元智昊　閆紅　李玉堂

[摘 要] 目的：分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)勞力性熱射?。‥xertional heat stroke，EHS）患者預(yù)后判斷的價(jià)值。方法：選取我院2010年6月—2015年6月收治的137例EHS患者，按照其預(yù)后分為存活組與病死組，回顧性分析兩組患者肝腎功能、心肌酶譜、凝血功能等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果差異，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)該病預(yù)后判斷的臨床價(jià)值。結(jié)果：137例患者中，124例痊愈出院，無(wú)后遺癥，其余13例病死，病死率9.5%。存活組肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌鈣蛋白I（cTnI）水平及異常率均顯著低于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）檢測(cè)結(jié)果及異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。存活組血K+、Na+、Cl-水平顯著高于病死組，其異常率顯著低于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組血D-二聚體（D-D）水平顯著低于病死組，其血小板（PLT）水平顯著高于病死組，其D-D、PLT異常率均顯著低于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：通過(guò)檢測(cè)CK、LDL、cTnI、K+、Na+、Cl-、D-D、PLT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可早期評(píng)估EHS患者預(yù)后，為臨床處理措施及治療方案的制定提供參考依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 勞力性熱射??；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)；預(yù)后

中圖分類號(hào)：R44 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-089-03

DOI：10.11876/mimt201605033

勞力性熱射?。‥xertional heat stroke，EHS）是熱射病的常見類型，好發(fā)于中青年，以極高熱、神志障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可并發(fā)橫紋肌溶解、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）及器官功能不全，甚至死亡 [1]。該病多由長(zhǎng)時(shí)間在高溫、高濕環(huán)境下劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致，發(fā)病急促、病情進(jìn)展快，病殘率及病死率均較高，但目前國(guó)內(nèi)外研究多集中于單因素對(duì)EHS預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的影響，關(guān)于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在該病預(yù)后判斷中的作用研究較少[2]。本研究對(duì)EHS患者肝腎功能指標(biāo)、心肌酶譜指標(biāo)、血常規(guī)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行研究，明確EHS的預(yù)后判斷指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 病例資料

從我院2010年6月—2015年6月參照EHS診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[3]的EHS患者中選取發(fā)病至入院時(shí)間≤24 h，既往體健，治療前行全面實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，且病例資料保存完整的137例患者。其中男85例（62.0%），女52例（38.0%），年齡24～65歲，平均（38.71±12.96）歲，住院時(shí)間3～75 d，平均（21.64±10.83）d。

1.2 研究方法

患者均接受EHS綜合救治治療，包括降溫、醒腦、防治腦水腫、抗休克、重要器官功能保護(hù)、抗感染、防治DIC和多器官功能障礙綜合征（MODS）等，并應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣，必要時(shí)行血液濾過(guò)或血漿置換治療[4]。

按照患者預(yù)后情況，將其分為生存組與病死組。

觀察兩組患者治療前指標(biāo)肝功能、腎功能、心肌酶譜及心肌標(biāo)志物、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)的異常率及組間差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后結(jié)果

137例患者中，124例患者住院14～62 d后痊愈出院，其余13例病死，病死率9.5%，其中3例為繼發(fā)DIC，3例為急性肝功能衰竭，3例為急性腎功能衰竭，4例為MODS。

2.2 存活組與病死組肝腎功能、心肌酶譜及心肌標(biāo)志物比較

存活組ALT、AST、TBIL、BUN、UA、SCr檢測(cè)結(jié)果及異常率均顯著低于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組CK、LDH、cTnI檢測(cè)結(jié)果及異常率均顯著低于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組電解質(zhì)及凝血功能比較

存活組血K+、Na+、Cl-檢測(cè)結(jié)果顯著高于病死組，其異常率顯著低于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組血D-D檢測(cè)結(jié)果顯著低于病死組，其PLT檢測(cè)結(jié)果顯著高于病死組，其D-D、PLT異常率均顯著低于病死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

EHS由機(jī)體運(yùn)動(dòng)產(chǎn)熱增加、散熱能力受損所致，高熱對(duì)全身細(xì)胞造成的直接毒性作用可引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，繼而累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、心血管、血液、肝臟、呼吸、肌肉等多個(gè)器官，導(dǎo)致MODS [5]。

轉(zhuǎn)氨酶在肝細(xì)胞損傷時(shí)可大量釋放入血，故ALT、AST是衡量肝細(xì)胞損傷最常用的指標(biāo)之一。在本次研究中，存活組ALT、AST、TBIL檢測(cè)結(jié)果及異常率均顯著低于病死組，表明EHS患者存在不同程度的肝功能損傷，隨著其肝功能損傷的加重，其預(yù)后質(zhì)量進(jìn)一步下降。ALT主要存在于肝細(xì)胞非線粒體中，而約80%的AST存在于線粒體中，二者的血漿半衰期分別為47 h

及17 h，其半衰期均較短，故Quinn等[6]發(fā)現(xiàn)，EHS患者發(fā)病3～4 d后，血清轉(zhuǎn)氨酶即可見迅速下降，與此同時(shí)，由于肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞損傷嚴(yán)重，肝臟對(duì)膽紅素的排泄能力不足，往往導(dǎo)致TBIL進(jìn)一步上升，嚴(yán)重者可出現(xiàn)“酶膽分離”狀態(tài)，并提示其進(jìn)入急性肝衰竭期。一般而言，EHS造成肝損傷后，約7 d時(shí)巨噬細(xì)胞即可出現(xiàn)溶解，此時(shí)壞死碎片達(dá)到最高，而殘存的肝細(xì)胞也逐漸恢復(fù)了再生能力[7]。但多數(shù)病死患者無(wú)法堅(jiān)持至肝細(xì)胞再生，因此，通過(guò)早期檢測(cè)ALT、AST、TBIL水平，有助于制定對(duì)癥處理策略，幫助患者度過(guò)急性肝衰竭期，促進(jìn)其肝功能的恢復(fù)及預(yù)后質(zhì)量的改善。同理，病死組患者治療前BUN、UA、SCr即見顯著升高，與Utter等[8]研究結(jié)果一致，表明該類患者急性腎衰竭甚至MODS風(fēng)險(xiǎn)均較高，針對(duì)腎功能指標(biāo)異常率較高的患者，亦應(yīng)將其納入高危范疇加以重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。

在心肌酶譜及心肌標(biāo)志物指標(biāo)的觀察中，我們發(fā)現(xiàn)，存活組CK、LDH、cTnI檢測(cè)結(jié)果及異常率均顯著低于病死組，可能由于EHS常合并橫紋肌溶解及肌紅蛋白尿，可導(dǎo)致CK水平顯著升高；EHS患者肝臟損害亦會(huì)增加CK、LDH表達(dá)水平；且患者腸道通透性上升，內(nèi)毒素入血導(dǎo)致的全身免疫反應(yīng)及心肌損傷可進(jìn)一步誘發(fā)CK、LDH、cTnI水平升高[9]。Kazman等[10]指出，EHS導(dǎo)致的血K+水平下降可能引發(fā)局部組織缺血及肌肉損傷，進(jìn)一步加劇細(xì)胞通透性及肌細(xì)胞膜損傷。

超高熱可直接導(dǎo)致凝血纖溶系統(tǒng)激活，是引發(fā)DIC的主要原因，有研究指出，CK升高和PLT下降均預(yù)示著DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升[11-12]。本研究中，存活組PLT檢測(cè)結(jié)果顯著高于病死組，表明隨著患者PLT水平下降，其病情進(jìn)一步加重。同時(shí)，其D-D水平的上升也標(biāo)志著凝血纖溶系統(tǒng)的高度激活。免疫損傷及膿毒血癥、肝功能損害及凝血因子合成減少均可導(dǎo)致凝血障礙的發(fā)生[13-14]，EHS發(fā)病早期以凝血功能障礙為特征性改變。在本次研究中，124例存活患者均未遺留后遺癥，與Cuddy等[15]報(bào)道EHS患者后遺癥發(fā)生率在30%左右有所出入，其原因?yàn)榻陙?lái)臨床對(duì)EHS的重視與及時(shí)救治觀念不斷增強(qiáng)，且本研究選取患者不包含老年人群，且均為發(fā)病24 h內(nèi)入院，加之治療中采取的血液濾過(guò)和血漿置換等加強(qiáng)治療，大大降低了器官功能受損程度，促進(jìn)了器官功能的自我修復(fù)。

綜上所述，聯(lián)合檢測(cè)CK、LDL、cTnI、K+、Na+、Cl-、D-D、PLT等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)能夠早期明確EHS患者病情及預(yù)后，指導(dǎo)相應(yīng)干預(yù)方案的制定與實(shí)施。

參 考 文 獻(xiàn)

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