盧 霞，孟晶晶，解小芬，王 蒨

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，北京 100020)

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SPECT V/Q斷層顯像半定量分析聯(lián)合測定血漿D-二聚體診斷肺栓塞的價值

盧 霞，孟晶晶，解小芬，王 蒨

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，北京 100020)

研究V/Q斷層顯像半定量分析聯(lián)合測定血漿D-二聚體早期、準(zhǔn)確診斷肺栓塞的價值，尤其在小面積肺栓塞診斷中的應(yīng)用優(yōu)勢。疑診肺栓塞來核醫(yī)學(xué)科行V/Q斷層顯像患者共156例，以CT肺血管造影(computed tomographic pulmonary angiography, CTPA)檢查及臨床診斷為分組標(biāo)準(zhǔn)，肺栓塞組患者101例，非肺栓塞組患者55例。比較SPECT V/Q斷層顯像、血漿D-二聚體測定以及SPECT V/Q斷層顯像聯(lián)合血漿D-二聚體測定三種方法對肺栓塞的診斷效能。應(yīng)用Philips公司Oasis圖像后處理軟件對栓塞面積進(jìn)行半定量分析，進(jìn)一步評估對于肺栓塞面積占雙肺容積≤15%的小面積肺栓塞的診斷價值。結(jié)果顯示，血漿D-二聚體測定對于肺栓塞的診斷有較高的靈敏度(70.3%)，但是特異性(61.8%)差；SPECT V/Q斷層顯像半定量分析對于肺栓塞的診斷具有較高的靈敏度和特異性，分別為85.1%、90.9%；而二者聯(lián)合應(yīng)用，診斷肺栓塞效能最高，靈敏度和特異性分別為91.1%、98.2%。 其中SPECT V/Q斷層顯像半定量分析對于肺栓塞面積小于15%的小面積肺栓塞診斷有優(yōu)勢。放射性核素SPECT V/Q斷層顯像聯(lián)合測定血漿D-二聚體能顯著提高肺栓塞的診斷效能，是臨床實用、安全有效的肺栓塞疑診患者診斷策略。

肺栓塞；SPECT V/Q顯像；血漿D-二聚體測定；診斷效能

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。急性肺栓塞是一種臨床常見的肺血管急重癥。肺動脈系統(tǒng)阻塞可導(dǎo)致危及生命但又潛在可逆的右心衰[1]，由于肺栓塞臨床表現(xiàn)和實驗室檢查無特異性，加之對該病認(rèn)識不足，容易被臨床醫(yī)生誤診、漏診，屬于臨床常見急危癥，病死率高。提高對肺栓塞的認(rèn)識，早期、準(zhǔn)確診斷肺栓塞，及時給予治療，對于患者的臨床預(yù)后及提高生活質(zhì)量具有重要價值[2]。

目前，對于肺栓塞診斷方法的研究較少。臨床常用的實驗室診斷方法是測定血漿中D-D二聚體水平，D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下所產(chǎn)生的降解產(chǎn)物，是一種特異性的纖溶過程標(biāo)記物。其增高見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、溶栓治療等，敏感度高而特異性低。最常用的臨床診斷肺栓塞的影像學(xué)方法是CT肺動脈造影(CTPA)，表現(xiàn)為血管腔內(nèi)有充盈缺損及和血管阻塞，能夠明確診斷肺栓塞，但是有可能漏診肺內(nèi)小動脈阻塞導(dǎo)致的亞肺段肺栓塞。核素肺灌注/通氣平面顯像是臨床應(yīng)用的診斷肺栓塞靈敏度及特異性較好的功能檢查技術(shù)，具有簡單、安全、無創(chuàng)性診斷PE的優(yōu)點。但是，平面圖像前后重疊，不容易發(fā)現(xiàn)小的肺栓塞病灶，也難以對病灶范圍作出半定量分析。影像學(xué)診斷方法均無法避免漏診、誤診，聯(lián)合不同檢查方法，可以取長補短，優(yōu)勢互補。放射性核素肺顯像是較早用于診斷PE的無創(chuàng)性影像學(xué)方法，是臨床診斷PE的一線檢查技術(shù)，也是PE治療后療效監(jiān)測和預(yù)后評估的重要手段[3]。近年發(fā)展迅速的SPECT V/Q斷層三維成像，克服了平面顯像的局限性，具有空間分辨率高和不受組織重疊影響的優(yōu)勢，能靈敏的檢測出亞肺段水平和肺底部的病變[4-5]。為了進(jìn)一步提高SPECT V/Q斷層顯像診斷肺栓塞的準(zhǔn)確性，國際上圖像后處理軟件發(fā)展迅速，但國內(nèi)研究及應(yīng)用有限。本研究組作為瑞典SPECT V/Q斷層顯像半定量分析準(zhǔn)確診斷肺部疾病國際多中心臨床課題研究成員，率先引進(jìn)Philips公司Oasis圖像后處理軟件分析系統(tǒng)，能夠相對準(zhǔn)確的對肺栓塞血流灌注受損范圍進(jìn)行半定量分析，對肺栓塞的程度及范圍準(zhǔn)確估計，在臨床應(yīng)用中具有明顯優(yōu)勢。

本研究旨在探討SPECT 肺通氣/灌注(V/Q)斷層顯像半定量分析，結(jié)合測定血漿D-二聚體的聯(lián)合診斷方法，擬提高肺栓塞早期、準(zhǔn)確診斷率，降低肺栓塞患者臨床誤診、漏診率，為肺栓塞患者臨床診療提供實驗室檢查及影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2014.1～2014.7就診于北京安貞醫(yī)院，疑診為肺栓塞，來核醫(yī)學(xué)科行SPECT V/Q斷層顯像半定量分析的患者321例，分析患者臨床及病史資料，根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1) 具有與活動相關(guān)的呼吸困難等肺栓塞臨床表現(xiàn)，疑診肺栓塞患者；2)1周內(nèi)先后完成CTPA、核素肺通氣/灌注(V/Q)SPECT斷層顯像半定量分析及血漿D-二聚體測定。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往肺動脈及心臟疾病患者，包括特發(fā)性肺動脈高壓、瓣膜病及肺心病等患者；2) 既往急慢性肺臟疾病患者，包括肺炎、慢支、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核等患者，排除外肺實質(zhì)病變造成肺灌注及通氣功能受損的圖像對本研究分析可能造成的混雜影響因素。納入本研究共156例患者。以CTPA檢查結(jié)果及臨床診斷為依據(jù)，確診PE患者101例，為PE陽性組，其中男性68例，女性33例，平均年齡67歲(23～87歲)。排除PE患者55例，為對照組，其中男性31例，女性24例，平均年齡59歲(27～89歲)。

1.2 研究方法

1.2.1 SPECT V/Q斷層顯像半定量分析

圖像采集方法：應(yīng)用Philips公司Precedence 雙探頭SPECT/CT儀，采用Palmer等確定的快速、有效肺通氣/灌注采集方法，順序采集肺通氣斷層圖像及肺灌注斷層圖像，檢查全程僅需要20 min?；颊卟捎闷脚P位，吸入锝氣體(粒徑約20 nm)，即刻開始采集，10 s/幀，共采集10 min，患者保持體位不變，靜脈注射99mTc-MAA 185 MBq，5 s/幀，共采集10 min，保證肺灌注采集計數(shù)是肺通氣采集計數(shù)的4倍。將采集到的圖像通過計算機圖像OSEM數(shù)據(jù)重建，得到橫斷位、冠狀位、矢狀位及3D圖像，并應(yīng)用圖像后處理軟件對圖像進(jìn)行半定量分析。

圖像判讀方法：應(yīng)用瑞典隆德大學(xué)最新的圖像判讀及定量分析方法[2]。將雙肺共分為18個肺段，其中右肺分為10個肺段，左肺分為8個肺段，1個肺段的血流灌注稀疏、缺損，與通氣功能不匹配，栓塞面積定義為6%；1個亞肺段的血流灌注稀疏、缺損，與通氣功能不匹配，栓塞面積定義為3%。雙肺血流灌注稀疏、缺損總范圍≥6%，且與肺通氣功能不匹配，判讀為肺栓塞陽性。雙肺血流灌注稀疏、缺損總范圍≥18%，且與肺通氣功能不匹配，判讀為較大面積肺栓塞(圖1a)；雙肺血流灌注稀疏、缺損總范圍≤15%，且與肺通氣功能不匹配，判讀為較小范圍肺栓塞(圖1b)。在肺分布示意圖的幫助下，記錄每個灌注稀疏、缺損的位置及范圍。所有圖像均由兩位以上有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師盲法閱片，結(jié)果一致判讀為可信結(jié)果，結(jié)果不一致時，請上級主任醫(yī)師盲法閱片。

1.2.2 D-二聚體測定方法

所有患者采用化學(xué)發(fā)光法測定血漿D-二聚體濃度，D-二聚體含量≥230 μg/L為D-二聚體升高。

1.2.3 效能指標(biāo)

分別計算PE組及非PE組靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值及準(zhǔn)確率等效能指標(biāo)。靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)。

注：上排為肺通氣顯像，中排為肺灌注顯像，下排為兩者相減圖像，黑色區(qū)域表示V/Q不匹配a——大面積肺栓塞；b——小面積肺栓塞圖1 SPECT V/Q斷層顯像a——Segment pulmonary embolism；b——subsegment pulmonary embolismFig.1 Results of SPECT V/Q

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用Wilcoxon秩和檢驗比較PE組和非PE組D-二聚體水平的差異，χ2檢驗比較PE組和非PE組右心受累患者的比例。雙側(cè)P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PE與對照組臨床特點

PE組與非PE組在年齡方面無顯著性差異(P=0.24)。PE組患者多具有與活動相關(guān)的呼吸困難、下肢疼痛、水腫癥狀，近2個月手術(shù)或外傷、氧分壓降低等臨床癥狀及體征，Geneva評分2～6分；而非PE組患者多數(shù)因胸悶就診，Geneva評分多數(shù)≤2分。

2.2 不同輔助診斷方法診斷PE的效能比較

PE組血漿D-二聚體平均為(1 252±171) μg/L，對照組為(292±59) μg/L，與陰性對照組比較，PE組血漿D-二聚體含量明顯增高。其診斷PE的診斷符合率約67.3%。而PE組右心過負(fù)荷，即右心受累的患者人數(shù)較非PE組也明顯增加。SPECT V/Q斷層顯像診斷PE的效能較高，診斷符合率為87.2%。SPECT V/Q斷層顯像聯(lián)合D-二聚體測定診斷PE的陽性判讀標(biāo)準(zhǔn)為：其中任何一種檢查方法為陽性，即診斷為陽性，判讀為陰性是指兩種方法均為陰性。SPECT V/Q斷層顯像和D-二聚體測定聯(lián)合的診斷效能最高，診斷符合率為93.6%。三種不同方法診斷PE的陽性率和陰性率均進(jìn)行卡方檢驗(P≤0.001)，不同方法兩兩比較，差異均有顯著性(表1)。

2.3 不同面積肺栓塞組D-二聚體診斷效能變化

在肺栓塞組，以SPECT V/Q斷層顯像半定量分析方法，計算肺栓塞面積，分為大面積肺栓塞組(≥18%)和小面積肺栓塞組(≤15%)，分析血漿D-二聚體含量在不同范圍肺栓塞組診斷PE效能。在大面積PE組，血漿D-二聚體診斷PE的真陽性為49/65例，靈敏度為75.4%，漏診率為24.6%(16/65)。在小面積PE組，血漿D-二聚體診斷PE的靈敏度為25.0%(9/36)，漏診率為75.0%(27/36)。小面積PE組較大面積PE組血漿D-二聚體診斷PE的靈敏度降低，漏診率增高。血漿D-二聚體測定對于較大面積PE的診斷符合率更高，而在小面積肺栓塞患者診斷中的作用價值降低。

表1 不同診斷方法對PE的診斷效能Table 1 Diagnosis efficiency of different diagnostic method

3 討論

本研究中SPECT V/Q斷層顯像半定量分析診斷PE和排除PE的可信度均高于血漿D-二聚體檢測，較少患者誤診和漏診，是臨床應(yīng)用安全、簡便、有效的早期、準(zhǔn)確診斷肺栓塞的方法。

大多數(shù)文獻(xiàn)報道血漿D-二聚體診斷肺栓塞的靈敏度相對較高，但特異性差[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體診斷肺栓塞的靈敏度低于文獻(xiàn)報道，可能是本研究的入選病例中慢性肺栓塞及亞肺段肺栓塞的比例高，錯過了D-二聚體增高的窗口期。

由于D-二聚體對肺血栓栓塞癥(PTE)診斷的高敏感性及低特異性，臨床上把D-二聚體不高作為排除診斷的指標(biāo)。但上述觀點與臨床上并不完全符合，臨床醫(yī)師也遇到血漿 D-二聚體不高的PTE患者。在本研究中發(fā)現(xiàn)，大面積肺栓塞組血漿D-二聚體測定的診斷效能明顯高于小面積肺栓塞組。由于選用的病例數(shù)量少，該結(jié)論將在進(jìn)一步較大樣本驗證。在小面積PTE組D-二聚體水平不高，有化驗數(shù)據(jù)檢測的問題[7], 對于血栓形成后多久時間內(nèi)出現(xiàn)升高，持續(xù)多久，高峰出現(xiàn)在何時，升高幅度的低限與高限為多少，抗凝藥物對其數(shù)值影響如何，以及其他體內(nèi)、體外因素對其測定有無影響，并不十分清楚。所以，在小面積肺栓塞患者的診斷中，應(yīng)用血漿D-二聚體測定結(jié)果正常作為排除標(biāo)準(zhǔn)需要慎重。

4 小結(jié)

本研究比較了血漿D-二聚體測定、SPECT 肺通氣/灌注(V/Q)斷層顯像半定量分析，及血漿D-二聚體測定聯(lián)合SPECT 肺通氣/灌注(V/Q)斷層顯像半定量分析對肺栓塞的不同診斷效能，結(jié)果顯示，SPECT 肺通氣/灌注(V/Q)斷層顯像半定量分析診斷肺栓塞，尤其是小范圍亞肺段靈敏度及特異性較血漿D-二聚體測定有優(yōu)勢，而兩者聯(lián)合的診斷價值最高。SPECT 肺通氣/灌注(V/Q)斷層顯像半定量分析可以避免平面顯像前后圖像重疊的影響，在亞肺段及肺底肺栓塞的診斷中有獨特的應(yīng)用價值。應(yīng)用軟件對圖像三維重建后，可對栓塞的范圍進(jìn)行半定量分析，為臨床診斷及治療和治療后療效監(jiān)測提供非常有價值的手段，針對目前核素肺灌注/通氣平面顯像臨床應(yīng)用逐漸萎縮的情況，SPECT 肺通氣/灌注(V/Q)斷層顯像半定量分析在肺栓塞早期、準(zhǔn)確診斷方面，具有巨大的臨床應(yīng)用價值，達(dá)到降低肺栓塞患者臨床誤診、漏診率的目的，為肺栓塞患者臨床診療正確思路提供影像學(xué)依據(jù)。

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The Evaluation of Pulmonary Embolism Diagnosis Using SPECT V/Q Imaging

Combined with D-Dimer Assay LU Xia, MENG Jing-jing, XIE Xiao-fen, WANG Qian

(DepartmentofNuclearMedicine,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China)

To evaluate the early and accurate diagnostic value of SPECT V/Q imaging combined with D-dimer assay，especially in non massive pulmonary embolism group. 156 patients with computed tomographic pulmonary angiography (CTPA), Geneva score, response of anticoagulation treatments, who was selected from 321 patients with clinically suspected pulmonary embolism (PE) referred to the Nuclear Medicine Department of Beijing Anzhen Hospital from January to July 2014, were enrolled in the study. The patients were divided into PE group (n=101) and non PE group (n=55). We compared the diagnostic performance of SPECT V/Q, D-dimer and SPECT V/Q combined with D-dimer measurement. The SPECT V/Q images were reconstructed by Oasis of Philips and interpreted by the attending nuclear physician using a diagnostic cut-off of one segmental or two subsegmental mismatches. D-dimer had good sensitivity of 70.3% and bad specificity of 61.8% in the 156 patients. SPECT V/Q had good performance both sensitivity (85.1%) and specificity (90.9%). But when SPECT V/Q combined with D-dimer, there were best diagnostic sensitivity (91.1%) and specificity (98.2%) in PE detection, especially in embolization extent less than 15%. SPECT V/Q combined with D-dimer measurement are effective and safe diagnostic management.

pulmonary embolism; SPECT V/Q imaging; D-Dimer measurement; diagnostic efficiency

2016-03-23;

2016-05-10

R447

A

1000-7512(2016)04-0204-05

10.7538/tws.2016.29.04.0204