詹愛(ài)容，陳 垚

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400000）

·護(hù)理管理·

通過(guò)專(zhuān)案改善活動(dòng)提升護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的效果評(píng)價(jià)

詹愛(ài)容，陳 垚

（第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400000）

目的 探討如何采取有效的方法提高護(hù)士的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力。方法 通過(guò)制定專(zhuān)案改善活動(dòng)方案設(shè)計(jì)，并按活動(dòng)步驟逐步實(shí)施，來(lái)加強(qiáng)護(hù)士護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力、加大質(zhì)控力度，提升護(hù)理文書(shū)質(zhì)量。結(jié)果 通過(guò)半年的專(zhuān)案改善活動(dòng)的實(shí)施，隨機(jī)抽取2014年四季度（專(zhuān)案改善前）和2015年四季度（專(zhuān)案改善后）各100份護(hù)理病歷，護(hù)理文書(shū)質(zhì)量評(píng)分平均分由89.76提升為93.45，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。討論 通過(guò)專(zhuān)案改善活動(dòng)，持續(xù)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量改進(jìn)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提升護(hù)士專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力，保證了護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。

護(hù)理文書(shū)；專(zhuān)案改善活動(dòng)；效果

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程和護(hù)士行為的記錄，是病歷的重要組成部分，也是護(hù)理工作的重要檔案資料［1］。護(hù)理文書(shū)是醫(yī)護(hù)人員確立醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)，全面、真實(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄，不僅反映護(hù)士的綜合素質(zhì)，也是保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)利的舉證依據(jù)。由于我科護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)過(guò)程中存在許多不足，直接導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)質(zhì)量低下，為提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我科于2015年1月開(kāi)始進(jìn)行提高護(hù)理文書(shū)專(zhuān)案改善活動(dòng)方案設(shè)計(jì)，并與2015年3月開(kāi)始實(shí)施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室16名護(hù)理人員，女性，年齡22～38歲，平均年齡26.12歲，工作年限＞10年為4人，5～10年為6人，3～5年為3人，＜3年為3人。本科學(xué)歷7人，大專(zhuān)9人。分別在2015年初和2016年初隨機(jī)抽取我科2014年度和2015年度四季度的護(hù)理病歷100份，將護(hù)理病歷的護(hù)理質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行分析比較。

2 方 法

2.1 現(xiàn)狀分析

回顧性的統(tǒng)計(jì)分析，隨機(jī)抽取2014年四季度100份護(hù)理病歷，100份護(hù)理病歷的平均得分為89.76分，其中＜90分護(hù)理病歷有18份，＜90分的護(hù)理病歷扣分情況主要表現(xiàn)為以下5個(gè)方面：護(hù)理內(nèi)容記錄不準(zhǔn)確、不規(guī)范；護(hù)理記錄與醫(yī)囑執(zhí)行不一致；未及時(shí)記錄藥療措施；評(píng)估內(nèi)容不完善、不準(zhǔn)確；病情變化未及時(shí)記錄。

2.2 原因分析及要因確定

根據(jù)柏拉圖法“關(guān)鍵的少數(shù)和次要的多數(shù)”原理，集合專(zhuān)案小組16名護(hù)理人員，使用頭腦風(fēng)暴法，從護(hù)士、管理、環(huán)境三個(gè)方面進(jìn)行全方位的分析（見(jiàn)圖2護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析魚(yú)骨圖），然后逐一確定上述環(huán)節(jié)的各種原因，經(jīng)確認(rèn)最后主要原因歸納為以下幾個(gè)方面：①專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺：護(hù)士的資歷資質(zhì)層次不齊，專(zhuān)業(yè)的評(píng)估記錄不全面；②書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)不明確：護(hù)理文書(shū)的表格樣式多樣，各種記錄的標(biāo)準(zhǔn)不同；③質(zhì)控力度不足：科內(nèi)的自我檢查力度不足；④問(wèn)題未及時(shí)反饋：檢查者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未及時(shí)反饋錯(cuò)誤信息，未能使書(shū)寫(xiě)者引起重視。

圖2 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題的原因分析魚(yú)骨圖

2.3 制定改善措施并保障實(shí)施：

2.3.1 加強(qiáng)學(xué)習(xí)：護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的高低與護(hù)士的整體素質(zhì)有著直接關(guān)系，加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)學(xué)習(xí)及考核，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)，每月上交一篇專(zhuān)業(yè)知識(shí)讀書(shū)筆記，并在日常工作中以抽問(wèn)、理論考核等形式檢查護(hù)理人員的學(xué)習(xí)情況，加強(qiáng)護(hù)理記錄的內(nèi)涵；集中學(xué)習(xí)《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)一些專(zhuān)科記錄進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，特殊記錄與主管醫(yī)生溝通，以確保醫(yī)護(hù)記錄一致；積極組織護(hù)理人員參加醫(yī)院舉辦的護(hù)理病例分析討論會(huì)、優(yōu)秀病歷展，通過(guò)具體案例分析來(lái)提高護(hù)士在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)中避免醫(yī)療糾紛的法律意識(shí)和高度的護(hù)士責(zé)任心。

2.3.2 標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化：標(biāo)準(zhǔn)明確，心中有度，是書(shū)寫(xiě)高質(zhì)量護(hù)理文書(shū)的關(guān)鍵因素，科室設(shè)置文書(shū)聯(lián)絡(luò)員（由辦公老師或責(zé)任組長(zhǎng)擔(dān)任），組織人員學(xué)習(xí)護(hù)理病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，定期參加醫(yī)院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量講評(píng)分析會(huì)，并與病歷質(zhì)量控制科室溝通、聯(lián)系，傳達(dá)專(zhuān)科的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的新要求新標(biāo)準(zhǔn)；科室內(nèi)部成立網(wǎng)絡(luò)小組（微信、QQ群），對(duì)于臨床工作中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)點(diǎn)評(píng)，明確工作標(biāo)準(zhǔn)。定期邀請(qǐng)病歷質(zhì)量控制科室老師對(duì)我科近期文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)專(zhuān)題講座。

2.3.3 “多站式”質(zhì)控：加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制，是提升護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的保障，首先建立護(hù)理病歷自查制度：責(zé)任護(hù)士每班對(duì)自己分管病歷進(jìn)行自查、自評(píng)、自我完善，夜班護(hù)士要保證護(hù)理記錄的持續(xù)性和連貫性［2］；責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和糾正下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)情況，把好本責(zé)任組的文書(shū)書(shū)寫(xiě)；成立科室護(hù)理文書(shū)質(zhì)檢小組，發(fā)揮大家的積極能動(dòng)性，在檢查他人護(hù)理文書(shū)的過(guò)程中強(qiáng)化意識(shí)到自己的可能出現(xiàn)的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤［3］。

2.4 效果評(píng)價(jià)

通過(guò)半年的臨床實(shí)踐專(zhuān)案改善活動(dòng)，護(hù)士的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)更加規(guī)范，護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有了明顯的提高。2016年初抽取2015年四季度100份護(hù)理病歷，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)同2015年，平均得分為93.45分，＜90分的病歷為10份。2014年四季度和2015年四季度護(hù)理病歷質(zhì)量檢查得分情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。通過(guò)比較2014年四季度和2015年四季度護(hù)理質(zhì)量評(píng)分＜90分的內(nèi)容分布情況，可以看出，各項(xiàng)內(nèi)容條數(shù)均有一定的減少，甚至杜絕了醫(yī)護(hù)記錄不一致的情況。見(jiàn)表1。

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ISSN.2096-2479.2016.05.147.02