文·徐湘（無錫市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，研究生） 許嵐（主任醫(yī)師）

脂肪肝與2型糖尿病

文·徐湘（無錫市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，研究生） 許嵐（主任醫(yī)師）

人物檔案

許嵐：醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，副教授，無錫市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任。無錫醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會主任委員；江蘇省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會委員并兼/甲狀腺學(xué)組委員/代謝病學(xué)組委員；江蘇省醫(yī)學(xué)會微循環(huán)分會糖尿病學(xué)組委員；江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會地級城市內(nèi)分泌代謝科專業(yè)委員會第一屆委員會委員；無錫市醫(yī)療事故鑒定專家組成員；美國糖尿病協(xié)會會員。近幾年在各種核心期刊雜志發(fā)表論文50余篇，參編著作2部；主持或參與多項省及市指令性科研課題，5次獲市科技進步獎，6次江蘇省新技術(shù)引進獎。

曾有年過六旬的糖尿病患者在門診質(zhì)疑B超做出脂肪肝的結(jié)果，理由是自己并無飲酒嗜好，并提出疑問：脂肪肝不是由喝酒引起的么？那么，到底什么是脂肪肝？其病因有哪些？與糖尿病尤其是2型糖尿病的關(guān)系如何？現(xiàn)將上述問題進行一一闡述。

脂肪性肝病，簡稱脂肪肝，是以肝細胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征的臨床病理綜合征，起病較隱匿，發(fā)病緩慢，常無明顯癥狀，多于體檢時發(fā)現(xiàn)，少部分人可有乏力、納差、右上腹不適等非特異性癥狀。脂肪性肝病分為非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）和酒精性脂肪性肝病。非酒精性脂肪性肝病分為非酒精單純性脂肪肝、非酒精脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細胞癌。NAFLD的危險因素包括：高脂肪高熱量膳食結(jié)構(gòu)、多坐少動的生活方式，胰島素抵抗、代謝綜合征及其組分（肥胖、高血壓、血脂紊亂和2型糖尿?。渲幸苑逝?、糖尿病為最常見病因。

我們知道胰腺分泌的胰島素在血糖控制方面十分重要，但事實上，肝臟才是人體內(nèi)糖代謝的中心，正常情況下從腸道吸收的葡萄糖，很大一部分由肝臟、肌肉加工成糖原，以儲存在體內(nèi)，并可以通過一系列生化反應(yīng)再次分解為葡萄糖以供機體利用。其中，肝糖原在維持血糖穩(wěn)定方面具有重要作用，一方面，防止低血糖發(fā)生，保證心、腦等重要臟器的能量供應(yīng)，另一方面，防止血糖過高引起尿糖，維持細胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。餐后血糖的維持主要來源于進餐后葡萄糖的吸收，而空腹血糖主要來源于肝糖原轉(zhuǎn)化成葡萄糖，所以臨床上經(jīng)常可見合并肝硬化的糖尿病患者由于肝臟功能衰竭，常發(fā)生空腹低血糖。

糖尿病存在糖、脂、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝紊亂，是常見的代謝疾病，也是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟統(tǒng)計，2011年全球糖尿病患者已達3.66億。隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展、生活方式的改變和人口老齡化，肥胖率上升，我國糖尿病患病率也呈快速增長趨勢。

最新研究表明，我國成人糖尿病患病率達9.7%，而糖尿病前期狀態(tài)的比例更高達15.5%。胰腺β細胞功能缺陷導(dǎo)致不同程度的胰島素缺乏和組織（特別是肝臟和骨骼?。┑囊葝u素抵抗是2型糖尿病發(fā)病的主要病理生理學(xué)基礎(chǔ)。胰島素降糖的主要機制在于抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生、刺激內(nèi)臟組織（如肝臟）對葡萄糖的攝取以及促進外周組織（肝臟、骨骼?。ζ咸烟堑睦?。

胰島素抵抗即胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉、脂肪組織）對胰島素作用的敏感性降低，即類似于“出工不出力”，所以以胰島素抵抗為主的2型糖尿病早期胰島素水平可不低于甚至高于正常人，但是仍不能控制血糖在正常范圍。由此可見在胰島素抵抗形成過程中，肝臟具有重要作用。

2型糖尿病患者中NAFLD發(fā)病率高達50%～80%；在2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險上，NAFLD患者比非NAFLD患者要高2倍，而重度NAFLD患者比非NAFLD患者要高接近3倍，并且確定了NAFLD是2型糖尿病的一個獨立危險因素，與其他危險因素如體質(zhì)量指數(shù)、血脂異常、吸煙、糖尿病家族史等均可導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)病。

2型糖尿病患者易合并脂肪肝主要有兩個原因：一是由于胰島素相對分泌不足，導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖利用減少，相應(yīng)的脂肪分解代謝加速，血中脂肪酸增多，使得過量的脂肪酸被肝臟攝取，并以脂肪的形式在肝內(nèi)堆積而形成脂肪肝；二是肥胖，尤其是腹型肥胖，內(nèi)臟組織脂肪堆積，促使脂肪肝形成，可以說肥胖伴發(fā)的胰島素抵抗是2型糖尿病和脂肪肝形成的共同機制。

脂肪肝導(dǎo)致胰島素抵抗的相關(guān)因素包括：

1、脂肪肝肝內(nèi)脂肪儲存過多，一方面加重血脂代謝紊亂，惡化肝臟脂肪聚集；另一方面導(dǎo)致肝細胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常，影響肝細胞正常生理功能。

2、脂肪肝導(dǎo)致肝細胞表面胰島素受體數(shù)量減少、功能降低，從而使肝細胞對胰島素的敏感性、反應(yīng)性降低。

3、脂肪肝時常合并血脂紊亂，高水平游離脂肪酸干擾了胰島素在周圍組織中與受體的結(jié)合。

以上因素共同促使脂肪肝患者出現(xiàn)胰島素抵抗?？梢?，2型糖尿病促使脂肪肝的形成或加重，而脂肪肝本身又加重胰島素抵抗，不利于血糖控制，糖尿病與脂肪肝形成惡性循環(huán)、互為因果。

在2型糖尿病患者合并脂肪肝的治療方面，飲食、運動控制，戒煙限酒，控制血糖、血脂、血壓、體重等代謝指標，這是治療基礎(chǔ)，在這一基礎(chǔ)上可適當加用藥物治療改善脂肪肝。從糖尿病治療角度來講，改善胰島素敏感性的藥物，如雙胍類、噻唑烷二酮類、DPPIV抑制劑等，在降糖的同時可改善脂肪肝。如雙胍類藥物二甲雙胍，通過抑制肝臟葡萄糖輸出，改善外周組織（肝臟、骨骼?。σ葝u素的敏感性，增加葡萄糖的攝取和利用，在臨床應(yīng)用中還發(fā)現(xiàn)二甲雙胍具有減重、改善脂肪肝等作用。但是上述口服藥物在肝酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值2.5倍時需停用。藥物治療方案的制定需在醫(yī)師指導(dǎo)下，并在用藥過程中監(jiān)測肝功能。當肝功能損害時，可適當加用保肝藥物。此外，還有中醫(yī)藥等治療措施。