翁劍飛，張偉平，范海青

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建福州35003）

四妙勇安湯合腹腔鏡治療濕熱夾瘀型精索靜脈曲張不育42例

翁劍飛，張偉平，范海青

（福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建福州35003）

不育；精索靜脈曲張；濕熱夾瘀；四妙勇安湯；腹腔鏡

精索靜脈曲張是指精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液返流引起的精索靜脈的血液瘀滯而產(chǎn)生的一系列癥狀，主要影響睪丸的生精功能，導致精液異常，被認為是男性不育的主要原因之一［1-3］?，F(xiàn)代醫(yī)學對精索靜脈曲張導致不育主要是精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)取得較好效果，但手術(shù)后仍有一部分患者精液恢復不理想，中醫(yī)藥治療精索靜脈曲張導致不育取得了一定療效，我們用四妙勇安湯加減聯(lián)合腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎治療濕熱夾瘀型精索靜脈曲張不育42例，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標準

1.1.1西醫(yī)診斷標準男性不育診斷標準參照《中西醫(yī)結(jié)合男科學》中男性不育癥診斷標準［4］和《超聲醫(yī)學》第6版精索靜脈曲張的超聲診斷標準［5］。

1.1.2中醫(yī)辨證標準參照《中西醫(yī)結(jié)合男科學》濕熱夾瘀型精索靜脈曲張。主癥：陰囊下垂，墜脹，灼熱，可伴有疼痛，陰囊青筋曲張成團。次癥：脘腹痞滿，口苦口粘，舌暗紅，苔黃膩，脈滑。

1.2納入標準①符合診斷標準；②年齡22～40歲；③入組前2周內(nèi)未服用改善精液質(zhì)量的藥物；④簽署知情同意書。

1.3排除標準①其它致男性不育因素，如隱睪、生殖道感染、內(nèi)分泌疾病引起的精液異常；②合并有全身性疾病，嚴重慢性疾病者；③既往有腮腺炎、睪丸炎、附睪炎等病史；④腹膜后占位性病變引起的繼發(fā)性精索靜脈曲張。

1.4一般資料選擇2013年5月一2015年5月在本院泌尿外科住院治療的精索靜脈曲張不育患者，以接受手術(shù)的82例為研究對象，按隨機數(shù)字表法隨機分為2組，治療組42例，平均年齡（22±16）歲；其中左側(cè)精索靜脈曲張26例，雙側(cè)精索靜脈曲張16例。對照組40例，平均年齡（24±6）歲；其中左側(cè)精索靜脈曲張25例，雙側(cè)精索靜脈曲張15例。2組在年齡、病程、彩色多普勒超聲檢查精索內(nèi)靜脈內(nèi)徑、精液常規(guī)分析比較上，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2　治療方法

2.1治療組

2.1.1手術(shù)方式患者在全麻下行腹腔鏡下雙通道精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，取平臥位，取經(jīng)肚臍和肚臍與恥骨聯(lián)合中點2個小切口，術(shù)中于內(nèi)環(huán)口上方4 cm處游離擴張靜脈后，用Hem0lok 2道夾閉精索血管，結(jié)扎精索血管不切斷，盡量避免損傷動脈，如為雙側(cè)，同法處理對側(cè)。

2.1.2術(shù)后用四妙勇安湯加減，處方：金銀花15 g，玄參15 g，土茯苓30 g，當歸6 g，虎杖15 g，赤芍15 g，甘草6 g。每日1劑，分2次餐后口服，連用3個月。

2.2對照組按2.1.1項。

2.3觀察指標手術(shù)前、手術(shù)后6個月復查精液分析及T、FSH、LH測定。禁欲3～5 d，手淫采集精液，進行常規(guī)鏡檢。分析計算精子活率、精子密度，精子畸形率。

2.4統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)用x±s表示，用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，組間比較用差值后兩獨立樣本檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3　治療結(jié)果

3.1療效判定標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》中男性不育［6］有關(guān)內(nèi)容擬定。痊愈：配偶受孕；顯效：配偶未受孕，治療3個月后，其精子密度、數(shù)量、活力、活動率以及畸形率均正常；有效：治療3個月后，精子功能檢測雖不正常，但精液常規(guī)檢查有群級間改善，主要指整個精子活力有改善；無效：治療前后無明顯變化。

3.2結(jié)果見表1～表3。

表1　2組療效比較

4　討論

4.1精索靜脈曲張可以導致睪丸的靜脈淤血，代謝產(chǎn)物淤積，睪丸局部的溫度上升，造成睪丸生理功能降低。有研究報道［7］精索靜脈曲張患者精液參數(shù)常顯示異常，主要表現(xiàn)為精子密度，精子存活率，精子活力方面，而且與靜脈曲張的程度有關(guān)。對于精索靜脈曲張與性激素之間的關(guān)系，有學者認為精索靜脈曲張所致的下丘腦-垂體-性腺軸紊亂與其對間質(zhì)細胞的損傷有關(guān)［8］。間質(zhì)細胞受損害時，T分泌減少，負反饋引起垂體分泌的FSH、LH增加。本研究中，精索靜脈曲張不育癥患者術(shù)前精子密度、精子活力均下降，精子畸形率升高，患者血清的T下降，F(xiàn)SH、LH升高也說明了這一點。

表2　2組治療前后精液質(zhì)量比較（x±s）

表3　2組治療前后6個月性激素水平比較（x±s）

4.2目前對精索靜脈曲張不育癥治療主要為2大類，即西醫(yī)的手術(shù)和中醫(yī)的辨證論治，中醫(yī)治療治愈率和手術(shù)懷孕率都達30%左右［9-10］。從療效上看，手術(shù)和中醫(yī)藥均有一定的療效，但總的來說，療效不十分令人滿意。近年來探討二者結(jié)合治療精索靜脈曲張不育癥，取得了較滿意的療效。孫自學等［11］通過益腎通絡方聯(lián)合手術(shù)治療精索靜脈曲張性不育27例，結(jié)果總有效率88.9%，中藥組為62.96%，手術(shù)組為59.26%，有明顯差異，說明中藥聯(lián)合手術(shù)治療，療效顯著。

4.3腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療精索靜脈曲張不育癥的手術(shù)方法之一，其中腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，其手術(shù)后的療效得到了一致的肯定。腹腔鏡手術(shù)，一般選用三孔法，我們使用二孔法。二孔法的操作孔選在臍與恥骨聯(lián)合連線中點，避免了操作器械與腹腔鏡之間相互碰撞的干擾，使上夾阻斷精索血管的位置和角度更方便；尤其對雙側(cè)精索靜脈曲張患者，二孔法無需增加切口即可同時處理雙側(cè)精索靜脈，手術(shù)創(chuàng)傷更小。

4.4中醫(yī)中藥辨證治療精索靜脈曲張合并男性不育可達到較好的臨床效果，精子運動參數(shù)改善明顯［12－14］。本病在中醫(yī)屬“偏墜”、“筋瘤”范疇，瘀滯為其突出的病機特點，治療時常以活血化瘀為大法［15］。臨床上多以肝郁氣滯、濕熱下注、血瘀阻絡為主，其病因病機，或因嗜食肥甘厚味、辛辣炙烤食物，蘊生濕熱；或外感濕熱之邪，濕熱下注，阻滯經(jīng)絡，經(jīng)絡不暢，瘀血內(nèi)生；或長期負重，久站久行，筋脈受傷致血瘀；或長期情志失暢，肝氣郁滯，氣滯則血瘀，瘀血內(nèi)阻，瘀久化熱；或局部失養(yǎng)，易感受濕熱外邪；或因下焦多寒濕濕熱，瘀血與濕熱之邪相搏而發(fā)本病。四妙勇安湯最早見于華佗《神醫(yī)秘傳》，由清·鮑相墩將其收載于《驗方新編·卷二》中，本方由金銀花、玄參、當歸、甘草4味藥組成，具有清熱解毒、活血化瘀功效，是古代用于治療脫疽的良方。四妙勇安湯中金銀花氣血兩清，是清熱解毒的首選藥物，為君藥；當歸為血中之氣藥，養(yǎng)血活血，行氣止痛，又有去瘀生新之意，為臣藥；玄參瀉火解毒，助金銀花清熱解毒，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥［16］。本研究所用處方在四妙勇安湯的基礎上加虎杖、土茯苓增強清熱利濕功效，虎杖兼有活血化瘀，加赤芍增強清熱涼血，活血化瘀止痛。全方使?jié)駸嶂笆ヒ栏蕉恢屡c瘀血膠結(jié)而難清，以達濕熱瘀分消之目的。治療組與對照組比較，精子密度、精子活力和精子畸形率改善程度以及對T、FSH、LH的影響均優(yōu)于對照組，P＜0.05。

綜上所述，治療精索靜脈曲張不育癥患者，我們通過腹腔鏡下雙孔精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，改善睪丸的血液回流和微循環(huán)，再加上四妙勇安湯加味內(nèi)服，局部與全身相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合，明顯改善了睪丸的生精功能和分泌睪酮的功能，是治療濕熱夾瘀型精索靜脈曲張不育癥的理想方案，值得臨床推廣應用。

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R277.569.8

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1000-338X（2016）05-0036-03

2016-05-17

翁劍飛（1973—），男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，主要從事中西醫(yī)結(jié)合男科的臨床研究。