江雪　代保強(qiáng)

[摘 要] 目的：觀察鼓膜置管聯(lián)合腺樣體切除術(shù)（Adenoidectomy，AT）治療兒童分泌性中耳炎（Otitis media with effusion，OME）的效果，總結(jié)手術(shù)技巧。方法：以我院2013年10月—2015年10月收治的118例經(jīng)保守治療無(wú)效的OME患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，各59例，均實(shí)施AT治療，觀察組聯(lián)合鼓膜置管，對(duì)照組聯(lián)合鼓膜穿刺。比較兩組患兒聽(tīng)閾、靜態(tài)聲順值（SCV）等指標(biāo)變化，探討其臨床效果與安全性。結(jié)果：觀察組中耳積液時(shí)間、復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，其臨床總有效率為89.83%，高于對(duì)照組的77.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患兒完全愈合時(shí)間、語(yǔ)頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：鼓膜置管聯(lián)合AT能夠明顯改善OME患兒聽(tīng)力、縮短病程，有著良好的臨床療效與安全性。

[關(guān)鍵詞] 鼓膜置管；腺樣體切除；兒童；分泌性中耳炎

中圖分類(lèi)號(hào)：R762 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2016）05-040-03

DOI：10.11876/mimt201605015

分泌性中耳炎（Otitis media with effusion，OME）是由中耳積液引發(fā)的非化膿性炎性病變，好發(fā)于學(xué)齡前、學(xué)齡期兒童，且復(fù)發(fā)率高達(dá)5.2%～21.6%，對(duì)兒童的語(yǔ)言發(fā)育、身心健康均具有重要影響[1]。目前關(guān)于OME的發(fā)生機(jī)制尚無(wú)明確闡釋?zhuān)鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為，腺樣體肥大引發(fā)的機(jī)械性咽鼓管咽口堵塞及其為病原微生物蓄積創(chuàng)造的有利條件，在OME發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演了重要角色[2]。因此，腺樣體切除術(shù)（Adenoidectomy，AT）已成為藥物治療無(wú)效的首選替代策略，但目前臨床關(guān)于AT術(shù)畢應(yīng)用鼓膜置管還是鼓膜穿刺尚未統(tǒng)一[3]。本研究就鼓膜置管、鼓膜穿刺聯(lián)合AT治療兒童OME的臨床效果進(jìn)行對(duì)照研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年10月—2015年10月收治的118例經(jīng)保守治療無(wú)效的OME患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組，各59例。觀察組腺樣體3度肥大41例，4度肥大18例。對(duì)照組3度肥大39例，4度肥大20例，兩組患兒年齡、病程、性別、腺樣體肥大程度等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取標(biāo)準(zhǔn)：1）結(jié)合臨床表現(xiàn)、鼓氣耳鏡檢查、鼓膜穿刺、音叉實(shí)驗(yàn)、純音聽(tīng)閾測(cè)試、聲導(dǎo)抗測(cè)試、聽(tīng)性腦干誘發(fā)電位或影像學(xué)檢查，確診OME[4]；2）年齡4～12歲；3）符合腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)，腺樣體肥大程度3度～4度[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非單純性分泌性中耳炎；2）合并顱面部畸形、神經(jīng)發(fā)育異?；蚋泄偃毕荩?）合并免疫系統(tǒng)缺陷或?yàn)檫^(guò)敏體質(zhì)；4）既往有慢性化膿性中耳炎等其他耳病史。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案 兩組患兒均接受AT治療。盡可能切凈咽鼓管圓枕周?chē)贅芋w組織[6]。AT術(shù)后按照患者組別，行鼓膜置管或鼓膜穿刺：觀察組：行鼓膜置管治療，在耳內(nèi)鏡輔助下，使用鼓膜切開(kāi)刀，于鼓膜前下象限作一弧形或放射狀切口，使用微型吸引器將鼓室積液吸凈排出，若積液為黏稠狀或膠狀，則使用5 mg地塞米松溶液沖洗后吸出，而后于鼓膜切口邊緣卡入啞鈴形鼓膜通氣管，留置6～12個(gè)月，18個(gè)月后若通氣管未自行脫出則予以取出[7]。對(duì)照組：行鼓膜穿刺治療，在耳內(nèi)鏡輔助下，使用1 mL注射器連接短斜面7號(hào)穿刺針，于鼓膜前下象限實(shí)施鼓膜穿刺，使用微型吸引器將鼓室積液吸出，若積液為黏稠狀或膠狀，則做一輔助穿刺孔，注入5 mg地塞米松溶液沖洗后吸出，術(shù)畢使用消毒棉球封堵外耳道，避免感染發(fā)生[8]。術(shù)后每日更換外耳道消毒棉球，持續(xù)7 d。

兩組患兒術(shù)后均口服頭孢克洛混懸劑，每日3次，總劑量20 mg/kg，持續(xù)7 d。術(shù)后定期復(fù)查，注意通氣管位置、分泌物狀態(tài)，明確鼓膜及聽(tīng)閾恢復(fù)情況。

1.3.2 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患兒進(jìn)行隨訪，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1次，術(shù)后1個(gè)月后每個(gè)月隨訪1次，隨訪期間記錄其中耳積液時(shí)間、語(yǔ)頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾變化、完全愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)情況，并參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，于術(shù)后3個(gè)月時(shí)，評(píng)價(jià)其治療效果[9]：痊愈：臨床癥狀完全消失，鼓膜像恢復(fù)正常，鼓室曲線圖恢復(fù)為A型，聲反射可正常引出；有效：臨床癥狀明顯改善，鼓膜像改善，鼓室曲線圖由B型轉(zhuǎn)為C型，C型曲線鼓室峰壓值較術(shù)前上升，As型曲線聲順值較術(shù)前上升，聲反射可引出且反射閾較術(shù)前降低，但未達(dá)到正常范圍；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，鼓膜像無(wú)改善，鼓室曲線圖無(wú)變化，聲反射無(wú)法引出或閾值無(wú)變化?？傆行?痊愈率+有效率。

觀察術(shù)后化膿性中耳炎、鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，療效及并發(fā)癥以（n/%）表示， χ2檢驗(yàn)，積液時(shí)間等以（x±s）表示， t檢驗(yàn)或校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

觀察組中耳積液時(shí)間、復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患兒完全愈合時(shí)間、語(yǔ)頻區(qū)氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 療效及并發(fā)癥

觀察組患兒臨床總有效率為89.83%，高于對(duì)照組的77.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.17%，低于對(duì)照組的35.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

兒童咽鼓管呈短、平、直特點(diǎn)且肌肉薄弱，軟骨彈性有限，加之免疫功能發(fā)育尚不完全，極易發(fā)生腺樣體肥大，進(jìn)而出現(xiàn)OME，并引發(fā)鼓室積液、聽(tīng)力下降甚至傳導(dǎo)性耳聾等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患兒發(fā)育質(zhì)量[10]。

OME治療的關(guān)鍵在于重新開(kāi)放阻塞的咽鼓管，促進(jìn)中耳內(nèi)外氣壓平衡的恢復(fù)，故實(shí)施AT切除肥大的腺樣體，以減弱局部炎性反應(yīng)、恢復(fù)咽鼓管生理功能，有望盡早促進(jìn)患兒臨床癥狀的改善[11]。但AT僅將細(xì)菌的“儲(chǔ)蓄池”——腺樣體切除，無(wú)法有效清除中耳積液，故術(shù)畢需行耳內(nèi)鏡下鼓膜置管或鼓膜穿刺，清除中耳積液及其包含的病毒、衣原體、細(xì)菌等物質(zhì)，是進(jìn)一步降低OME復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)[12]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡直視下實(shí)施鼓膜置管，能夠清晰顯示患兒鼻腔內(nèi)部解剖位置，降低手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)，做到腺樣體徹底清除，避免因切除不徹底導(dǎo)致的OME復(fù)發(fā)[13]。置管術(shù)中止血操作簡(jiǎn)單、方便，利于術(shù)后早期愈合。本研究觀察組、對(duì)照組患兒均接受AT治療，并分別于術(shù)畢接受鼓膜置管、鼓膜穿刺，結(jié)果顯示，較鼓膜穿刺而言，鼓膜置管能夠顯著縮短中耳積液時(shí)間、減小復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、提高治療效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率，優(yōu)勢(shì)明顯。因鼓膜置管對(duì)咽鼓管咽口、鼻腔等組織結(jié)構(gòu)的損傷明顯低于鼓膜穿刺[14]，故可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（4）作為一種創(chuàng)傷程度較輕的術(shù)式，耳內(nèi)鏡能夠避免損傷鼻腔黏膜、鼻甲，不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后懸雍垂水腫、軟腭損傷的發(fā)生，促進(jìn)咽鼓管功能的全面、早期恢復(fù)，進(jìn)一步提高臨床療效[15]。

2012年《韓國(guó)實(shí)踐臨床指南：兒童中耳炎》亦著重強(qiáng)調(diào)了鼓膜置管在OME外科治療中的重要性[16]。在此，筆者將經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下：1）術(shù)中建議應(yīng)用墊肩，將鼻咽后壁保持在傾斜20°～30°位，并選擇70°內(nèi)窺鏡，在保證視野清晰的前提下有效引流術(shù)腔雜質(zhì)液體；2）使用8號(hào)導(dǎo)管自雙側(cè)鼻腔經(jīng)口拉起軟腭、懸雍垂，能夠有效避免鼻腔副損傷、充分暴露鼻咽部后壁及后鼻孔，并擴(kuò)大手術(shù)視野；3）對(duì)于合并慢性扁桃體炎的患兒，在符合手術(shù)指證的前提下建議先行同期扁桃體切除術(shù)，為術(shù)中操作的精細(xì)性奠定基礎(chǔ)[17]。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Lambert E， Roy S. Otitis media and ear tubes[J]. Pediatr Clin North Am， 2013， 60（4）： 809-826.

[2] 王瑋， 李兆龍. 腺樣體切除聯(lián)合鼓膜置管治療兒童分泌性中耳炎的療效觀察[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（5）： 734-735.

[3] Chen X， Li J R. Expression of RAGE and sRAGE in adenoidal hypertrophy with secretory otitis media in children[J]. Int J Clin Exp Med， 2016， 9（5）： 8421-8425.

[4] 孔維佳. 分泌性中耳炎[C]// 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院2012學(xué)術(shù)會(huì)議. 2012.

[5] Bhargava R， Chakravarti A. A double-blind randomized placebo-controlled trial of topical intranasal mometasone furoate nasal spray in children of adenoidal hypertrophy with otitis media with effusion[J]. Am J Otolaryng， 2014， 35（6）： 766-770.

[6] Principi N， Marchisio P， Esposito S. Otitis media with effusion： benefits and harms of strategies in use for treatment and prevention[J]. Expert Rev Anti Infect Ther， 2016， 14（4）： 415-423.

[7] 高永平， 田從哲， 劉會(huì)清， 等. 小兒腺樣體肥大與分泌性中耳炎[J]. 中華耳科學(xué)雜志， 2014， 12（1）： 106-108.

[8] Ren T， Glatt D U， Nguyen T N， et al. 16S rRNA survey revealed complex bacterial communities and evidence of bacterial interference on human adenoids[J]. Environ Microbiol， 2013， 15（2）： 535-547.

[9] Kim Y J， Cha S H， Lee H Y， et al. Decreased pattern-recognition receptor-mediated cytokine mRNA expression in obese children with otitis media with effusion[J]. Clin Exp Dermatol， 2014， 7（1）： 7-12.

[10] 李華斌， 許萬(wàn)云， 邢光前，等. 鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)對(duì)兒童慢性鼻竇炎和分泌性中耳炎轉(zhuǎn)歸的影響[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2005， 19（13）：596-597.

[11] Monroy G L， Shelton R L， Nolan R M， et al. Noninvasive depth‐resolved optical measurements of the tympanic membrane and middle ear for differentiating otitis media[J]. Laryngoscope， 2015， 125（8）： E276-E282.

[12] 田小燕. 腺樣體切除術(shù)治療兒童分泌性中耳炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[D]. 南昌：南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院， 2015.

[13] Ramos S D， Mukerji S， Pine H S. Tonsillectomy and adenoidectomy[J]. Pediatr Clin North Am， 2013， 60（4）： 793-807.

[14] Mel-Hennawi D， Ahmed M R. Outcome evaluation of clarithromycin， metronidazole and lansoprazole regimens in Helicobacter pylori positive or negative children with resistant otitis media with effusion[J]. J Laryngol Otol， 2015， 129（11）： 1069-1072.

[15] 張恒， 鄢斌成. 兩種不同腺樣體切除術(shù)式治療兒童分泌性中耳炎的臨床對(duì)比研究[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2013， 19（11）： 1194-1197.

[16] Shishegar M， Motamedi-Far M， Hashemi S B， et al. Tracing of Helicobacter pylori in patients of otitis media with effusion by polymerase chain reaction[J]. Iran J Med Sci， 2015， 40（3）： 272.

[17] Wessman M， Bjarnsholt T， Eickhardt-S?rensen S R， et al. Mucosal biofilm detection in chronic otitis media： a study of middle ear biopsies from Greenlandic patients[J]. Eur Arch Otorhino L， 2015， 272（5）： 1079-1085.