馬凌 蔡建平

[摘要] Rockwood Ⅲ型及其以上分型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，大多采用手術(shù)治療，喙鎖韌帶修復(fù)與重建是重要的手術(shù)方法，其中Endobutton技術(shù)因其相對(duì)穩(wěn)定性、無(wú)肩峰下占位、生物相容性、較小的手術(shù)創(chuàng)傷、避免肌腱轉(zhuǎn)移、無(wú)內(nèi)固定斷裂或者松動(dòng)等諸多優(yōu)點(diǎn)，是目前運(yùn)用較為廣泛的一種。但是由于Endobutton技術(shù)運(yùn)用于臨床時(shí)間較短，還有一些手術(shù)細(xì)節(jié)諸如鋼板的擺放位置、韌帶修補(bǔ)或重建等問(wèn)題有待討論。

[關(guān)鍵詞] 解剖及生物力學(xué)；紐扣鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)脫位

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）02（a）-0041-04

General situation of Endobutton technology treating Rockwood Ⅲ acromio-clavicular joint dislocation

MA Ling1 CAI Jianping2

1.First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210000， China； 2.Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Wuxi 214071， China

[Abstract] Rockwood Ⅲ and above this other types of acromioclavicular joint dislocation mostly need operation， more than 60 methods can be used to repair and reconstruct coracoclavicular ligament. Among these， Endobutton technology is now more widely used because of its relative stability， subacromial space-free， better biocompatibility， lesser surgical incision along with its avoiding tendon transfer， no internal fixation for fracture or loosening and many other advantages. But Endobutton technology has been used in clinic just for a short time， therefore some surgery details such as placement of steel and repair or reconstruction of ligament are open to question.

[Key words] Anatomy and biomechanics； Endobutton； Acromioclavicular joint dislocation

肩鎖關(guān)節(jié)脫位目前臨床已經(jīng)較為常見(jiàn)，占全身骨折脫位的4.4%～5.89%[1]，約占肩部損傷的12%[2]。但隨著現(xiàn)代交通事業(yè)的不斷發(fā)展，這一比率還在不斷提高。就Rockwood Ⅲ型及其以上分型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位而言，現(xiàn)在大多采用手術(shù)治療。其中喙鎖韌帶的重建與修復(fù)，成為手術(shù)方法中不可或缺的組成部分，而Endobutton技術(shù)作為現(xiàn)在較為理想的喙鎖韌帶靜力學(xué)重建[3]的手術(shù)方法，已經(jīng)被廣大醫(yī)務(wù)工作者所接受。由于Endobutton鋼板應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，不同術(shù)者對(duì)其理解也不盡相同。不僅如此，不同術(shù)者的手術(shù)細(xì)節(jié)也有區(qū)別，本文著重從肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)、常規(guī)手術(shù)方法、Endobutton鋼板的優(yōu)點(diǎn)及不同術(shù)者的手術(shù)區(qū)別做出一些概括。

1 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)

肩鎖關(guān)節(jié)的主要由鎖骨肩峰端以及肩峰構(gòu)成，其穩(wěn)定性主要依靠靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要是喙鎖韌帶（包括錐狀韌帶和斜方韌帶）、關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶；動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，主要是三角肌及斜方肌的腱性附著部分[4]。當(dāng)肩峰受到直接暴力時(shí)，暴力推動(dòng)、擠壓肩峰，使其向下方移位。累積次序?yàn)椋杭珂i韌帶、喙鎖韌帶、三角肌-斜方肌筋膜和周圍肌肉[5]。肩鎖韌帶可分為四束，包括上、下、前、后束，而其中上束最為強(qiáng)大，可以限制肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的運(yùn)動(dòng)。喙鎖韌帶起自喙突，向后上部伸展，止于鎖骨外端下緣，分為斜方韌帶和錐狀韌帶，其中錐狀韌帶的強(qiáng)度和剛度要高于斜方韌帶[6]。其主要是限制肩鎖關(guān)節(jié)上下方向的運(yùn)動(dòng)，然而喙鎖韌帶并不直接包繞肩鎖關(guān)節(jié)，懸吊鎖骨和肩胛骨才是真正的生物力學(xué)作用，這在肩胛帶靜態(tài)結(jié)構(gòu)的維持和運(yùn)動(dòng)力學(xué)平衡中，都起著十分重要的作用。一旦喙鎖韌帶發(fā)生斷裂，基于鎖骨內(nèi)側(cè)的胸鎖乳突肌持續(xù)向上的牽拉作用得不到對(duì)抗，會(huì)使得鎖骨向后上方移位，并且使得肩鎖關(guān)節(jié)分離。而附著于喙突的喙肱肌、肱二頭肌和胸小肌，會(huì)將肩胛骨拉向前下方，加大肩鎖關(guān)節(jié)的分離，并且可能會(huì)使得肩胛骨向前下方移位，甚至壓迫相應(yīng)的血管以及神經(jīng)。生物力學(xué)研究證實(shí)喙鎖韌帶在維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性中起重要作用[7]：如果單純切斷肩鎖韌帶僅出現(xiàn)半脫位；同時(shí)切斷肩鎖及喙鎖韌帶則可引起全脫位；切斷關(guān)節(jié)囊的同時(shí)切斷斜方韌帶或錐狀韌帶也可引起全脫位[8]。Costic等[9]證實(shí)當(dāng)喙鎖韌帶斷裂時(shí)鎖骨強(qiáng)度會(huì)降低40%，喙突也會(huì)受到損傷，但鎖骨和喙突損傷在體內(nèi)可自行愈合從而恢復(fù)其強(qiáng)度。根據(jù)于鵬等[10]的研究，就肩鎖韌帶和喙鎖韌帶而言，二者同時(shí)存在要較緊存在肩鎖韌帶時(shí)，所承受能力要增加50 N以上。

2 常規(guī)手術(shù)方法

在臂叢加頸叢麻醉或者全身麻醉，患者取仰臥沙灘椅位，將患側(cè)肩胛骨及肩峰端均墊高，防止術(shù)中C臂透視時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)被其他骨性部分遮擋，方便術(shù)中透視。順著鎖骨遠(yuǎn)端向肩鎖關(guān)節(jié)做一長(zhǎng)度1～8 cm切口，暴露肩鎖關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)者要求，選擇是否暴露喙突。復(fù)位，可先用克氏針或者螺釘臨時(shí)固定，行C臂透視。在喙突與鎖骨上找出合適位置或者術(shù)者要求，打入克氏針，確定克氏針位置正確以后，然后用長(zhǎng)度為4.5 mm的Endobutton空心鉆過(guò)鎖骨與喙突，測(cè)量其深度，選用合適長(zhǎng)度的帶袢鋼板。先置入喙突處帶牽引線的Endobutton鋼板，并拉緊使其橫向緊貼喙突。然后再?gòu)逆i骨鉆孔處引出Endobutton鎖骨鋼板，拉實(shí)收緊鋼板，亦盡量使鋼板橫放于鎖骨上，打結(jié)收緊線袢，拔出臨時(shí)固定克氏針或者螺釘，根據(jù)術(shù)者需要選擇是否過(guò)度復(fù)位。最后再次行C臂透視，復(fù)位滿意后沖洗，逐層縫合，引流。

3 Endobutton治療肩鎖關(guān)節(jié)的優(yōu)點(diǎn)

3.1 相對(duì)穩(wěn)定，保持一定的可活動(dòng)性

采用Endobutton技術(shù)基本恢復(fù)了肩鎖關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，使得肩鎖關(guān)節(jié)在水平方向與垂直方向都具有一定穩(wěn)定性，同時(shí)也迎合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求[11]。因肩鎖關(guān)節(jié)在正?；顒?dòng)時(shí)尚有一定活動(dòng)，當(dāng)上肢完全上舉時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端有輕微的軸向40°～50°轉(zhuǎn)動(dòng)[12]，若上肢內(nèi)收或伸展，將有前后位移約35°[13]。采用帶袢鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)，屬于非剛性內(nèi)固定，可以保持肩鎖關(guān)節(jié)固有的微動(dòng)活動(dòng)。減少后期因堅(jiān)強(qiáng)固定而導(dǎo)致的活動(dòng)時(shí)疼痛。

3.2 無(wú)明顯肩峰下占位

肩峰下占位主要是運(yùn)用了鎖骨鉤鋼板之后產(chǎn)生的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛不適，在上舉或外展活動(dòng)時(shí)癥狀加重。朱義用等[14]認(rèn)為是由于鋼板過(guò)分靠外，使得尖鉤轉(zhuǎn)折處與肩峰內(nèi)側(cè)緣間隙消失，兩者相互磨損，擠壓造成鉤鋼板撞擊肩峰，再者是因?yàn)榧忏^撞擊肱骨大結(jié)節(jié)，亦會(huì)引起疼痛，造成撞擊綜合征。因其一直是鉤鋼板技術(shù)時(shí)的容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，而且導(dǎo)致患者需要進(jìn)行內(nèi)固定取出術(shù)。

3.3 具有良好的生物相容性

Endobutton內(nèi)固定一般不需要取出，避免了二次手術(shù)。采用了鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，患者大多要求取出鉤鋼板，而一部分患者在取出鋼板后又會(huì)出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位或者是半脫位的情況。但是Endobutton技術(shù)恰好避免此并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)創(chuàng)傷小，可以及早進(jìn)行功能鍛煉

熟練的術(shù)者，可以采用1 cm小切口或者是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)甚至是閉合復(fù)位，對(duì)人體傷害較小，為術(shù)后早期活動(dòng)提供了可能。采用Endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，雖然需上肢懸吊1～2周，但是在術(shù)后第1天除了可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)“鐘擺樣”擺臂鍛煉[15]以外，也可以進(jìn)行外展、上舉鍛煉。減少了后期的肩關(guān)節(jié)僵硬。

3.5 避免肌腱轉(zhuǎn)移及其并發(fā)癥

Dewar于1965年首次將用帶肱二頭肌短頭腱和喙肱肌聯(lián)合肌鍵的喙突骨塊[16]，向上移植固定于鎖骨前外方來(lái)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，自此之后很多學(xué)者采用人體自身肌腱或異體肌腱以及錨釘、縫線來(lái)復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，諸如龐軍等[17]采用半腱肌腱繞過(guò)喙突，并固定于鎖骨鉆孔內(nèi)，來(lái)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。印飛等[18]學(xué)者采用跖肌腱穿過(guò)預(yù)先準(zhǔn)備的喙突骨隧道內(nèi)來(lái)重建喙鎖及肩鎖韌帶，并將另一端固定于鎖骨之上以達(dá)到復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)的目的。肌腱轉(zhuǎn)移大多能符合患者要求，但是肌腱轉(zhuǎn)移的同時(shí)，也存在一定并發(fā)癥。因?yàn)榧‰毂旧砭陀幸欢ㄑ诱剐裕嬖谌渥?，術(shù)中需對(duì)肌腱進(jìn)行預(yù)牽張?zhí)幚?，如果處理不夠，單純肌腱轉(zhuǎn)移時(shí)，會(huì)存在肩鎖關(guān)節(jié)半脫位。所以往往配合相應(yīng)的錨釘以及縫線來(lái)減少肌腱的早期應(yīng)力；再者，為了能促進(jìn)腱骨的愈合，一般都需對(duì)喙突或者肌腱進(jìn)行打磨或者搓毛，但是如果打磨過(guò)多，會(huì)導(dǎo)致肌腱或者喙突的斷裂。若將肌腱穿過(guò)喙突或者鎖骨骨隧道，那隧道邊緣也要打磨平整，否則會(huì)對(duì)肌腱、縫線進(jìn)行切割，也會(huì)使得肌腱或者喙突的斷裂。

3.6 避免內(nèi)固定斷裂或者松動(dòng)、移位

采用斯氏針、雙克氏針交叉內(nèi)固定或者Bosworth螺釘內(nèi)固定，又或者鎖骨鉤鋼板，除了會(huì)導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)的剛性固定之外，還存在內(nèi)固定物松動(dòng)、滑脫、骨塊劈裂、內(nèi)固定物斷裂的移位風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)報(bào)道，移位的地方包括：肺臟、頸部、椎管、鎖骨下動(dòng)脈和主動(dòng)脈[19]，鉤鋼板雖然不會(huì)存在明顯移位，但是會(huì)存在近端翹起的情況，而Endobutton鋼板較為牢靠，不會(huì)輕易松動(dòng)或者移位。

4 不同術(shù)者手術(shù)差異

Endobutton治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其手術(shù)方法也是在不斷改進(jìn)的，從最初的雙重Endobutton鋼板，到后來(lái)的三重、四重Endobutton鋼板；手術(shù)切口從最早的完全暴露到現(xiàn)在的微創(chuàng)閉合復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，都標(biāo)志著術(shù)者對(duì)這一手術(shù)方法的熟練程度也在不斷提高。但是在不同術(shù)者手術(shù)的同時(shí)，也存在一些差異：

4.1 采用Endobutton鋼板時(shí)，鎖骨鋼板與喙突鋼板位置未明確固定，存在一定差異

喙突鋼板位置，舒武斌等[21]將鋼板放置在喙突的基底部，朱建煒等[22]將鋼板放置在喙突頭部的中央。但是Ferreira等[23]認(rèn)為喙突隧道位置應(yīng)避免定位于喙突基底中1/3、內(nèi)1/3的中心位置，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為此位置建立隧道發(fā)生骨折概率較高。鎖骨鋼板位置，胡曉波等[24]認(rèn)為應(yīng)該放置于距鎖骨遠(yuǎn)端3 cm處。詹和龍等[25]認(rèn)為，鋼板應(yīng)放置于鎖骨中外1/3處。李大鵬等[26]認(rèn)為，鎖骨鋼板位置，應(yīng)根據(jù)喙突鋼板位置而放置，基本位于喙突基底部直上鎖骨所對(duì)應(yīng)位置。而董啟榕等[27]認(rèn)為理想的位置是喙鎖韌帶在鎖骨的止點(diǎn)，而不是距離鎖骨遠(yuǎn)端的某一固定位置。根據(jù)鹿楠[28]的研究報(bào)道，中國(guó)人鎖骨的解剖結(jié)構(gòu)而言，男性和女性錐狀韌帶至鎖骨外端長(zhǎng)度與鎖骨全長(zhǎng)的比例平均為0.33，斜方韌帶至鎖骨外端長(zhǎng)度與鎖骨全長(zhǎng)的比例平均為0.14。至于不同位置是否對(duì)手術(shù)效果有影響，對(duì)于療效是否具有差異，目前沒(méi)有文獻(xiàn)報(bào)道。

4.2 對(duì)于肩鎖韌帶以及喙鎖韌帶的修補(bǔ)，不同術(shù)者也是不盡相同

勞錕等[29]認(rèn)為內(nèi)固定只是短期恢復(fù)功能的手段，喙鎖韌帶的修復(fù)或重建對(duì)關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能的恢復(fù)和穩(wěn)定有重要意義。管廷進(jìn)等[30]認(rèn)為只要肩鎖上韌帶、關(guān)節(jié)囊及其腱性加強(qiáng)組織保持完整，肩鎖關(guān)節(jié)就不會(huì)發(fā)生位；一旦關(guān)節(jié)復(fù)位并得到持久可靠的固定，這些損傷的組織可通過(guò)血腫機(jī)化而形成的瘢痕韌帶化組織來(lái)達(dá)到關(guān)節(jié)的重新穩(wěn)定。而有些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于陳舊性的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，韌帶修補(bǔ)意義較大。新鮮的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，可不修補(bǔ)。有些學(xué)者認(rèn)為，肩鎖韌帶的修補(bǔ)的，主要關(guān)系到鎖骨是否會(huì)發(fā)生前后移位。

4.3 對(duì)于雙重Endobutton鋼板或者三重乃至四重Endobutton鋼板，其療效差異沒(méi)有完全體現(xiàn)

目前尚沒(méi)有學(xué)者報(bào)道雙重Endobutton鋼板和三重或者四重Endobutton鋼板的遠(yuǎn)期療效以及其差異。除此之外，如果在喙突上放置2塊鋼板，對(duì)于喙突的穩(wěn)定性是否有影響，目前沒(méi)有詳細(xì)報(bào)道。

4.4 有部分患者采用了Endobutton鋼板治療后，出現(xiàn)了半脫位的現(xiàn)象

有些學(xué)者將其解釋為雨刮器效應(yīng)[31]，即引線對(duì)鉆孔的磨損、切割導(dǎo)致的內(nèi)固定松動(dòng)。Lereos[32]認(rèn)為那是袢線長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致，應(yīng)該過(guò)度復(fù)位5 mm左右，而有些學(xué)者[33]采用了過(guò)度復(fù)位后，并不能完全做到解決半脫位的問(wèn)題。有些學(xué)者將鎖骨進(jìn)針點(diǎn)放置在前中1/3處，Baker等[34]甚至放置于鎖骨前邊緣2 mm內(nèi)，但依然存在半脫位現(xiàn)象。那是否存在某種術(shù)式或者方法，可以使得雨刮器效應(yīng)減少到最低，或者使得半脫位影響減少到最低，目前尚未有明確報(bào)道。

4.5 對(duì)于喙鎖韌帶的重建存在一定差異

有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)斜方韌帶與錐狀韌帶同時(shí)重建。而有的學(xué)者只重建錐狀韌帶。二者在療效上有無(wú)差異，目前尚未有文章報(bào)道。

Endobutton鋼板因Struhl[35]在2007年開(kāi)始運(yùn)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療，雖然我們不知其袢強(qiáng)度是否能一直滿足需求，其袢的生物理化性質(zhì)在人體內(nèi)是否穩(wěn)定，是否會(huì)被人體改變，并且其遠(yuǎn)期療效還沒(méi)有得到充分證明。雖然Endobutton鋼板擁有眾多優(yōu)點(diǎn)，但是它也有它自身的局限性，例如Endobutton鋼板并不適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，因?yàn)樗鼤?huì)增加喙突骨折以及鎖骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)。除此之外，本身就具有鎖骨近端骨折或喙突基底部骨折的患者以及先天性喙突狹窄畸形的患者也不能使用Endobutton鋼板。雖然具有一定局限性，但是它已經(jīng)被廣大術(shù)者所接受，一方面源于其有效的微動(dòng)內(nèi)固定效果，另一方面，其目前尚未有明確的并發(fā)癥。不僅如此，根據(jù)王雨辰等[36]學(xué)者的文章，新型導(dǎo)向器的應(yīng)用更為Endobutton鋼板技術(shù)提供了便捷，然而更能吸引廣大醫(yī)務(wù)工作者的是，它為肩鎖關(guān)節(jié)的治療，提供了各種思路，還有更多改進(jìn)以及提高的空間。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王天剛，高義斌.雙紐扣鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位23例[J].醫(yī)藥論壇雜志，2015，36（3）：49-50.

[2] 寧凡友，張作君，牛素玲，等.雙Endobutton鋼板治療RockwoodⅢ、Ⅵ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位20例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（4）：54-55.

[3] 劉松，秦士吉，張英澤. 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（4）：349-350.

[4] Lizaur A，Marco I，Cebrian R. Acute dislocation of the acromioclavicular joint. Traumatic anatomy and the importance of deltoid and trapezius [J]. J Bone Joint Surg（Br），1994，76：602-606.

[5] 郭志榮，盧爾海，張國(guó)富，等.撬壓型鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的生物力學(xué)分析及臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（14）：16-18.

[6] Klassen J，Morrey BF，Ann KN. Surgical anatomy and the function of the function of the acromioclavicular and coracoclavicular ligaments oper [J]. Tech Sporta Med，1997，5：60-64.

[7] 侯春林，王詩(shī)波，吳韜.鎖骨外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：201.

[8] 陸葉，陳云豐.肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療中修復(fù)重建方式及修復(fù)材料的臨床應(yīng)用研究與進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（42）：8341-8345.

[9] Costic RS，Labriola JE，Rodosky MW，et al. Biomechanical rationale for development of anatomical reconstructions of coracoclavicular ligaments after complete acromioclavicular joint dislocations [J]. Am J Sports Med，2004，32（8）：1929-1936.

[10] 于鵬，宋展昭，孫培峰，等.肩鎖關(guān)節(jié)韌帶功能解剖和生物力學(xué)研究[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（2）：189-190.

[11] 陸建偉，宋紅浦，林炳遠(yuǎn)，等.改良雙Endobutton技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)骨傷，2010，23（11）：865-867.

[12] 蔡彬，王興征.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床研究進(jìn)展[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，52（9）：102-106.

[13] 陳云豐，陸葉，王海明，等.Endobutton技術(shù)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（6）：539-543.

[14] 朱義用，崔恒燕，汪建良，等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折脫位的并發(fā)癥分析[J].中國(guó)骨傷，2013，26（11）：927-931.

[15] 蘭觀華，包學(xué)迅，祝素萍，等.雙鎖扣鈦板系統(tǒng)重建喙鎖韌帶治療急性完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（10）：55-56.

[16] 王治洲，伊力哈木·托合提.肩鎖關(guān)節(jié)的脫位及修復(fù)重建[J].中國(guó)組織工程研究，2014，18（33）：5377-5383.

[17] 龐軍，王建偉，張文生，等.錨釘固定自體半腱肌腱移植重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折23例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2015，44（3）：336-338.

[18] 印飛，孫振中，宋升，等.跖肌腱移植重建喙鎖及肩鎖韌帶結(jié)合鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2015，29（5）：652-654.

[19] 許樹(shù)柴，袁凱，林定坤，等.肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（14）：1180-1183.

[20] 任國(guó)軍，湯海沂，張澤祥.帶絆紐扣鋼板治療RockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位36例[J].廣州醫(yī)藥，2014，45（2）：24-26.

[21] 舒武斌，包學(xué)迅，徐德洪.雙Endobutton 技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].臨床骨科雜志，2015，18（4）：389.

[22] 朱建煒，劉皤，張建華，等.三重固定紐扣鋼板解剖重建陳舊性Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2012，26（2）：201-204.

[23] Ferreira JV，Chowaniec D，Obopilwe E，et al. Biomechanical evaluation of effect of coracoid tunnel placement on load to failure of fixation during repair of acromioclavicular joint dislocations [J]. Arthroscopy，2012，28（9）：1230-1236.

[24] 胡曉波，蔣電明，陽(yáng)明明，等.雙帶袢紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效評(píng)價(jià)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（10）：1009-1013.

[25] 詹和龍，徐文聯(lián)，王沖，等.雙Endobutton鋼板內(nèi)固定治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（3）：310-311.

[26] 李大鵬，沈鐵城，徐曉峰，等.雙Endobutton鋼板重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位短期療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2014，54（32）：76-78.

[27] 董啟榕，陳明.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療進(jìn)展[J].中華肩肘外科電子雜志，2013，1（1）：13-17.

[28] 鹿楠.國(guó)人喙鎖穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的解剖研究和臨床應(yīng)用[D].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2010，1-35.

[29] 勞錕，蘇偉，顏秋霞.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療進(jìn)展[J].大家健康，2014，8（6）：326-327.

[30] 管廷進(jìn)，孫鵬，鄭良國(guó)，等. 新鮮TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定術(shù)中喙鎖及肩鎖韌帶處理的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷，2014，27（1）：13-16.

[31] 顏瑞健，陸建偉，張春.改良雙Endobutton 技術(shù)治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的遠(yuǎn)期療效分析[J].中國(guó)骨傷，2014， 27（1）：9-12.

[32] Lereos MJ. The evaluation and treatment of the injured acromioclavicular joint in athletes [J]. Am J Sports Med，1998，26（1）：137-l44.

[33] 朱義用，崔恒燕，張寅.Endobutton鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（9）：863-864.

[34] Baker JE，Nicandri GT，Young DC，et al. A cadaveric study examining acromioclavicular joint congruity after different methods of coracoclavicular loop repair [J]. J Shoulder Elbow Surg，2003，12（6）：595-598.

[35] Struhl S. Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations [J]. Tech Shoulder Elbow Surg，2007，8（4）：175-179.

[36] 王雨辰，劉百偉，俞偉忠，等.新型導(dǎo)向器輔助下Endobutton重建喙鎖韌帶治療 Rockwood Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（9）：941-943.

（收稿日期：2015-10-18 本文編輯：蘇 暢）