高婕

（杭州市中醫(yī)院，杭州 310007）

杭州市市級公立醫(yī)院綜合改革的現(xiàn)狀分析

高婕

（杭州市中醫(yī)院，杭州 310007）

杭州市市級公立醫(yī)院改革啟動(dòng)已逾兩年，從執(zhí)行情況看，西、成藥品均實(shí)現(xiàn)零差價(jià)銷售，其他醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格有所上調(diào)，公立醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)出現(xiàn)較大變化、醫(yī)藥費(fèi)不合理增長得到有效控制，百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕，獲得了較好的社會效益。未來應(yīng)繼續(xù)圍繞國家醫(yī)改的目標(biāo)，努力適應(yīng)醫(yī)改帶來的新變化，充分發(fā)揮自身特色優(yōu)勢，在改革后釋放更大的活力。

市級公立醫(yī)院；綜合改革；現(xiàn)狀分析

經(jīng)浙江省統(tǒng)一部署，作為國家第三批公立醫(yī)院綜合改革的試點(diǎn)城市之一，杭州市的市級公立醫(yī)院改革于2014年4月1日零時(shí)正式啟動(dòng)，迄今已滿兩年。以下對改革情況進(jìn)行簡要回顧和評價(jià)。

一、改革的主要內(nèi)容

本輪杭州市級公立醫(yī)院的綜合改革將“公平可及”“群眾受益”作為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，實(shí)行藥品（不含中藥飲片）零差率銷售和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整；嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，保障醫(yī)療質(zhì)量安全；改革探索構(gòu)建分級診療體系，引導(dǎo)市級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉，逐步建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制；健全醫(yī)務(wù)人員薪酬體系和晉升體制；最終實(shí)現(xiàn)群眾得實(shí)惠、醫(yī)院得發(fā)展、政府得民心的綜合改革目標(biāo)。

二、改革的措施和成效

（一）藥品（中藥飲片除外）實(shí)行零差率銷售，轉(zhuǎn)變了市級公立醫(yī)院成本補(bǔ)償機(jī)制

藥品（中藥飲片除外）零差率銷售是從真正意義上改變公立醫(yī)院成本補(bǔ)償機(jī)制的重要手段，改革后公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入、政府補(bǔ)助三個(gè)渠道基本變成醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。為確保醫(yī)改的順利實(shí)施，降低對市級公立醫(yī)院日常經(jīng)營的影響，價(jià)格改革前，衛(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政等各部門都做了大量的測算和宣傳工作，醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)均順利完成升級。

價(jià)格改革后，財(cái)政部門對醫(yī)療服務(wù)的供需雙方都加大了投入力度：一方面，提高參保人員的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)（見表1），同步調(diào)整醫(yī)保政策，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按調(diào)整后的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格執(zhí)行，盡量降低價(jià)格調(diào)整產(chǎn)生的社會影響；另一方面，主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加政府直接投入（見表2）來補(bǔ)償市級公立醫(yī)院減少的藥品收入，使之綜合補(bǔ)償率達(dá)到92%，其余8%由醫(yī)院通過提高管理水平自行消化。

表1　參保人員人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)　（單位：元/人）

表2　醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼狀況?。▎挝唬簝|元）

（二）適當(dāng)上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值

在“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制下，公立醫(yī)院的醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格、價(jià)值長期背離，藥品價(jià)格虛高、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)格偏低，價(jià)值扭曲現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，杭州市市級公立醫(yī)院在執(zhí)行藥品零差率銷售的同時(shí)，對體現(xiàn)本地醫(yī)療技術(shù)特色的服務(wù)價(jià)格予以適當(dāng)上調(diào)，主要涉及四個(gè)類別：診查、護(hù)理、治療及手術(shù)項(xiàng)目（見表3）。以上服務(wù)價(jià)格的調(diào)整，在一定程度上肯定了醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，初步扭轉(zhuǎn)了價(jià)值扭曲現(xiàn)象，提高了醫(yī)護(hù)工作者的積極性。

表3　主要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況

（三）醫(yī)改后市級公立醫(yī)院日常業(yè)務(wù)保持平穩(wěn)，收支結(jié)構(gòu)有所變化

本輪醫(yī)改后，市級公立醫(yī)院的日常業(yè)務(wù)保持穩(wěn)定，但醫(yī)療支出的增長幅度高于醫(yī)療收入的增長幅度，收支結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化。

從收入結(jié)構(gòu)看，醫(yī)改后藥品收入占總收入的比重下降，而非藥品醫(yī)療服務(wù)收入的比重上升。以杭州市四家業(yè)務(wù)量最大的市級公立醫(yī)院為例，醫(yī)改后一年醫(yī)療收入（含藥品）46.99億元，較改革前一年增長了9.69%；其中，藥品收入下降了14.62%，而不含藥品的醫(yī)療服務(wù)收入增長了38.56%，兩項(xiàng)收入占醫(yī)療收入的比重次序發(fā)生顯著變化，藥品收入不再是醫(yī)院的最大收入來源（見表4）。

表4　四家市級公立醫(yī)院綜合改革前后收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況?。▎挝唬簝|元）

從支出結(jié)構(gòu)看，藥品支出比重下降，人員經(jīng)費(fèi)支出、衛(wèi)生材料支出的比重有所上升。同樣以上述四家醫(yī)院為例，醫(yī)改后一年醫(yī)療支出47.83億元，較改革前一年增長了14.23%；其中藥品支出下降了3.67%，衛(wèi)生材料支出增長了27.61%，人員經(jīng)費(fèi)支出增長了37.76%。雖然2015年的醫(yī)療支出中，藥品支出的占比依然居首，但已明顯下降，預(yù)計(jì)未來人員經(jīng)費(fèi)支出將成為市級公立醫(yī)院最大的支出項(xiàng)目（見表5）。

表5　四家市級公立醫(yī)院綜合改革前后支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況?。▎挝唬簝|元）

（四）醫(yī)療費(fèi)用不合理增長勢頭得到有效控制，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有所減輕

取消的西、成藥品差價(jià)占原藥價(jià)的15%左右，病人配藥的花費(fèi)大幅下降，加上醫(yī)保等部門加強(qiáng)了對醫(yī)藥費(fèi)用的審核監(jiān)管，雖然部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有所上調(diào)，但病人的就醫(yī)成本沒有大幅增加，醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長得到有效控制。2016年初杭州市衛(wèi)計(jì)委公布的數(shù)據(jù)顯示，市級公立醫(yī)院的門急診人均費(fèi)用和住院人均費(fèi)用都持續(xù)下降，確實(shí)給群眾帶來了實(shí)實(shí)在在的優(yōu)惠，減輕了就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。其中，2014年作為醫(yī)改第一年（當(dāng)年4月實(shí)施），門診人均費(fèi)用和住院人均費(fèi)用同比分別下降了0.24%和1.55%，而2015年同比分別繼續(xù)下降了2.31%、1.83%（見表6）。

表6　醫(yī)改后市級公立醫(yī)院均次費(fèi)用變動(dòng)情況

（五）優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，逐步構(gòu)建分級診療體系

城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和醫(yī)務(wù)人員下基層的“雙下沉”工作以及“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療體系，可以讓病人在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)享受到大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步減輕大型公立醫(yī)院的門診壓力；同時(shí)也為市級公立醫(yī)院帶來新的優(yōu)質(zhì)病源，醫(yī)護(hù)人員有更多時(shí)間用于解決疑難雜癥、提高醫(yī)療技術(shù)水平。

從上述4家醫(yī)院改革后的門診、住院工作量看，醫(yī)改當(dāng)年和醫(yī)改后一年門急診人次同比分別下降了2.48%、0.14%，出院人次則同比分別增長了11.93%、4.53%（見表7）。與此同時(shí)，主城區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門急診總量卻明顯上升，僅2015年門急診量就增長了6.94%，社區(qū)簽約病人的就診率達(dá)到61.09%。由此可見，隨著優(yōu)質(zhì)資源下沉、分級診療的逐步推進(jìn)，對病源起到了一定的分流作用，市級公立醫(yī)院的門診壓力有所減輕，而住院工作量有所增加。

表7　醫(yī)改后市級公立醫(yī)院門診、住院工作量變動(dòng)情況?。▎挝唬喝f）

（六）依托智慧醫(yī)療優(yōu)化診療流程，提高管理效率、改善病人就診體驗(yàn)

作為一項(xiàng)利用信息化技術(shù)開展的便民服務(wù)，智慧醫(yī)療的推進(jìn)大大減少了病人的候診時(shí)間。截至2016年初，全市已有超過500萬人開通了智慧醫(yī)療服務(wù)，市級醫(yī)院診間平均結(jié)算率超過了70%，24小時(shí)自助掛號機(jī)平均使用率超過了82%，每個(gè)病人在醫(yī)院內(nèi)就醫(yī)的時(shí)間至少縮短了1小時(shí)，大大改善了就診體驗(yàn)。

綜上所述，隨著綜合醫(yī)療改革的深入推進(jìn)，公立醫(yī)院原先扭曲的成本補(bǔ)償機(jī)制得到很大程度的改善，醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)技術(shù)價(jià)值得到重視。同時(shí)，新的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療項(xiàng)目獲得鼓勵(lì)和保護(hù)，傳統(tǒng)特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也獲得新的發(fā)展機(jī)遇。市級公立醫(yī)院應(yīng)適應(yīng)醫(yī)改帶來的新變化，緊緊圍繞國家醫(yī)改的目標(biāo)，努力調(diào)整結(jié)構(gòu)，繼續(xù)發(fā)揮自身優(yōu)勢，在醫(yī)改后釋放更大的活力。

［1］杭州市人民政府辦公廳印發(fā)《杭州市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案》［EB/OL］.杭州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會網(wǎng)，2015-06-25.

［2］國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》［EB/OL］.中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)，2015-05-17.

［責(zé)任編輯吳迪］

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1673-291X（2016）27-0121-03

2016-08-16

高婕（1984-），女，浙江杭州人，會計(jì)師，碩士，從事會計(jì)學(xué)研究。