王 娟，黃 卡，林 田，藍(lán)宇濤

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基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的腦卒中病人延續(xù)性照護(hù)模式的探討

王 娟，黃 卡，林 田，藍(lán)宇濤

通過分析開展家庭醫(yī)生責(zé)任制腦卒中延續(xù)性照護(hù)模式的意義，探討工作內(nèi)容、存在問題，并提出發(fā)展該模式需從政策、人才、資源、觀念等方面給予支撐，以最終降低衛(wèi)生服務(wù)成本,提高病人的生存質(zhì)量。

腦卒中；延續(xù)性照護(hù)；家庭醫(yī)生責(zé)任制；社區(qū)護(hù)理；家庭護(hù)理

腦卒中是嚴(yán)重危害中老年人生命與健康的主要公共衛(wèi)生問題，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)。在我國，腦卒中的發(fā)生率在136/10萬～441/10萬之間，每年新發(fā)腦卒中病人約200萬人，每年約有150萬人死于腦血管病，存活的病人數(shù)為600萬人～700萬人。存活的病人中，有3/4的人不同程度地喪失勞動能力，其中重度殘疾者約為40%[1-2]。長期的病程、巨額的醫(yī)療資源消耗和緩慢的康復(fù)效果給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，我國每年腦卒中總費(fèi)用負(fù)擔(dān)為198.87億元，占國家醫(yī)療總費(fèi)用的3.79%[3]。緊張的醫(yī)療資源及高額的住院費(fèi)用,使腦卒中病人在疾病急性期經(jīng)過住院治療后轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭。但是，由于缺乏有效的、專業(yè)的后續(xù)服務(wù)支持,以及病人及家庭自我護(hù)理水平較低、服藥依從性差、疾病知識缺乏、疾病得不到應(yīng)有的管理等，造成病人生活質(zhì)量下降、反復(fù)住院的惡性循環(huán)，并由此占據(jù)了大量醫(yī)療資源，給病人和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。腦卒中病人在社區(qū)和家庭中如何得到有效的后續(xù)照護(hù)是一個亟須解決的問題。延續(xù)性照護(hù)作為醫(yī)院服務(wù)的延伸，可以有效地實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭的無縫隙連接，保證了病人治療康復(fù)效果的不斷延續(xù)，降低衛(wèi)生服務(wù)成本，是解決出院后病人專業(yè)照護(hù)的有效途徑。就目前國內(nèi)的延續(xù)性照護(hù)而言，絕大多數(shù)是由醫(yī)院直接為病人提供的出院后干預(yù)模式，存在醫(yī)院-社區(qū)-家庭服務(wù)割裂的缺陷，未考慮我國目前現(xiàn)有的醫(yī)院資源相對緊缺的情況，實際工作難以廣泛推廣。

20世紀(jì)60年代，“ 以家庭為中心的衛(wèi)生保健”“家庭醫(yī)生”服務(wù)形式在西方發(fā)達(dá)國家逐漸發(fā)展起來。我國自2009年實行新醫(yī)改，提出家庭醫(yī)生制度作為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，保證了老百姓人人享有家庭醫(yī)生式服務(wù)[6]。家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、團(tuán)隊服務(wù)為載體，通過與社區(qū)內(nèi)家庭簽約的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊成為連接醫(yī)院和家庭的橋梁，家庭醫(yī)生式服務(wù)的推行為建立延續(xù)性照護(hù)模式提供了有利的政策環(huán)境和實踐基礎(chǔ)，保證病人治療康復(fù)效果的不斷延續(xù)。現(xiàn)對基于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)對腦卒中病人延續(xù)性照護(hù)模式進(jìn)行探討，明確家庭醫(yī)生制下腦卒中病人延續(xù)性照護(hù)模式的服務(wù)內(nèi)容和結(jié)構(gòu)模式，以期探索出家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)對腦卒中病人管理的價值，為腦卒中病人的照護(hù)模式提供參考和借鑒。

1 完善基于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的腦卒中延續(xù)性照護(hù)服務(wù)模式的意義

本研究以簽約腦卒中病人的家庭醫(yī)生為責(zé)任人、對口支援的上級醫(yī)院醫(yī)生為技術(shù)依托、病人及其家庭的照護(hù)管理為工作內(nèi)容，建立契約式服務(wù)關(guān)系，以實現(xiàn)對病人的連續(xù)性照護(hù)。根據(jù)病人疾病的狀況，通過家庭醫(yī)生責(zé)任制進(jìn)行綜合管理，見圖1。家庭醫(yī)生團(tuán)隊能夠為病人提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等全面的醫(yī)療照護(hù)及雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，可以滿足病人多方面的需求。居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)診治或根據(jù)病情安排轉(zhuǎn)診，有效地利用公共資源，降低個人醫(yī)療費(fèi)，從一定程度上減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，政府根據(jù)簽約人數(shù)給予家庭醫(yī)生一定的獎勵機(jī)制，可有效地保證家庭醫(yī)生的收入。這樣既可以為病人提供便捷的服務(wù)，又可以在社區(qū)形成良好的行業(yè)氛圍，促進(jìn)病人康復(fù)，減少復(fù)發(fā)，最大限度地利用醫(yī)療資源。

圖1 基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的腦卒中延續(xù)性照護(hù)服務(wù)模式流程圖

2 基于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的腦卒中延續(xù)性照護(hù)服務(wù)模式的工作內(nèi)容

2.1 服務(wù)團(tuán)隊的組建 成立由腦卒中家庭醫(yī)生、全科護(hù)士、預(yù)防保健醫(yī)生組成的服務(wù)團(tuán)隊。根據(jù)病人的情況制定個性化的照護(hù)方案并開展隨訪工作。全科醫(yī)生負(fù)責(zé)病人的臨床治療，為需要的病人建立家庭病床、隨訪，接受簽約病人的電話咨詢；全科護(hù)士負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行健康教育，協(xié)助進(jìn)行各種檢查，指導(dǎo)病人及家屬正確地進(jìn)行自我管理；預(yù)防保健醫(yī)生主要協(xié)助隨訪、病人飲食管理及康復(fù)訓(xùn)練等。

2.2 建立完善的病人健康檔案 腦卒中出院病人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自愿簽署《家庭醫(yī)生制服務(wù)協(xié)議》，對病人現(xiàn)有的個人電子健康檔案和家庭成員信息進(jìn)行完善和核查，包括病人和家庭成員的一般情況、病人的健康信息、體檢結(jié)果、診療記錄等資料，進(jìn)行信息管理，長期跟蹤，隨時觀察更新資料，動態(tài)監(jiān)控。

2.3 照護(hù)管理方案的實施

2.3.1 全面評估，制定照護(hù)計劃 對簽約出院病人從生理、心理、社會等方面進(jìn)行全面評估，包括：病人及家庭的一般情況、一般健康狀況、疾病相關(guān)情況、疾病相關(guān)知識掌握情況等。根據(jù)病人的具體情況，確定健康目標(biāo)，制訂個性化照護(hù)方案，內(nèi)容包括督促病人定期門診復(fù)查及其服藥、康復(fù)訓(xùn)練情況，建議科學(xué)飲食、戒煙限酒方案、運(yùn)動計劃及日常定期生命體征及實驗室指標(biāo)的監(jiān)測等，動員病人和照顧者早期、積極參與自我照護(hù)的過程，注意病人依從性的指導(dǎo)和提高，提高病人和照顧者的疾病知識和自護(hù)技能。家庭醫(yī)生定期提供醫(yī)療咨詢與指導(dǎo)。

2.3.2 采取形式多樣的干預(yù)方式 照護(hù)方案的實施是整個管理中最為關(guān)鍵也是最難的環(huán)節(jié)。根據(jù)病人的疾病狀況，采取隨訪、互動平臺、家庭平臺、雙向轉(zhuǎn)診等多種相結(jié)合的方式。①多渠道隨訪：以門診隨訪為主，輔以電話隨訪、社區(qū)服務(wù)中心健康咨詢室隨訪等方式了解簽約病人的功能鍛煉、合理用藥、生活方式改變及疾病知識掌握情況等。針對體檢復(fù)查存在異常指標(biāo)的病人，家庭醫(yī)生也可及時通過門診、電話、健康短信等途徑提供跟蹤提醒服務(wù)。②開通互動平臺：利用服務(wù)中心固定電話、家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊聯(lián)系電話、服務(wù)網(wǎng)站等多種形式的健康咨詢平臺，以方便病人進(jìn)行健康咨詢，在需要幫助時可以及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊以獲得幫助，同時互動平臺也能為病人提供預(yù)約服務(wù)。③組織腦卒中病人開展自我管理活動：定期組織腦卒中病人自我管理小組活動，開展健康講座，整個活動由全科護(hù)士負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，每期一個主題，為病人提供藥物治療、預(yù)防并發(fā)癥、康復(fù)鍛煉、心理咨詢等方面的指導(dǎo)，根據(jù)不同的主題內(nèi)容由家庭醫(yī)生、全科護(hù)士和預(yù)防保健醫(yī)生輪流參與。小組成員相互交流經(jīng)驗體會，組織者現(xiàn)場指導(dǎo)并解答病人提出的問題。④建立家庭病床：對于年齡大、病情較重、行動不便、功能障礙的病人，優(yōu)先建立家庭病床，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊有針對性地進(jìn)行入戶訪視。根據(jù)病人現(xiàn)存的疾病高危因素，指導(dǎo)其采取積極的措施，合理用藥，鼓勵其戒煙限酒并定期體檢。同時，根據(jù)病人患病后所遺留的功能障礙情況給予針對性的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，以有效地促進(jìn)功能康復(fù)，減少復(fù)發(fā)，并督促照顧者積極協(xié)助醫(yī)務(wù)人員并參與到對病人的監(jiān)督和指導(dǎo)中來。⑤優(yōu)先雙向轉(zhuǎn)診：家庭醫(yī)生對簽約病人提供服務(wù)的過程中，病人病情變化超出家庭醫(yī)生的診療能力，通過家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)平臺可優(yōu)先轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院專科門診或住院；經(jīng)上級醫(yī)院治療病人病情穩(wěn)定后中心予以優(yōu)先安排家庭病床或隨訪。

2.3.3 確定評價指標(biāo) 從多方面對照護(hù)服務(wù)的效果進(jìn)行評價。包括：病人血壓、血糖、血脂、體重指數(shù)等指標(biāo)的控制情況；日常生活活動能力、生活質(zhì)量主觀感受等；吸煙、飲酒、定期服藥、康復(fù)鍛煉、飲食管理等生活方式改變情況；腦卒中知識知曉率，病人滿意度等。在照護(hù)過程中根據(jù)病人出現(xiàn)的問題及各項檢查結(jié)果及時調(diào)整照護(hù)服務(wù)的措施。

3 基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的腦卒中延續(xù)性照護(hù)模式存在的問題

3.1 現(xiàn)有的家庭醫(yī)生服務(wù)能力尚不能滿足病人延續(xù)性照護(hù)管理的需求 世界衛(wèi)生組織和世界家庭醫(yī)師組織共同指出：在新世紀(jì)中，平均每2 000人口配備1名家庭醫(yī)生才能滿足人們對基層衛(wèi)生需求[7]。目前我國有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心3 400多個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站12 000多個、社區(qū)醫(yī)生10萬人[7]。但是由于家庭醫(yī)生培訓(xùn)制度的不健全，現(xiàn)經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的家庭醫(yī)生卻只有幾千人，這些數(shù)字反映出我國現(xiàn)有的家庭醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足[7]。同時，由于工作量大，對于家庭醫(yī)生的培訓(xùn)時間較短，專業(yè)知識掌握不全面，培訓(xùn)內(nèi)容也缺乏前沿性，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平普遍偏低，病人對服務(wù)缺乏信任和認(rèn)同。

3.2 家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)配套政策需進(jìn)一步完善 對于基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的延續(xù)性照護(hù)管理不僅需要人員保障，而且需要物質(zhì)基礎(chǔ)及相配套的政策環(huán)境。 目前政府對社區(qū)醫(yī)院的資金投入不足，對家庭醫(yī)生服務(wù)的補(bǔ)償和對居民的支付都影響著供需雙方的滿意度和積極性。資源配置不足，病人無法在社區(qū)進(jìn)行檢查和治療，基本藥物配備少，相配套的國家公共衛(wèi)生政策、醫(yī)療保險制度、監(jiān)督體制、績效考核制度等法律法規(guī)體制不健全，都嚴(yán)重制約著服務(wù)的開展及推廣。

3.3 社區(qū)服務(wù)的信息化程度有待提高 信息技術(shù)為家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的保證提供了巨大的潛能。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于建立健康檔案做了大量的前期工作，但問題在于當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生信息化還處于一種各自開發(fā)、各自建設(shè)、各自為政，即只是一座座信息孤島的狀態(tài)[8]。如能讓家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊利用信息技術(shù)，根據(jù)病人在醫(yī)院住院期間積累的完整的醫(yī)療資料來建立、完善病人的健康檔案，更能全面掌握病人的病情整體情況，達(dá)到區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人健康信息共享，以有效地促進(jìn)居民與醫(yī)護(hù)人員健康互動需要及健康資源利用，實現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭三位一體的延續(xù)性照護(hù)服務(wù)。

3.4 居民對新的醫(yī)療模式的認(rèn)識不足 在目前的醫(yī)療環(huán)境下，傳統(tǒng)的以醫(yī)院為主要就醫(yī)場所的觀念根深蒂固。人們對于社區(qū)醫(yī)院的印象還停留在購買藥物、預(yù)防接種、保健體檢等項目上，對于家庭病床、健康教育、住院康復(fù)等了解甚少。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地位與作用缺乏深刻認(rèn)識，社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)未被充分利用。病人出院后由家人照顧，缺乏專業(yè)的照護(hù)指導(dǎo)，醫(yī)院與家庭的鏈接斷裂，出現(xiàn)問題只能再去醫(yī)院甚至不知如何解決，導(dǎo)致病人原有疾病加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。

4 構(gòu)建家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的腦卒中延續(xù)性照護(hù)模式的建議

4.1 加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)人力資源建設(shè) 家庭醫(yī)生團(tuán)隊人才缺乏是制約延續(xù)性照護(hù)開展的瓶頸。因此，應(yīng)建立健全全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，采取全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)相結(jié)合的模式，結(jié)合家庭醫(yī)生工作內(nèi)容，突出重點(diǎn)，加強(qiáng)實踐，加強(qiáng)在醫(yī)患溝通、專業(yè)前沿、健康教育、衛(wèi)生服務(wù)管理、康復(fù)技術(shù)等方面的培訓(xùn)，開展多層次的全科醫(yī)生教育，增加全科醫(yī)生數(shù)量，提高全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量。

4.2 落實配套政策 基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的腦卒中延續(xù)性照護(hù)模式具有長期性、連續(xù)性和實踐性的特點(diǎn)，在實際運(yùn)轉(zhuǎn)過程中需要從醫(yī)院、社區(qū)、家庭、病人諸方面考慮其所消耗的人力、物質(zhì)資源；因此，需要得到政策保障和支持。實行以政府為主導(dǎo)、多部門配合的方式，落實醫(yī)保報銷、簽約獎勵、服務(wù)保障、服務(wù)監(jiān)督、績效考核和各種法律法規(guī)等保障機(jī)制。

4.3 夯實信息化建設(shè) 在現(xiàn)有的居民健康檔案基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與醫(yī)院之間數(shù)據(jù)的共享，提升健康檔案的科學(xué)性和利用率，真正實現(xiàn)簽約病人的全程、連續(xù)性管理。同時，加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息化建設(shè)，加快區(qū)域家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺的建設(shè)，以實現(xiàn)網(wǎng)上預(yù)約掛號、健康教育、在線咨詢、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的利用效果。

4.4 加強(qiáng)宣傳，改變傳統(tǒng)的醫(yī)療觀念 傳統(tǒng)的以醫(yī)院為中心的照護(hù)模式已不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，不能滿足病人對健康服務(wù)的需求。基于家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)的延續(xù)性照護(hù)作為一種新興的模式還不被廣大群眾所理解和認(rèn)可，相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)應(yīng)加大政策宣傳力度，通過政策宣講、健康講座、免費(fèi)建立健康檔案等形式提高居民的知曉度，吸引病人積極簽約。通過宣傳明確服務(wù)的方式和內(nèi)容，形成良好的社會服務(wù)氛圍。

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(本文編輯李亞琴)

Probe into continuity of care model for stroke patients based on family doctor responsibility system

Wang Juan,Huang Ka,Lin Tian,et al

(School of Nursing,Guangdong Pharmaceutical University,Guangdong 510310 China)

廣東省教育廳青年創(chuàng)新人才類項目(廣東藥科大學(xué)“創(chuàng)新強(qiáng)校工程”資助)，編號：2014WQNCX085。

王娟，副教授，博士，單位：510310，廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；黃卡單位：510000，廣州市海珠區(qū)社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展指導(dǎo)中心；林田、藍(lán)宇濤(通訊作者)單位：510310，廣東藥科大學(xué)護(hù)理學(xué)院。

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.030

1009-6493(2016)11A-3939-03

2016-02-02；

2016-10-17)

引用信息 王娟，黃卡，林田，等.基于家庭醫(yī)生責(zé)任制的腦卒中病人延續(xù)性照護(hù)模式的探討[J].護(hù)理研究，2016，30(11A)：3939-3941.