祁 靜，沈巧芬，韓 凈，丁彥淳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215001）

牙齦炎沖洗器預(yù)防VAP的作用

祁 靜，沈巧芬，韓 凈，丁彥淳

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215001）

目的 探討采用牙齦炎沖洗器對機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔沖洗來降低VAP的發(fā)生率的效果。方法 選取2014年10月～2015年10月入住我科的經(jīng)口氣管插管的患者120例，分為觀察組和對照組。觀察組的患者用治療牙齦炎的50%沖洗液經(jīng)沖洗器沖洗口腔，再用原液浸漬的棉球擦洗口腔各部位；對照組患者采用NS沖洗結(jié)合NS棉球擦洗口腔。對比兩組患者VAP發(fā)生率及病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生時(shí)間、住ICU時(shí)間和病原菌情況并分析牙齦炎沖洗器的作用。結(jié)果 兩組患者的VAP發(fā)生率及VAP發(fā)生時(shí)間、入住ICU時(shí)間、總通氣時(shí)間上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組相比于對照組，入住ICU時(shí)間及總通氣時(shí)間較短；兩組患者VAP持續(xù)時(shí)間及病死率（住ICU期間）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 采用牙齦炎沖洗器的液體進(jìn)行口腔沖洗及擦拭可以降低VAP的發(fā)生率，值得在機(jī)械通氣患者中推廣應(yīng)用。

牙齦炎沖洗器；經(jīng)口插管；機(jī)械通氣；預(yù)防VAP

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，即VAP，是ICU內(nèi)常見的感染之一，通常發(fā)生在危重患者建立人工氣道及機(jī)械通氣的過程中。VAP發(fā)病的重要機(jī)制和途徑是口咽部定植菌“誤吸”及病原菌入侵，研究表明，這是導(dǎo)致VAP的主要危險(xiǎn)及關(guān)鍵因素［3］。有學(xué)者認(rèn)為口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP發(fā)生有直接關(guān)系［4］。而清潔口腔的方法也多是采用棉球擦洗，但是這種方法并不能高效的清潔口腔。選取我科應(yīng)用牙齦炎沖洗器對經(jīng)口氣管插管的機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔沖洗加棉球擦拭的方法來預(yù)防VAP，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年10月～2015年10月入住我科的經(jīng)口氣管插管的患者120例，隨機(jī)分成觀察組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU超過72 h，氣管導(dǎo)管留置時(shí)間超過48 h；排除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU48 h內(nèi)死亡患者或在48 h內(nèi)拔管的患者，轉(zhuǎn)出ICU超過24 h后再次轉(zhuǎn)入ICU的患者。見表1。

表1 兩組患者的基本情況比較

1.2 VAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

同時(shí)符合下述至少兩項(xiàng)可考慮診斷為VAP：（1）體溫≥38.3℃或＜36℃；（2）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或＜4×109/L；（3）出現(xiàn)膿性氣管支氣管分泌物，需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺栓塞等疾??；（4）胸部X線影像表現(xiàn)異常，顯示新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影。

1.3 方法

對照組用NS沖洗結(jié)合NS棉球按順序擦洗口腔各部位，同時(shí)固定插管，更換一次性無菌牙墊，4次/d。觀察組先用50%的牙齦炎沖洗器的液體沖洗口腔，再用原液浸漬的棉球按順序擦洗口腔各部位，重復(fù)沖洗和擦洗到口腔呈清潔狀態(tài)。具體操作：沖洗口腔前要確保氣管插管的氣囊壓力在25～30 cmH2O，因此要先測量氣囊壓力，保證氣囊充氣加壓密閉插管與氣管的間隙，避免沖洗液流入肺內(nèi)，并由經(jīng)過培訓(xùn)的ICU護(hù)士2名配合操作完成。讓患者床頭抬高30°.，頭略偏向一側(cè)，1名護(hù)士邊固定插管，邊用20mL或50 mL注射器抽吸沖洗液從患者一側(cè)嘴角向口腔內(nèi)注入，停留5～10 S，另1位護(hù)士用吸痰管抽吸，如此反復(fù)沖洗5次，吸盡口腔內(nèi)殘留的液體，然而用棉球擦拭，檢查口腔粘膜，確認(rèn)氣管插管深度，調(diào)整氣囊壓力，固定導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的VAP發(fā)生情況

兩組患者在VAP發(fā)病率、VAP發(fā)病時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組患者住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比對照組短；兩組患者在ICU中的病死率及VAP持續(xù)時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2，表3。

2.2 兩組患者的病原菌情況

分次采集兩組患者舊呼吸道分泌物標(biāo)本，兩組患者的下呼吸道分泌物中檢出的病原菌以G一革蘭氏陰性桿菌為主，且主要的病原菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。見表4。

表2 兩組VAP發(fā)生情況比較（±s，d）

表2 兩組VAP發(fā)生情況比較（±s，d）

項(xiàng)目 觀察組 對照組 t P VAP發(fā)病時(shí)間 9.37±6.62 5.17±4.72 -2.12 0.04 VAP持續(xù)時(shí)間 7.36±6.27 9.62±7.53 -2.01 0.07機(jī)械通氣時(shí)間 7.63±6.91 12.26±9.37 -3.03 0.02住ICU時(shí)間 13.56±7.22 16.79±11.16 -2.37 0.02

表3 兩組患者VAP發(fā)病率和致死率情況比較 ［n（%）］

表4 兩組舊呼吸道分泌物檢出病原菌情況

3 討 論

VAP是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染和并發(fā)癥，尤其是ICU內(nèi)常見的感染之一，往往是在機(jī)械通氣的過程中產(chǎn)生的。機(jī)械通氣是臨床上對有呼吸障礙的危重患者所采取的急救措施，但是建立人工氣道（氣管插管或切開）的同時(shí)也增加了罹患VAP的幾率。機(jī)械通氣時(shí)病原菌侵入和口咽部定植菌誤吸是產(chǎn)生VAP的重要原因，氣管插管（ET）跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力，于是聚集在氣管插管套囊上方的分泌物攜帶致病菌可進(jìn)入下呼吸道，機(jī)械通氣使患者吞咽受阻，血液、食物殘?jiān)翱谘什糠置谖锊荒芡萄?，滯留在患者口腔，這些物質(zhì)還會滯留在氣囊和聲門之間的間隙，并會形成粘液糊，病原菌便會在此繁殖，最終成為導(dǎo)致VAP的主要病原菌。

醋酸氯乙啶復(fù)方制劑是牙齦炎沖洗器所用的沖洗液，該復(fù)方制劑的有效成分包括10種植物提取物及DP300、甘草酸、維生素E、茶多酚、甘油、進(jìn)口滲透劑、粘膜保護(hù)劑［5］。其中DP300是廣譜微生物劑，而且它不是離子微生物劑，通過吸附作用于細(xì)菌的胞漿膜而破壞細(xì)菌胞漿膜的滲透屏障，繼而細(xì)菌細(xì)胞中的物質(zhì)會流出而喪失活性。然而這種DP300的作用會隨著濃度的不同而變化，低深度會對細(xì)菌產(chǎn)生抑制作用，高深度會對細(xì)菌產(chǎn)生殺菌作用。且不同細(xì)菌對醋酸氯乙啶復(fù)方制劑的敏感度不同，變異桿菌屬，假單胞菌屬克雷白桿菌和G一球菌對醋酸氯乙啶復(fù)方制劑的敏感度極低；嗜血蓮球菌對醋酸氯乙啶復(fù)方制劑中度敏感；G十、G一、唾液鏈球菌、某些葡萄球菌、白色念珠菌、大腸埃希菌、變異鏈球菌和厭氧丙酸菌對醋酸氯乙啶復(fù)方制劑高度敏感。

預(yù)防VAP的重要措施是減少口咽部定植菌的“誤吸”，及時(shí)的清潔口腔各部位能有效的減少口咽部定植菌G一，從而能有效的預(yù)防VAP［6］。用牙齦炎沖洗器對機(jī)械通氣的患者進(jìn)行口腔沖洗有其優(yōu)勢，由于患者口咽部存在食物殘?jiān)⒀杭胺置谖?、定植菌等物質(zhì)，如果單純靠擦洗，很難擦干凈，而沖洗液具有一定流動性、沖擊性、振動性，可以使口咽部輕微附著的各物質(zhì)隨沖洗液被洗去，而且，口咽部牢固附著的各物質(zhì)也會在沖洗液的作用下變得松動而容易擦洗去除，此時(shí)再結(jié)合口腔各部位擦洗就會使擦洗棉球能和牢固附著的物質(zhì)直接作用，提高擦洗效率。此外，沖洗液先沖洗口腔帶走易沖洗的物質(zhì)，使口腔環(huán)境相對清潔，也為下一步擦洗提供了便利。擦洗完成后，再次進(jìn)行沖洗，這樣，口咽部的食物殘?jiān)?、分泌物、定植菌就幾乎完全被清洗了，大大的降低了?xì)菌的繁殖幾率，從而起到了預(yù)防VAP的作用。

患者機(jī)械通氣后，會產(chǎn)生吞咽障礙，呼吸道防御功能障礙等，口咽部定植菌和隨氣管侵入的病原菌是導(dǎo)致VAP的重要因素，聚集在氣管插管套囊上方的分泌物攜帶致病菌進(jìn)入下呼吸道及滯留在口腔的細(xì)菌下行會導(dǎo)致VAP產(chǎn)生。由于機(jī)械通氣的患者往往病情較嚴(yán)重，意識并不十分清醒，吞咽障礙、意識障礙加上口部的插管和牙墊，會使得吞咽和漱口變得更加困難，而采用牙齦炎沖洗器進(jìn)行沖洗能很大程度的解決無法吞咽和漱口帶來的問題，沖洗液的流動性和沖擊性可以沖走口咽部附著的殘留物，細(xì)菌在口咽部內(nèi)表面附著的幾率大大減小，從而極大程度的降低病原菌侵入和定植菌吸入的幾率，預(yù)防VAP的產(chǎn)生。

據(jù)報(bào)道，患者在ICU中接受機(jī)械通氣的過程中死亡的很大原因是由于VAP，現(xiàn)在呼吸機(jī)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，預(yù)防VAP的產(chǎn)生是人們目前廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)，利用牙齦炎沖洗器對患者的口咽部進(jìn)行沖洗再結(jié)合擦洗能有效的降低口咽部定植菌的繁殖，也能抑制病原菌從氣管插管氣囊下行到呼吸道而引發(fā)肺炎，從而起到預(yù)防VAP的作用。因此，推廣牙齦炎沖洗器用于預(yù)防VAP是很有必要的。

［1］ 陳麗調(diào).重視口咽部護(hù)理對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（1）：63.

［2］ 唐 歡.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理進(jìn)展［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（4）：43.

［3］ 李欣欣.機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎原因分析與預(yù)防［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16（5）：83.

［4］ Munrocl GJ.Oral health and care in the intersive care unit：state of the scienc［J］.Am J Crit Care，2004，13（1）：211-213.

［5］ 鄭 寧.齊魯護(hù)理雜志［J］.2011，17（28）：67-68.

［6］ 倪淑紅，顏喜梅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染雜志，2010，20（15）：2356-2357.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2096-2479.2016.05.106.02