總管結石的困難和風險。標準乳頭括約肌切開術（EST）取石易并發(fā)出血和穿孔，其術后穿孔發(fā)生率可達0.5%～1.8%[4]，內鏡下乳頭氣囊擴張術（EPBD）取石易并發(fā)胰腺炎甚至轉為重癥出血壞死性胰腺炎而導致死亡[5]。自2011年以來，本院采用EST小切開聯(lián)合EPBD治療膽總管結石合并乳頭旁憩室，本文將其與標準EST術進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月-2015年4月經本院行內鏡治療膽總管結石合并乳頭旁憩室的患者87例，將上述患者按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，觀察組38例患者行乳頭括約肌小切開聯(lián)合乳頭氣囊擴張術（ESBD）取石，其中男17例，女21例，平均年齡（66.61±16.07）歲；對照組49例患者行標準乳頭括約肌切開術（EST）取石，其中男23例，女26例，平均年齡（65.31±14.19）歲。兩組患結石及憩室的大小、數量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

組別 結石數

（個） 結石直徑（cm） 憩室數

（個） 憩室直徑（cm）

觀察組（n=38） 2.18±1.66 1.06±0.43 0.63±0.41 1.62±0.76

對照組（n=49） 2.00±1.31 1.07±0.42 0.65±0.43 1.30±0.70

1.2 器械與方法

1.2.1 器械 電子胃鏡主機（TJF260，日本Olympus公司生產），電子十二指腸鏡（TJF260，日本Olympus公司生產），高頻電裝置（德國EBRE公司生產），鼻膽引流管（美國Wilson-Cook公司生產），造影導管、弓形切開刀、膽管導絲、擴張氣囊、取石球囊、網籃、機械碎石網籃等。

1.2.2 術前準備 術前進行討論，嚴格遵循ERCP的適應證及禁忌證，探討可能發(fā)生的并發(fā)癥并積極預防，擬定手術方式及所需器械，與麻醉醫(yī)師協(xié)商麻醉方式，制定手術失敗后的替代治療方案。術前與患者及其家屬充分溝通，明確行ERCP的必要性，詳細交代手術方法、術中及術后可能出現的風險及預防措施，并簽署知情同意書。術前常規(guī)檢查心電圖、胸部正側位X線片、上腹部CT或磁共振膽道成像（MRCP）等，行血細胞分析、肝功能、膽紅素、腎功能、凝血系列、血糖、淀粉酶、脂肪酶等檢測。術前12 h禁飲食并于術前20 min口服達克羅寧膠漿10 mL，建立靜脈通道，術中持續(xù)2 L/min吸氧、實時心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、脈搏、氧飽和度等。8例患者術前肌注地西泮10 mg、鹽酸哌替啶25～50 mg、山莨菪堿10 mg，79例患者術中微量泵泵入丙泊酚4～12 mg/（kg·h），術前肌注山莨菪堿10 mg。術中患者取俯臥位，均采用內鏡下十二指腸乳頭插管方式行ERCP。

1.2.3 手術方法 十二指腸鏡到達十二指腸降部后，拉直鏡身，尋找十二指腸乳頭，認真觀察憩室的大小、類型及數量，邊緣型66例，包繞型21例，單憩室65例，多憩室22例，30例憩室直徑≤1.0 cm，49例憩室直徑1.0～2.0 cm，8例憩室直徑≥2.0 cm。切開刀帶導絲進入膽道，明確導絲在膽道內后，進行膽道造影，觀察結石的大小及數量，根據情況選擇手術方式。觀察組38例，沿11-12點方向切開乳頭括約肌，切開長度2～5 mm，退出切開刀保留導絲，再沿導絲置入氣囊，使氣囊中部在乳頭括約肌部分，連接壓力泵，在X線監(jiān)視下，緩慢加壓，加壓至額定壓力，待氣囊的腰部消失，持續(xù)1 min后退出，用取石網籃、拖石球囊、碎石器（結石≥15 mm）等取出結石，取石后注射造影劑復查有無結石殘留。對照組49例，沿11-12點方向切開乳頭括約肌，根據結石大小決定切開長度，一般為10～15 mm，用取石網籃、拖石球囊、碎石器（結石≥15 mm）等取出結石，取石后注射造影劑復查有無結石殘留。兩組術后均常規(guī)放置鼻膽管引流。

1.2.4 術后觀察與處理 觀察術后出血、穿孔及急性胰腺炎等情況。ERCP術后急性胰腺炎（PEP）的診斷依據Cotton標準：（1）術后新發(fā)生腹痛或原有腹痛加重；（2）需要住院治療或延長住院日至少2 d；（3）伴有術后24 h血清淀粉酶超過正常高值的3倍[6]。根據住院天數及必要的干預措施，將胰腺炎分為輕、中、重三級，輕度：無并發(fā)癥且延長住院日少于3 d者；中度：延長住院日3～10 d者；重度：延長住院日10 d以上或伴有胰腺壞死、假性囊腫等情況需手術或介入治療者。僅有血清淀粉酶高于正常值而無腹痛、惡心、嘔吐及腹部壓痛者診斷為高淀粉酶血癥。分別于術后6、12、24、48 h抽取靜脈血檢測血清淀粉酶及脂肪酶含量。其中24 h后淀粉酶、脂肪酶水平無明顯升高者不再檢測。術后常規(guī)禁飲食，給予抗生素及生長抑素治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組取石情況比較 觀察組一次取石成功率和碎石網籃使用率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組手術操作時間明顯短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者取石情況比較

組別 一次取石成功 例（%） 使用碎石網籃 例（%） 操作時間

（min）

觀察組（n=38） 36（94.7） 4（10.5） 34.05±13.60

對照組（n=49） 47（95.9） 8（16.3） 40.51±8.99

字2/t值 0.065 0.216 2.661

P值 0.799 0.642 0.009

2.2 兩組術后并發(fā)癥情況比較 兩組術后均未出現消化道出血、穿孔及膽道感染病例。觀察組術后急性胰腺炎1例（2.6%），對照組2例（4.1%），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術后高淀粉酶血癥7例（18.4%），發(fā)生率明顯低于對照組22例（44.9%），比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

膽總管結石是膽道系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，主要由膽囊結石排進并停留在膽總管形成，部分由膽道感染或膽管探查術后形成，亦與十二指腸乳頭旁憩室相關。據文獻報道，膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室的發(fā)生率達24%～86%[7]。十二指腸乳頭旁憩室（Juxtapapillary duodenal diverticulum， JPD）是指十二指腸乳頭旁2～3 cm范圍內的憩室，是由于先天性發(fā)育不良造成十二指腸局部肌層缺陷，導致腸壁局限性向外呈袋狀突出的疾病[8]，JPD是通過一個或多個機制與膽總管結石產生聯(lián)系，其可能的機制為：一方面JPD可能壓迫膽管，致膽液排流不暢，引起膽汁淤積和膽石癥；另一方面JPD可能影響Oddi括約肌收縮功能，引起膽汁反流，誘發(fā)膽管炎和膽結石；此外，JPD內因食物淤積易繼發(fā)細菌感染，可引起乳頭炎和/或乳頭功能不全，影響膽泥或膽石的自發(fā)排出，同時會增加膽管內細菌感染率，促進膽色素結石形成；同樣，憩室也可誘發(fā)膽囊結石的形成，一旦膽囊結石脫落又是繼發(fā)性膽總管結石的成因之一[9-10]。

乳頭括約肌切開術（EST）是最早開展的ERCP治療技術，其操作的成功率達90%以上，術后并發(fā)癥主要包括胰腺炎、出血、穿孔[11]，合并乳頭旁憩室的患者，由于憩室改變了乳頭局部解剖結構，增加了EST出血及穿孔的風險，被認為是EST的危險因素[12-13]，因此行EST時，切開方向應隨著膽總管十二指腸壁方向的改變而不斷調整，使其始終沿著膽總管壁段的方向[14]。乳頭氣囊擴張術（EPBD）主要用于括約肌切開有顧慮或有困難的膽總管小結石患者的治療，與EST比較，EPBD在取石成功率、碎石網籃使用率、術后胰腺炎等方面略遜于EST，但在術后出血、感染發(fā)生率等方面優(yōu)于EST，值得一提的是，應根據膽總管在造影透視下的直徑大小選用乳頭擴張氣囊，一般選用略小于膽總管直徑的氣囊[15]。2003年Ersoz等[16]首次報道氣囊擴張聯(lián)合乳頭括約肌小切開成功應用于常規(guī)取石困難的患者，此方法得到國內外學者認可并廣泛采用，且取得了良好的效果[17]。

本研究結果顯示，EST小切開聯(lián)合EPBD與標準EST比較，取石成功率、碎石器使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義，但術后高淀粉酶血癥發(fā)生率明顯降低，操作時間明顯縮短。分析原因如下：（1）觀察組行乳頭小切開可起到引導球囊擴張方向的作用，使其更靠近膽管側，預防胰管開口周圍組織水腫的發(fā)生，同時保留部分乳頭括約肌的功能，減少膽汁反流的發(fā)生，預防術后高淀粉酶血癥。（2）觀察組在乳頭括約肌切開的基礎上使用氣囊擴張不僅使乳頭部開口擴大而且使膽總管下段擴張，使結石較易取出，甚至下段部分較小結石能自動排除，縮短操作時間。（3）觀察組提高了乳頭切開的可控性，切開長度在安全范圍內，降低了憩室對ERCP的影響，減少出血及穿孔的發(fā)生，即使出現出血，可由隨后進行的EPBD行壓迫止血。因此，EST小切開聯(lián)合EPBD可有效解除膽總管末端狹窄，并保留部分乳頭括約肌功能，降低術后遠期并發(fā)癥。

綜上所述，在行ERCP術前需嚴格掌握適應證及禁忌證，根據患者病情進行充分的術前評估與準備，術中認真觀察，了解膽總管與十二指腸乳頭旁憩室的解剖關系，操作謹慎輕柔，嫻熟運用乳頭括約肌切開術及乳頭氣囊擴張術，可減少膽總管結石合并乳頭旁憩室患者術后高淀粉酶血癥的發(fā)生率并縮短操作時間，是相對安全、高效的微創(chuàng)治療方法。

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（收稿日期：2015-10-17） （本文編輯：王宇）