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        張錫純治療腸梗阻的經(jīng)驗(yàn)

        2016-12-17 07:59:08張?jiān)平?/span>
        福建中醫(yī)藥 2016年5期
        關(guān)鍵詞:代赭石張錫純張氏

        張?jiān)平?/p>

        (山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東濟(jì)南250011)

        張錫純治療腸梗阻的經(jīng)驗(yàn)

        張?jiān)平?/p>

        (山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東濟(jì)南250011)

        腸梗阻;醫(yī)學(xué)衷中參西錄;張錫純

        張錫純是近代中西醫(yī)匯通學(xué)派的重要代表人物之一,他深研醫(yī)理,精于藥證,見解獨(dú)樹一幟,集畢生心血,著成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》。書中對腸梗阻的論治較前人多有發(fā)揮,極具特色。腸梗阻屬中醫(yī)”腹痛”、“腸結(jié)”、“關(guān)格”、“便閉”范疇,治療比較困難。張氏論治此病,雖然篇幅不多,卻緊扣臨床,多有創(chuàng)新,頗能啟迪后學(xué)。

        1 深究病機(jī),立論氣逆氣結(jié),立法鎮(zhèn)攝降逆開結(jié)

        對于腸結(jié)一證,張氏將其歸結(jié)為腸胃之氣郁結(jié)不通,逆而上沖的結(jié)果。在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“論胃氣不降治法”中論道:”蓋陽明胃氣以息息下行為順,為其息息下行也,即時時借其下行之力,傳化所化飲食達(dá)于小腸……達(dá)于大腸,出為大便。……于斯飲食入胃不能傳送下行,上則為脹滿,下則為便結(jié),此必然之勢也?!本褪钦f,如腸胃之氣郁結(jié),不能息息下降,轉(zhuǎn)而上逆,氣機(jī)上逆可導(dǎo)致飲食不能下行、腹中脹滿、呃逆、嘔吐、便結(jié)等證。這一觀點(diǎn)深刻反映了“六腑以通為用,以降為順”的思想,并將六腑作為一個整體來認(rèn)識。

        本病無論寒、熱、虛、實(shí)病證,其核心問題是氣機(jī)郁結(jié)不通,逆而上沖,因此,其治則為降逆開結(jié)。張氏認(rèn)為具備良好降逆開結(jié)功效的藥物首推金石類藥物,因?yàn)榻鹗愃幬镔|(zhì)重下墜,具有其它藥物無法比擬的優(yōu)勢。張氏極為推崇徐大椿之言:“藥之用,或取其氣,或取其味,或取其色,或取其形,或取其質(zhì),或取其性情,或取其所生之時,或取其所成之地?!睆埵嫌媒鹗愃幹厝∑滟|(zhì),或兼用其氣、味、色、形,十分靈活,開啟了金石類藥生用的新途徑。經(jīng)過多年臨床實(shí)踐,他總結(jié)出代赭石最善降逆鎮(zhèn)沖,曰:“欲治此證非重用赭石不能奏效也?!睆堝a純洞悉張仲景旋復(fù)代赭湯的用藥思想,將代赭石的臨床應(yīng)用范圍進(jìn)一步擴(kuò)寬,由單純治療嘔吐、呃逆、痞滿延伸到治療便閉或者便結(jié)難下,制定了赭遂攻結(jié)湯作為治療腸結(jié)的專方。張錫純論述代赭石“色赤,性微涼。能生血兼能涼血,而其質(zhì)重墜,又善鎮(zhèn)逆氣,降痰涎,止嘔吐,通燥結(jié),用之得當(dāng),能建奇效。”贊譽(yù)赭石乃“救顛扶危之大藥”。他指出代赭石通燥結(jié)的原因是其能引胃氣直達(dá)腸中以通大便。氣機(jī)上逆的病證如胃氣上逆、沖氣上逆、妊娠惡阻、腸結(jié)等證,多見大便燥結(jié)不通或難下,用代赭石既可降逆又可通便。遇到陽明腑實(shí)證,服藥后嘔逆不能受藥者,他用鎮(zhèn)逆承氣湯代替承氣湯,以代赭石降胃氣,通燥結(jié)??偨Y(jié)張錫純觀點(diǎn),代赭石的重墜開結(jié)之功效主要體現(xiàn)在:①引腸胃之氣下行以通大便;②鎮(zhèn)安沖氣;③引浮越之相火下行,清除腸胃煩熱;④通燥結(jié)而不傷氣血。

        2 熟諳藥性,峻藥重用,倡用生品,變通服法

        張氏對有些醫(yī)家用藥多而雜、用量過輕的做法多有微詞,曰:“方恒用至二十余味,其藥皆在二、三錢之間,不甚差池即將病治愈,亦不知何藥之力?!彼岢骸澳擞兴弥幈究沙?,而往往服之不效,間有激動其病愈加重者,此無它,藥不勝病故也。病足以當(dāng)其藥而綽有余力,藥何以能除病乎?”這就是說,倘若辨證精準(zhǔn),用藥對證,不取效或出現(xiàn)病情加重的情況,往往是病重藥輕的緣故。所以,他極力主張峻藥重用,“用藥當(dāng)以勝病為主,不拘份量之多少”。“恒擇對癥之藥,重用一味,恒能挽回急重之病,且得以驗(yàn)藥力之實(shí)際?!?/p>

        在臨證中,他應(yīng)用代赭石、大黃、芒硝可謂量大效宏。如治療腸結(jié)重癥致嚴(yán)重嘔吐者,重用代赭石120 g煎湯送服代赭石細(xì)末30 g而取效。書中寫道:“如此良藥,今人罕用,間有用者,不過二三錢,藥不勝?。门c不用同也。且愚放膽用至數(shù)兩者,非魯莽也?!贝簏S一藥,有將軍之稱,其藥性峻猛,攻下破結(jié)之力頗強(qiáng),張錫純對大黃大劑量的應(yīng)用也非同常人,他說:“大黃之力雖猛,然有病怎病當(dāng)之,恒有多用不妨者?!泵⑾跸炭嗪δ芮鍩釣a下,軟堅(jiān)散結(jié)。張氏制硝菔通結(jié)湯,取單味芒硝達(dá)120 g。在服藥方法上,也是異于常量。對于病情危重者,主張一日服藥二三劑,晝夜連服,不但給藥劑量大,而且給藥的間隔時間縮短。“蓋治此等證,勢如救火,以水潑之,火勢稍減。若不連番潑之,則火勢復(fù)熾,而前功盡棄?!?/p>

        張錫純力推藥物生用,曰:“生用則養(yǎng)氣純?nèi)?、“生研服之,不傷腸胃?!彼?,他的大部分處方中.用代赭石、大黃時,一般都注明“生”、“研粉”或“軋細(xì)”等。

        對于服藥方法,主張靈活變通,除用煎劑外,還常用代赭石、大黃軋細(xì)或研粉沖服,如用重劑代赭石煎湯送服代赭石細(xì)末治療氣逆重癥。剖析其中道理如下:入煎劑者,可以取其重鎮(zhèn)之氣,從整體調(diào)治,使胃腸氣機(jī)升降之功能恢復(fù)。而沖服赭石細(xì)末者,主要是取代赭石重鎮(zhèn)之性,可以直接作用于胃腸,從局部調(diào)治,使其鎮(zhèn)逆之功效立顯。對于把大黃研粉沖服的原因是散劑量小效宏,他指出“若軋作散服之,一錢之力可抵煎湯者四錢?!?/p>

        3 師古而不泥古,巧用經(jīng)方,靈活化裁

        《傷寒論》的三承氣湯(大、小和調(diào)胃承氣湯)是治療腸梗阻的有效方劑,對此張錫純另辟蹊徑,從病變部位上來區(qū)分應(yīng)用三承氣湯證,更加貼合臨床。①調(diào)胃承氣湯證:病機(jī)為胃中郁熱熾盛,灼傷津液。主癥是“蒸蒸發(fā)熱而汗出不解”;“不吐不下”。病位較高,在胃,這符合高位腸梗阻的病情。方中大黃浸以清酒,與甘草同煎而不后下,以甘草之甘以緩其性,使大黃清熱之性獨(dú)存,而攻下之力趨緩,再合以芒硝以清解胃中郁熱。②小承氣湯證:病機(jī)為胃氣不降,氣結(jié)于小腸。主癥是“腹大滿不通”。病位居中,在小腸,這符合小腸腸梗阻的病情。方中以厚樸、枳實(shí)為主,佐以大黃,大黃與厚樸、枳實(shí)同煎,這樣可以減緩其速下之力,達(dá)到氣機(jī)通達(dá)而糟粕下行。③大承氣湯證:病機(jī)為邪熱內(nèi)迫大腸,燥屎內(nèi)結(jié)于腸中。主癥為“繞臍痛”。病位最低,在大腸,這符合大腸腸梗阻的病情。方中以大黃與芒硝相伍,且均為后下,佐以枳實(shí)、厚樸鼓動氣機(jī),所以本方迅猛走竄,攻積導(dǎo)滯之力益強(qiáng)。

        張氏對方中藥物的用量進(jìn)行了有效的調(diào)整,使之更加符合臨床實(shí)際。他把大承氣湯中大黃與厚樸的比例從1∶2改為2∶1,認(rèn)為既然病在大腸,病機(jī)多以燥屎內(nèi)結(jié)為主,就應(yīng)以大黃為主藥,取其峻下之力。另外,厚樸性能橫行達(dá)表,發(fā)出人之熱汗,容易助熱傷津,因此用量不宜過大。

        張氏從臨床實(shí)踐出發(fā),認(rèn)為大承氣湯雖為經(jīng)方,頗具開破之性,但缺乏靈動之功。他發(fā)現(xiàn)用大承氣湯,恒有服后欲下不下者,若再用大承氣湯,則易使攻破過度,故只能待時而下。如果對其進(jìn)行相應(yīng)加減,則效果突顯。如用大承氣湯加威靈仙,借用威靈仙之辛香走竄,助硝、黃之力迅速布散,治療陽明燥結(jié)就極具特色。書中解釋說:“大承氣湯中硝、黃之力,因臟腑氣化郁滯而停頓,借威靈仙走竄之力以觸發(fā)之,則硝、黃可陡呈現(xiàn)其開通攻決之本性,而大便遂通下矣?!?/p>

        另外,張氏在大承氣湯基礎(chǔ)上,創(chuàng)制鎮(zhèn)逆承氣湯以治陽明腑實(shí)證,配伍更為全面,療效更為突出。

        張錫純博采眾長,師古而不泥古,立足臨床實(shí)踐,勇于創(chuàng)新,遣方用藥新穎,切合實(shí)際,療效顯著,對后學(xué)者有重要的借鑒意義。

        R249.7

        B

        1000-338X(2016)05-0061-02

        2016-07-14

        張?jiān)平埽?967—),男,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)博士,主要從事中西醫(yī)結(jié)合普通外科的臨床研究。

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