辛濤， 于嘯

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·兒科影像學·

兒童結(jié)腸息肉的CT影像學表現(xiàn)

辛濤， 于嘯

目的：探討兒童結(jié)腸息肉的特征性CT表現(xiàn)。方法：通過對2010年7月-2015年11月間病理診斷為結(jié)腸幼年性息肉的病例進行回顧性分析。結(jié)果：搜集的122例患兒中，發(fā)生在升結(jié)腸22例，橫結(jié)腸18例，降結(jié)腸13例，乙狀結(jié)腸28例，直腸41例，<5 mm的32例，5～10 mm的53例，>10 mm的37例，結(jié)腸息肉可以表現(xiàn)為在充氣腸管輪廓內(nèi)的結(jié)節(jié)樣軟組織密度影。息肉CT平掃表現(xiàn)為等密度結(jié)節(jié)，局部與鄰近腸管關(guān)系密切，增強后呈輻輪狀強化表現(xiàn)，輻輪CT值約77～92 HU之間，輻輪中心強化小血管影CT值約98～165 HU之間，并延續(xù)至腸壁血管，輻輪間稍低密度影未見明顯強化，CT值約23～27 HU之間。在搜集的122例患兒中有105例患兒的結(jié)腸息肉表現(xiàn)為這種特征性的輻輪狀強化，占到總例數(shù)的86%。結(jié)論：兒童結(jié)腸息肉具有特征性的輻輪狀CT增強表現(xiàn)，可以作為與其他腸道病變進行鑒別的重要依據(jù)。

兒童； 結(jié)腸息肉；體層攝影術(shù)，X線計算機

兒童腸息肉在臨床工作中較為常見，多數(shù)直腸及乙狀結(jié)腸小息肉病例以便血、腹痛等癥狀前來就診，少數(shù)結(jié)腸較大息肉的病例首發(fā)癥狀為嘔吐、腹脹、便血等癥狀，臨床診斷為腸套疊前來就診，經(jīng)過診斷性灌腸和治療性灌腸后，短時間內(nèi)多次復發(fā)或腸套疊套頭消失后仍有軟組織包塊影，經(jīng)外科手術(shù)探查后發(fā)現(xiàn)息肉樣軟組織腫塊，切除后經(jīng)病理檢查顯示為幼年性腸息肉。

材料與方法

1.病例資料

選取2010年7月-2015年11月影像診斷為結(jié)腸息肉，并經(jīng)結(jié)腸鏡或手術(shù)切除，病理檢查確診為幼年性腸息肉的患兒122例，其中男79例，女43例，年齡2～8歲，平均5.5歲，其中臨床表現(xiàn)為嘔吐36例，腹痛45例，間斷性腹痛27例，便血25例，臨床診斷為腸套疊23例，數(shù)天內(nèi)反復腸套疊8例。以上病例均為足月順產(chǎn)，無明確窒息史，幼時孕母健康，母乳喂養(yǎng)，現(xiàn)時智力與生長發(fā)育與同齡兒相仿，預防接種均按免疫程序進行，否認傳染病史，無手術(shù)、外傷史，否認食物及藥物過敏史，無血液制品使用史，家族中無特殊病史及近親結(jié)婚史。

2.方法

采用回顧性分析的方法，分析幼年性腸息肉的CT平掃圖像及增強圖像的特點，檢查使用飛利浦公司出品的Brilliance 16排螺旋CT機。CT平掃采用120 kV、200 mA，層厚3 mm，層距-1.5 mm，SFOV 50 mm，DFOV 26.5～30.2 mm，探測器采用16×0.75，矩陣512×512。CT增強檢查采用120 kV、300 mA，層厚2 mm，層距1 mm，SFOV 50 mm，DFOV26.5～30.2 mm，探測器采用16×0.75，矩陣512×512。對比劑用量按2 mL/kg計算，速率按照體重調(diào)整在1～2.5 mL/s之間，動脈期掃描按對比劑推注結(jié)束后延遲2～3 s啟動，靜脈期選擇在50～55 s之間。掃描結(jié)束后，在CT主機上通過數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)重建，重建方式采用標準重建及平滑重建，重建層厚0.8 mm，層間距0 mm，F(xiàn)OV 24 cm，重建完成后，將數(shù)據(jù)傳至飛利浦原廠配備的后處理工作站V4.5.5.51035，利用后處理軟件進行多平面重建、最大密度投影、容積重建等，所得圖像由兩名主治醫(yī)師負責進行分析總結(jié)，找出特征性的影像特點。

圖1 患兒，女，2歲，診斷為降結(jié)腸息肉。a) 空氣灌腸冠狀面 (箭)示左下腹腸管內(nèi)結(jié)節(jié)樣軟組織影； b) CT平掃軸面 (箭)示降結(jié)腸內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)影，密度不均； c) CT增強軸面 (箭)示降結(jié)腸內(nèi)結(jié)節(jié)樣軟組織密度影呈輻輪狀強化表現(xiàn)，輻輪間未見明顯強化，輻輪中心強化的小血管影； d) CT增強冠狀面 (箭)示降結(jié)腸內(nèi)結(jié)節(jié)樣軟組織密度影中心的小血管與腸壁血管相連； e) 結(jié)腸鏡下見腸壁息肉樣新生物； f) 病理圖示多數(shù)大小不等的囊狀擴張的腺腔，間質(zhì)水腫并充血，并伴有慢性炎性細胞浸潤。

結(jié) 果

本文搜集的122例患兒中結(jié)腸息肉發(fā)生的部位及大小統(tǒng)計結(jié)果見(表1)。結(jié)腸息肉在腸套疊行空氣灌腸整復后，可以表現(xiàn)為充氣腸管輪廓內(nèi)的結(jié)節(jié)樣軟組織密度影(圖1a)。息肉CT平掃表現(xiàn)為腸管內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)影(圖1b)，密度不均，等密度區(qū)CT值約40～45 HU之間，稍低密度區(qū)CT值約19～23 HU之間，結(jié)節(jié)局部邊界尚清，局部與鄰近腸管關(guān)系密切，增強后腸管內(nèi)結(jié)節(jié)樣軟組織密度影呈輻輪狀強化表現(xiàn)(圖1c)，輻輪CT值約77～92 HU之間，輻輪中心見強化小血管影，CT值約98～165 HU之間，延續(xù)至腸壁血管(圖1d)，輻輪間稍低密度影未見明顯強化，CT值約23～27 HU之間。在收集的122例患兒中有105例患兒的結(jié)腸息肉表現(xiàn)為這種特征性的輻輪狀強化，占到總例數(shù)的86%，可以作為幼年性息肉CT影像診斷的一個重要依據(jù)。結(jié)腸息肉一般采取結(jié)腸鏡套扎法或常規(guī)手術(shù)法治療。在腸道充分準備后，自肛門插入結(jié)腸鏡，依次逆行探查，可以看到腸壁上息肉樣新生物(圖1e)，并能描述其大小、表面情況、有無肉蒂，周圍粘膜情況，然后可以進行套扎法將息肉切除。

查閱相關(guān)息肉手術(shù)患者的電子病歷，可以看到結(jié)腸鏡檢查中的息肉表現(xiàn)，沿肛門口進入電子結(jié)腸鏡，見腸道準備滿意，依次逆行探查直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸及升結(jié)腸，見距肛門口約10 cm處見一息肉樣新生物，大小約20 mm×20 mm，有蒂，表面鮮紅色，無明顯出血，周圍粘膜呈鱗狀改變。常規(guī)手術(shù)法可以在直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)腸內(nèi)壁息肉樣贅生物，贅生物附著處腸管的色澤、血運、有無壞死、周圍粘膜情況，隨后部分病例采用息肉基底部縫扎結(jié)扎各一道，摘除息肉，部分病例采用切開息肉處腸壁，切除息肉及周圍局部腸壁。結(jié)腸鏡術(shù)后及常規(guī)手術(shù)術(shù)后均將切除物送病理檢查。病理切片(圖1f)示多數(shù)大小不等的囊狀擴張的腺腔，間質(zhì)水腫并充血，并伴有慢性炎性細胞浸潤。

表1 兒童結(jié)腸息肉分布及大小統(tǒng)計表

討 論

腸息肉是一類從腸粘膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起性贅生物，是引起兒童下消化道出血的最常見原因之一[1]，亦是兒童腸套疊的誘因之一。根據(jù)2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類，結(jié)直腸息肉分為腺瘤、增生性息肉和錯構(gòu)瘤。兒童腸息肉根據(jù)Adolph和Bemabe[2]的分類方法分為幼年性息肉、遺傳性錯構(gòu)瘤性息肉病綜合征、遺傳性腺瘤性息肉病綜合征、非遺傳性息肉病。目前大家一般將幼年性息肉歸屬為WHO劃分的錯構(gòu)瘤一類。

兒童期以幼年性息肉發(fā)病率較高，約占兒童大腸息肉檢出率的80%[3]，其次為腺瘤性息肉、炎癥性息肉[4]。小兒的直腸息肉就診年齡多在2～6歲之間，也有12歲才來就診的病例，男性明顯多于女性，比例約為2.5∶1[5]。本次搜集病例的男女比例約為1.84∶1，與之前的文獻報道略有差別，考慮為地區(qū)差異或統(tǒng)計病例數(shù)量的差異。

兒童結(jié)腸息肉的首發(fā)臨床癥狀以無痛性血便為主，以單發(fā)為主，但多發(fā)的患兒也不少見。幼年性息肉的實質(zhì)為錯構(gòu)瘤，非真性的腫瘤，性質(zhì)基本以良性為主，其組織學為典型的囊狀結(jié)構(gòu)，其內(nèi)可見黏液腺的填充，固有層的增生以及炎性細胞的浸潤。有部分病例數(shù)年后可以轉(zhuǎn)化為腺瘤性息肉，多數(shù)學者認為腺瘤性息肉體積越大，惡變的概率越多[6]，息肉的數(shù)量增多，其癌變率也會增高，特別是廣基底的息肉[7]。有研究表明息肉直徑<10 mm者惡變率為1.3%，10～12 mm者惡變率為9.5%，20 mm及以上惡變率為46%[8]。腺瘤性息肉基于“腺瘤-不典型增生-癌”的癌變模式，被認為是重要的癌前病變[9]，同時極少數(shù)幼年性息肉病例有直接惡化的可能，偶爾可以見到零星的報道[10]。研究表明息肉直徑<5 mm，多為炎性息肉；直徑在6～10 mm，多為炎性或增生性息肉；腺瘤性息肉直徑多>10 mm，其中惡變息肉直徑亦>10 mm[11]。有文獻指出息肉直徑>15 mm即可引起腸套疊[12]，且引發(fā)腸套疊的息肉多位于套疊頭部(頭部息肉可造成腸管運動紊亂，近端腸管壓力增高，易導致套疊的發(fā)生)。臨床一般觀點認為腸息肉與腸粘膜炎性病變、慢性刺激及糞便的摩擦有關(guān)。腸息肉的分子遺傳學研究表明，腸息肉的形成與腸干細胞生物學功能紊亂，導致自我更新和克隆繁殖，分化與凋亡失去平衡所致[13]。最新的研究表明血管內(nèi)皮生成因子(VEGF)和激酶插入嵌合受體/胎肝激酶-1(KDR)在息肉的形成中擔當著刺激新生血管增生，促使息肉形成的重要的角色[14]。國內(nèi)外的相關(guān)研究[15-16]顯示高脂飲食也是誘導息肉發(fā)生的重要因素之一。目前尚無研究顯示幼年性息肉與基因突變有明確的相關(guān)性。此次搜集的122例病例從年齡上均在幼年性息肉的好發(fā)年齡段，從男女比例上為1.84∶1，但因本文搜集的病例數(shù)量有限，故不能盲目的對發(fā)病率做出估算。

兒童結(jié)腸息肉CT平掃中病變均顯示為類圓形結(jié)節(jié)影，其內(nèi)密度欠均勻，似見間隔，結(jié)節(jié)部分邊界較清楚，局部與腸管關(guān)系密切，有時可以看到蒂樣結(jié)構(gòu)。增強后結(jié)節(jié)樣軟組織密度影呈輻輪狀中度強化，輻輪間可見類楔形未強化密度影，輻輪中心可見強化小血管影延續(xù)至結(jié)腸腸壁，結(jié)節(jié)外緣較光整，內(nèi)緣局部與腸管相連，鄰近結(jié)腸腸壁未見明顯增厚及異常強化灶。較小的息肉在CT平掃時會被未擴張的腸壁所掩蓋，特別是在合并有腸套疊時尤為明顯，只有在CT 增強掃描時，息肉在動、靜脈期呈明顯強化，靜脈期息肉強化程度明顯高于周圍正常腸壁，才有助于發(fā)現(xiàn)平掃不易發(fā)現(xiàn)的小息肉，提高息肉的檢出率[17]。病理切片顯示息肉及息肉蒂的表面為正常的結(jié)腸粘膜上皮，部分為肉芽組織，缺乏平滑肌，但有豐富的固有層，息肉的實體部分為大小不等的囊狀擴張的腺腔，腺腔內(nèi)充滿粘液，間質(zhì)水腫并充血，并伴有慢性炎性細胞浸潤，息肉實體部分可以看到放射狀的纖維結(jié)締組織，實體及息肉蒂的中心可以看到擴張的小動脈、靜脈及毛細血管。將CT增強影像與病理結(jié)構(gòu)相對照后發(fā)現(xiàn)，幼年性腸息肉CT增強所表現(xiàn)出的輻輪狀強化特征與其病理結(jié)構(gòu)是相對應(yīng)的，同時這種特征性表現(xiàn)是腸管的其他病變所不具有的，故這種特征性的影像表現(xiàn)方式可以作為結(jié)腸幼年性息肉CT檢查的重要診斷標準，具有一定的實用價值。

兒童幼年性腸息肉還要與其他腸道病變進行鑒別，例如幼年性息肉病、黑斑-息肉病綜合征(PJS)、遺傳性腺瘤性息肉病綜合征、腸壁血管瘤、腸套疊、腸炎、白血病的腸管浸潤等。幼年性息肉病發(fā)病率較低，其確診年齡一般在10～20歲左右，診斷標準是符合下面一項即可，即息肉數(shù)目大于5個或全胃腸道都有息肉或有家族史。黑斑-息肉病綜合征發(fā)病率更低，發(fā)生率為1/2900～1/120000[18]，主要表現(xiàn)是全胃腸道多發(fā)息肉伴異常的色素斑，多呈棕褐色，常見于口唇和粘膜，也可見于四肢。簡繼華[19]認為PJS的息肉好發(fā)于小腸，易導致小腸的腸套疊，并附有一例PJS的息肉合并巨大空腸套疊的案例。遺傳性腺瘤性息肉病綜合征系常染色體顯性遺傳病，有家族史，易癌變，表現(xiàn)為結(jié)直腸內(nèi)見成百上千的大小不一的息肉，呈地毯樣改變。腸壁血管瘤有時可以形成突入腸腔的結(jié)節(jié)樣贅生物，CT平掃顯示贅生物密度尚均，與腸壁密度相似，增強后明顯強化，與血管強化程度相仿。腸套疊的CT影像可以表現(xiàn)為典型的同心圓征，特別是在增強后表現(xiàn)的更為典型。腸炎CT表現(xiàn)一般為腸壁的不均勻增厚，強化也不均勻，周圍脂肪間隙可以看到輕度強化的絮狀影。白血病的腸管浸潤CT表現(xiàn)為腸壁呈環(huán)形的不均勻增厚，增強后腸管外緣及內(nèi)壁中度強化，其間腸壁強化不明顯，對癥治療后，短時間內(nèi)腸壁可以基本恢復到正常形態(tài)。

兒童結(jié)腸息肉病的CT檢查具有安全、非侵入性、快捷的優(yōu)點，不受腸管狹窄、閉塞等情況的限制，可以準確發(fā)現(xiàn)較小的病灶、明確鄰近腸壁的情況，以及周圍有無腫大的淋巴結(jié)，同時利用后處理工作站可以從多角度重建、容積成像、最大密度投影等后處理方法，協(xié)助明確診斷。

綜上所述，兒童結(jié)腸幼年性息肉具有特征性的CT影像表現(xiàn)，同時CT檢查方式本身也表現(xiàn)出其自身的諸多優(yōu)勢，故在臨床工作中，對于以便血、嘔吐、腹脹等癥狀以及反復腸套疊為主述就診的病例，應(yīng)該常規(guī)進行CT平掃+增強檢查，有助于明確診斷。一旦發(fā)現(xiàn)幼年性息肉，還是提倡及早手術(shù)或腸鏡切除，避免其誘發(fā)血便、腹痛、嘔吐等癥狀以及反復的腸套疊，同時避免隨著年齡增大，息肉體積的增大，惡變幾率的逐漸增高，對兒童將來的身體健康帶來潛在的風險。

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CT imaging findings of colonic polyps in children

XIN Tao，YU Xiao.

Department of Medical Imaging,Xuzhou Children's Hospital,Jiangsu 221000,China

Objective:To investigate the CT features of colonic polyps in children.Methods:a retrospective study was conducted to analyze CT feature of juvenile colonic polyps proven by pathology diagnosed between July 2010 and November 2015.Results:122 cases with colonic polyps were collected,22 cases in ascending colon,18 cases in transverse colon,13 cases in descending colon,28 cases in sigmoid colon,41 cases in rectum.For colonic polyps size,<5mm in 32 cases,5～10mm in 53 cases,>10mm in 37 cases.CT scans showed that colonic polyps were soft tissue density nodules within the outline of the inflated intestine.The mian CT findings of polyps were isodense nodules and closely relationship the adjacent bowel,with wheel enhancement.Post-contrast CT showed that the CT values of spoked wheel were 77～92HU,the CT values of the center strengthening small vessel within spoked wheel were 98～165HU,which continued to the vessel in intestinal wall.The slightly hypodense shadow among spoked wheel did not have significantly enhancement,with CT value of 23～27HU.105 cases of total 122 colonic polyps demonstrated CT feature of spoked wheel enhancement,accounting for 86%.Conclusion:CT feature of colonic polyp in children was spoked wheel like with significant enhancement.This characteristic can be used as an important basis for differential diagnosis from other intestinal lesions.

Child； Colonical polyps； Tomography,X-ray computed

221000 江蘇，徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學影像科

辛濤(1976-)，男，江蘇徐州人，副主任醫(yī)師，主要從事兒童疾病的CT及MRI影像學診斷工作。

R735.35; R814.42

A

1000-0313(2016)10-0980-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.10.017

2015-12-14

2016-03-23)