姜會福　孔杰　孔令東

[摘 要] 目的：分析細(xì)菌定植階段早期抗菌對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率及預(yù)后影響，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取2013年8月—2015年8月收治的194例接受機(jī)械通氣患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各97例。觀察組患者在檢測出下呼吸道細(xì)菌定植無明顯感染癥狀階段即接受早期抗菌治療，對照組在診斷發(fā)生VAT后，進(jìn)行抗菌治療。比較兩組患者VAP發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）留置時(shí)間、氣管切開率及病死率。結(jié)果：觀察組發(fā)生VAP 8例，發(fā)生率為8.25%，對照組發(fā)生VAP 11例，發(fā)生率為11.346%，兩組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)無意義（P>0.05）。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留置時(shí)間、氣管切開率、病死率均低于對照組，其中氣管切開率、病死率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：由于VAT診斷標(biāo)準(zhǔn)欠統(tǒng)一規(guī)范，對尚未完全符合VAT診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者早期抗菌，降低了患者氣管切開率、病死率，值得進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 抗菌定植；早期；機(jī)械通氣；呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

中圖分類號：R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）05-023-03

DOI：10.11876/mimt201605009

機(jī)械通氣已在臨床得到了廣泛應(yīng)用[1]。然而，機(jī)械通氣引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生率較高[2]。研究認(rèn)為，呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎（Ventilator associated tracheobronochitis，VAT）是下呼吸道細(xì)菌定植至VAP發(fā)生的中間過程，但目前臨床缺乏VAT患者早期抗菌是否能降低VAT進(jìn)展為VAP的報(bào)道[3]。為觀察在呼吸道細(xì)菌定植階段早期抗菌對機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率及預(yù)后的影響，本研究選取194例患者進(jìn)行了前瞻性對照研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月—2015年8月收治的194例接受機(jī)械通氣治療且參照文獻(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]確診VAT患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各97例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）機(jī)械通氣治療時(shí)間≥48 h；2）合并免疫系統(tǒng)疾病或全身性感染；3）既往有結(jié)構(gòu)性肺病病史或長期糖皮質(zhì)激素類藥物使用史；4）需依賴機(jī)械通氣維持生命；5）氣管插管后72 h內(nèi)死亡。兩組患者年齡、簡化急性生理評分（SAPS Ⅱ）、性別、原發(fā)疾病、VAT感染類型等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本臨床研究患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 兩組患者均在原發(fā)疾病常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上接受經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，通氣期間輔以氣道吸引、鎮(zhèn)靜等處理措施，選擇合適的時(shí)機(jī)撤機(jī)[5-6]。觀察組患者在檢測出下呼吸道細(xì)菌定植無明顯感染癥狀階段即接受早期抗菌治療，經(jīng)驗(yàn)用藥，之后根據(jù)藥敏檢測結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，持續(xù)5～7 d[7]。對照組在診斷發(fā)生VAT后進(jìn)行抗菌治療。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較兩組VAP發(fā)生率， 比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留置時(shí)間、氣管切開率及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生VAP 8例，發(fā)生率為8.25%，對照組發(fā)生VAP 11例，發(fā)生率為11.346%，兩組VAP發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)無意義（P>0.05）。

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留置時(shí)間、氣管切開率、病死率均低于對照組，其中氣管切開率、病死率兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

VAP是指原本無肺部感染的患者，在接受機(jī)械通氣治療48 h內(nèi)或停用機(jī)械通氣、拔出氣管插管后48 h內(nèi)出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)感染的炎癥，屬難治性肺炎、院內(nèi)獲得性感染，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加、并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，且有研究指出，發(fā)生VAP的患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是未發(fā)生VAP患者的2～10倍[8]，故近年來臨床針對VAP的相關(guān)研究不斷增多。但臨床工作者對VAT的關(guān)注較少， VAT可能是VAP的早期階段[9-10]，故重視VAT控制有望降低患者VAP發(fā)生率，保證其治療質(zhì)量。

國際臨床指南指出，細(xì)菌定植階段不得濫用抗生素治療[11]。部分學(xué)者認(rèn)為，單純細(xì)菌定植應(yīng)用抗菌藥物反而可能導(dǎo)致多重耐藥菌感染；然而，也有一部分學(xué)者指出，下呼吸道防御機(jī)制削弱，加之氣管內(nèi)導(dǎo)管的置入、氣管插管或氣管切開對下呼吸道正常防御功能的損傷、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及器官功能不全等VAP危險(xiǎn)因素的存在，定植細(xì)菌極易進(jìn)展至感染[12-13]。

本研究選取194例患者進(jìn)行了前瞻性對照研究，結(jié)果表明，說明VAT患者具有較高的VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但細(xì)菌定植階段早期抗菌治療不能延緩VAT進(jìn)展進(jìn)程。但觀察組氣管切開率及病死率顯著下降，說明早期抗菌對改善患者預(yù)后有積極意義。Grgurich等[14]指出，VAT是細(xì)菌自近端氣道向下氣道移行并定植，進(jìn)而發(fā)展至VAP的重要過程，早期抗菌治療可能阻止了病原菌感染擴(kuò)散至下呼吸道。

需要注意的是，目前臨床關(guān)于VAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無統(tǒng)一規(guī)范，通常認(rèn)為，存在發(fā)熱、新出現(xiàn)膿性痰等臨床癥狀，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性，無影像學(xué)異常表現(xiàn)是診斷VAT的主要參考指標(biāo)[15]。這說明對尚未完全符合VAT診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者早期抗菌，及時(shí)治療可能改善其預(yù)后質(zhì)量。此外，有學(xué)者指出，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著上升或下降亦可作為VAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[16]，VAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)與VAP存在相似之處，故早期抗菌不僅能夠降低VAT轉(zhuǎn)變至VAP風(fēng)險(xiǎn)。

Michalopoulos等[17]研究認(rèn)為患者致病菌以革蘭陰性菌為主，且多重耐藥菌感染構(gòu)成比較高，因此，在今后的臨床實(shí)踐中，早期抗菌治療可針對上述現(xiàn)狀經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，待痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果得出后予以更換，以保證抗菌治療的及時(shí)性、有效性。此外，Montgomery等[18]指出，抗菌藥物霧化吸入治療能夠在一定程度上降低病原菌耐藥率，但本研究并未明確早期抗菌治療的給藥途徑，這是此次研究的局限性所在，將在今后的研究中加以補(bǔ)充。

綜上所述，早期抗菌雖不能明顯降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率，但降低了患者氣管切開率、病死率。

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