梁旭滿　陳永鋼　梁知銳

【摘要】 目的：探討降鈣素原（PCT）對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）應(yīng)用抗生素的指導(dǎo)作用。方法：選取2014年2月-2015年3月本院呼吸科收治的200例AECOPD患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其平均分為兩組，每組100例。觀察組的抗生素使用依據(jù)血清PCT水平進(jìn)行，患者入院時(shí)、治療第5、7、10 d檢測(cè)血清PCT水平，若PCT≥0.25 μg/L則應(yīng)用抗生素，PCT<0.25 μg/L時(shí)不使用或停用抗生素。對(duì)照組由醫(yī)師依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)同時(shí)結(jié)合患者臨床癥狀進(jìn)行抗生素應(yīng)用。比較兩組患者抗生素使用率、使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、臨床有效率、有創(chuàng)機(jī)械通氣率、二重感染率及病死率等。結(jié)果：觀察組抗生素使用率、平均使用時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用分別為66.00%、（9.48±1.03）d、（13.12±2.53）d、（6716.63±436.35）元，均明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者臨床有效率、有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組二重感染率為1.00%，顯著低于對(duì)照組的18.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：依據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定抗生素的使用策略有利于降低AECOPD患者抗生素使用率，減少抗生素使用時(shí)間，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 降鈣素原； 慢性阻塞性肺疾病急性加重期； 抗生素

Assessment of Antibiotic Prescribing Based on Serum Procalcitonin （PCT） Level for Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/LIANG Xu-man，CHEN Yong-gang，LIANG Zhi-rui.//Medical Innovation of China，2016，13（04）：023-026

【Abstract】 Objective： To investigate appropriateness of antibiotic prescribing based on procalcitonin （PCT） level for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）.Method： 200 AECOPD patients were selected in our hospital from February 2014 to March 2015， and they were randomly divided into observation group and control group according to random number table method， 100 cases in each group. In the observation group， antibiotic prescribing for different durations of therapy （admission day， 5， 7， and 10 days） was based on the serum PCT level， if the PCT≥0.25 μg/L， antibiotics was used， the PCT<0.25 μg/L， didnt use or stop using antibiotics. In the control group， antibiotic was based on clinicians experience and patients symptoms. Antibiotic utilization and its times， duration of therapy， hospital costs， clinical efficiency， invasive mechanical ventilation rate， recurrent infection and mortality between the two groups were compared.Result： In the observation group， antibiotic usage rate， average usage time， hospital stay time， and hospital costs was respectively 66.00%， （9.48±1.03） days， （13.12±2.53） days， （6716.63±436.35） yuan， which was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.01）， however， the clinical efficiency， invasive mechanical ventilation rate， and mortality had no significant difference （P>0.05）. In addition， recurrent infection rate of the observation group was 1.00%， which was significantly lower than that of the control group （P<0.01）. The WBC count and CRP concentration had no significant difference between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion： Antibiotic prescribing based on serum PCT levels is relevant to reduce antibiotic usage for AECOPD patients， as well as shorten duration of therapy， it is worthy of using PCT level as guidelines for antibiotic prescribing.

【Key words】 Procalcitonin； Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease； Antibiotics

First-authors address： Yangjiang Hospital of Traditional Chinese Medical， Yangjiang 529500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.04.007

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease， COPD）為呼吸系統(tǒng)常見病，以氣流受限為主要特征。COPD急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）可造成肺功能持續(xù)惡化，對(duì)患者的生活質(zhì)量與生命安全構(gòu)成嚴(yán)重危害。研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者中僅有50%是由細(xì)菌感染引發(fā)的[1]，而有高達(dá)70%～85%的患者采取了抗生素治療，可見有相當(dāng)一部分患者存在濫用抗生素現(xiàn)象，由此引發(fā)的細(xì)菌耐藥與二重感染已引起臨床廣泛重視[2]。如何減少過度使用抗生素現(xiàn)象是目前國內(nèi)外研究的重點(diǎn)。血清降鈣素原（Procalcitonin， PCT）是一種細(xì)菌感染標(biāo)志物，特異性強(qiáng)，國外研究認(rèn)為在下呼吸道感染患者中當(dāng)血清PCT水平超過0.25 μg/L時(shí)提示存在細(xì)菌感染，可據(jù)此使用抗生素，PCT指導(dǎo)下進(jìn)行抗生素的治療能安全減少患者抗生素的使用[3]。對(duì)此，本研究將本院收治的200例AECOPD患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，分別在PCT指導(dǎo)下及憑醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，以探討血清PCT水平指導(dǎo)AECOPD患者使用抗生素的安全性及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年2月-2015年3月收治的200例AECOPD患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合我國2007年修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)對(duì)急性加重期的定義，其中男151例，女49例，年齡52～87歲，平均（68.15±8.42）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)AECOPD病程>5 d；（2）入院前4周內(nèi)使用過抗生素，胸片證實(shí)是肺炎者；（3）患有嚴(yán)重心肝腎臟器功能不全或合并其他呼吸道慢性病者；（4）其他原因引起的細(xì)菌感染者；（5）精神疾病或認(rèn)知障礙者。所有患者均知情，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)表法將200例患者分為觀察組與對(duì)照組，每組100例。兩組患者性病、年齡、COPD病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)給予吸氧、祛痰、支氣管擴(kuò)張、抗凝等對(duì)癥支持治療并且均進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)、血常規(guī)、肺功能、胸片等常規(guī)檢查。對(duì)照組患者由主治醫(yī)師憑經(jīng)驗(yàn)及患者的臨床癥狀來判斷是否使用抗生素。觀察組則依據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定是否使用抗生素，大多使用10～14 d，停藥無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般依據(jù)患者癥狀緩解情況、痰顏色及性狀、WBC計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）含量、體溫等進(jìn)行判定?；颊呷朐簳r(shí)、治療第5、7、10天分別檢測(cè)血清PCT水平，當(dāng)血清PCT≥0.25 μg/L時(shí)使用抗生素，當(dāng)血清PCT<0.25 μg/L時(shí)不使用或停用抗生素。PCT采用超靈敏管式發(fā)光儀（德國STRATEC公司生產(chǎn)，LB9507型號(hào)，參考值：PCT<0.10 μg/L表示無細(xì)菌感染；0.10 μg/L0.25 μg/L考慮有細(xì)菌感染）進(jìn)行定量檢測(cè)，CRP采用免疫散射比濁法進(jìn)行檢測(cè)（試劑盒購自珠海金瑞希亞克公司，正常參考值為≤10 mg/L），WBC計(jì)數(shù)測(cè)定采用日本希森美康五分類血球計(jì)數(shù)儀XT 1800進(jìn)行，以≥10×109個(gè)/L為陽性。上述3項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)抽取空腹靜脈血3 mL，2000 r/min速度離心15 min，取血清置于-20 ℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)與臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄兩組患者的抗生素使用率、使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、臨床有效率、有創(chuàng)機(jī)械通氣率、二重感染率、病死率、治療后WBC計(jì)數(shù)及CRP濃度。療效判定：臨床效果分痊愈、顯效、進(jìn)步、無效4個(gè)等級(jí)，痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無效：用藥72 h后病情無明顯進(jìn)步或有加重者。以痊愈及顯效為有效，臨床有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組抗生素使用率、平均使用時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用、二重感染率均明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者臨床有效率、有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率、治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）濃度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

COPD為常見肺部疾病，以氣流受限為主要特征，而感染是導(dǎo)致AECOPD的主要原因，以下呼吸道感染為主，其中50%是由細(xì)菌感染引發(fā)的?？股刂委熓潜静』颊咧委熤械囊粋€(gè)重要環(huán)節(jié)，而在AECOPD患者是否存在細(xì)菌感染的判斷上，根據(jù)患者發(fā)熱、肺部濕啰音、咳膿痰等臨床癥狀進(jìn)行判斷缺乏敏感性及特異性。長期以來，臨床主要以WBC計(jì)數(shù)及CRP水平來判斷嚴(yán)重細(xì)菌感染及其他炎癥疾病，但近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，PCT對(duì)細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的鑒別價(jià)值要顯著高于CRP及WBC[4-5]。陳恩竹等[6]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)AECOPD患者進(jìn)行血清PCT檢測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染組患者的PCT水平明顯高于非細(xì)菌感染組。鄭丹等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)比不同AECOPD患者血清PCT濃度的痰培養(yǎng)及病理結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AECOPD患者的血清PCT濃度和病情呈明顯正相關(guān)（r=0.761）?？梢娧錚CT還可反應(yīng)AECOPD患者的病情嚴(yán)重程度。此外，傳統(tǒng)的痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等方法一般需要3 d以上才能出結(jié)果，并且陽性培養(yǎng)率偏低，而血清PCT檢測(cè)30 min即可得出結(jié)果，故對(duì)于危重癥患者的診斷治療尤為重要。

PCT是降鈣素前肽物質(zhì)，正常是由甲狀腺C細(xì)胞合成的，不會(huì)釋放入血。由于幾乎所有的PCT均能轉(zhuǎn)化為降鈣素，故正常生理狀態(tài)下，體循環(huán)內(nèi)PCT水平極低，不足0.1 ng/mL。但臨床研究顯示，當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)下或膿毒血癥時(shí)，PCT則主要通過甲狀腺C細(xì)胞以外的細(xì)胞產(chǎn)生。內(nèi)毒素、IL-1、IL-6、TNF等炎癥因子均能通過誘導(dǎo)包括粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、睪丸細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等在內(nèi)的全身多種類型細(xì)胞釋放PCT[8-9]。早期有研究顯示，感染時(shí)血循環(huán)中PCT的來源可能主要是單核-巨噬細(xì)胞。當(dāng)PCT超過蛋白酶降解范圍，無法被降解的PCT即可釋放入血，導(dǎo)致血清PCT水平持續(xù)上升[10]。而即使是甲狀腺全部切除的患者，在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)PCT水平顯著升高的現(xiàn)象。

由于PCT與感染密切相關(guān)，在機(jī)體出現(xiàn)感染尤其是合并全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)PCT水平會(huì)顯著升高。血清PCT水平和感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，在細(xì)菌感染時(shí)PCT顯著上升，但在真菌、軍團(tuán)菌等感染時(shí)上升程度明顯不及細(xì)菌感染。故PCT主要被應(yīng)用到感染性疾病的病因診斷以及與細(xì)菌感染易混淆的疾病的鑒別診斷中，如胰腺炎、腦膜炎、自身免疫性疾病等。血清PCT檢測(cè)對(duì)AECOPD患者的抗菌藥物使用上具有重要的指導(dǎo)意義，對(duì)于AECOPD患者，醫(yī)師多會(huì)憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗生素的使用，但應(yīng)用抗生素的患者中，有相當(dāng)一部分并非是細(xì)菌感染引發(fā)的，也就存在大量抗生素濫用現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年因抗生素濫用引發(fā)死亡的患者高達(dá)8萬。而血清PCT可幫助醫(yī)師快速判斷AECOPD患者到底是細(xì)菌感染還是非細(xì)菌感染，進(jìn)而指導(dǎo)抗生素的合理應(yīng)用。目前，應(yīng)用PCT水平對(duì)AECOPD患者感染細(xì)菌狀況的判斷及指導(dǎo)抗生素使用方面的研究較多。

曾雪峰等[11]將52例AECOPD患者分為PCT組與常規(guī)治療組，分別依據(jù)PCT水平及患者臨床癥狀決定使用抗生素，以觀察兩組抗生素使用情況及治療效果，結(jié)果顯示，PCT組患者的抗生素使用時(shí)間大多分布于7～10 d，常規(guī)組則分布于2周甚至更長時(shí)間，但兩組患者的臨床有效率、病情加重例數(shù)、死亡例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?，PCT指導(dǎo)AECOPD患者使用抗生素可有效減少抗生素的使用，且不影響治療效果。謝嵐等[12]將收治的96例AECOPD患者隨機(jī)分為PCT組與經(jīng)驗(yàn)治療組，PCT組以PCT≥0.25 μg/L為截?cái)嘀禌Q定是否使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療組則依據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、患者癥狀、抗生素使用指南決定是否用藥，對(duì)兩組患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，PCT組患者的抗生素使用率、平均使用時(shí)間、平均住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用均顯著低于對(duì)照組，但兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣率、臨床有效率、死亡率比較差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明血清PCT水平對(duì)AECOPD患者應(yīng)用抗生素具有指導(dǎo)意義，可有效減少抗生素暴露與細(xì)菌耐藥性，與過去一些文獻(xiàn)中的結(jié)論相似[13-15]。

本研究將本院呼吸科收治的200例AECOPD患者納為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組依據(jù)PCT水平判斷是否使用抗生素（以PCT≥0.25 μg/L為截?cái)嘀担?，而?duì)照組則依據(jù)主治醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)以及患者的臨床癥狀來決定是否使用抗生素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，依據(jù)PCT水平指導(dǎo)抗生素使用可有效降低抗生素使用率、減少抗生素使用時(shí)間，進(jìn)而減少抗生素暴露，減少細(xì)菌耐藥性及二重感染的風(fēng)險(xiǎn)?？股厥褂脮r(shí)間縮短后，患者的住院時(shí)間也隨之縮短，住院費(fèi)用明顯下降，有效減少了患者的身體及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而兩組患者在臨床有效率、有創(chuàng)機(jī)械通氣率、病死率方面比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則提示PCT指導(dǎo)下的AECOPD患者抗生素的使用率及使用時(shí)間下降的同時(shí)并不會(huì)導(dǎo)致臨床治療效果的降低。與文獻(xiàn)[11-15]結(jié)果基本一致。此外，本研究通過對(duì)治療后患者的WBC計(jì)數(shù)及CRP濃度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)及CRP相對(duì)于PCT在AECOPD的診斷中缺乏特異性。

綜上所述，依據(jù)血清PCT水平?jīng)Q定抗生素的使用策略有利于降低AECOPD患者抗生素使用率，縮短抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，且對(duì)治療效果無影響，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2015-10-14） （本文編輯：王宇）