楊 芳，劉文恩，鐘一鳴，晏 群，劉清霞，李虹玲，李艷明，鄒明祥

(中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

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·論著·

427株黏質沙雷菌臨床分布及耐藥性

楊 芳，劉文恩，鐘一鳴，晏 群，劉清霞，李虹玲，李艷明，鄒明祥

(中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008)

目的 了解臨床分離的黏質沙雷菌臨床分布及耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物、預防和控制感染提供依據(jù)。方法 對某院2012年1月1日—2015年12月31日臨床分離的427株黏質沙雷菌進行分析，采用紙片擴散法檢測其對常用抗菌藥物的敏感性。結果 427株黏質沙雷菌標本來源以呼吸道為主(70.26%)，主要為痰(64.87%)；科室分布主要為重癥監(jiān)護病房(ICU，19.44%)，其次為中西醫(yī)結合科(15.46%)和康復科(13.58%)。黏質沙雷菌對頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南、左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均<10%；對環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、頭孢曲松、復方磺胺甲口惡唑和氨曲南的耐藥率為10%～30%。4年間耐藥率變化有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的有頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、阿米卡星、氨曲南和復方磺胺甲口惡唑；2012—2013年黏質沙雷菌對頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、氨曲南和復方磺胺甲口惡唑耐藥率明顯增加，之后耐藥率趨于平穩(wěn)；對頭孢哌酮/舒巴坦則耐藥性降低。結論 黏質沙雷菌對大部分常用抗菌藥物的敏感性較好，但耐藥性有增加的趨勢；其中厄他培南、頭孢他啶、左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，可作為臨床治療相關感染的經驗用藥。

黏質沙雷菌； 分布； 耐藥性； 抗藥性，微生物； 合理用藥

[Chin J Infect Control，2016，15(10)：752-756]

沙雷菌屬(Serratiaspp.)是腸桿菌科中能引起醫(yī)院感染的一個重要的菌屬，可分為黏質沙雷菌(Serratiamarcescens,Sm)、液化沙雷菌復合群(Serratialiquefacienscomplex)、深紅沙雷菌(Serratiarubidaea)、氣味沙雷菌(Serratiaoderifera)、普城沙雷菌(Serratiaplymuthica)、無花果沙雷菌(Serratiaficaria)和泉居沙雷菌(Serratiafonticola)。沙雷菌屬曾一度被認為是無害的環(huán)境污染菌，直至1951年首次報道黏質沙雷菌引起醫(yī)院感染[1]，現(xiàn)已成為引起腸道外感染的主要病原菌，與許多醫(yī)院感染的暴發(fā)流行有關，可致肺炎、內源性眼炎、菌血癥、輸液感染和外科手術部位感染、軟組織感染及泌尿系感染等[2-6]，尤其是新生兒。近年來發(fā)現(xiàn)黏質沙雷菌對常用抗菌藥物耐藥亦日益嚴重，給臨床抗感染治療帶來困難。為了解本院主要沙雷菌屬細菌醫(yī)院感染的現(xiàn)狀及耐藥特點，以指導臨床合理用藥，對本院臨床分離的黏質沙雷菌進行研究，現(xiàn)將結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2012年1月1日—2015年12月31日中南大學湘雅醫(yī)院臨床標本中分離、鑒定的所有黏質沙雷菌，同一患者多次分離的同種菌株只取初次分離的菌株。質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853、大腸埃希菌ATCC 25922，均來自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2 儀器與試劑 法國生物梅里埃公司Vitek 2全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)及配套試劑革蘭陰性桿菌鑒定卡(GNI)，美國BD公司BACTEC 9120自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶。培養(yǎng)基購自杭州天和微生物試劑有限公司，藥敏紙片購自英國Oxoid公司。

1.3 細菌培養(yǎng)鑒定 細菌培養(yǎng)方法按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版要求進行。采用自動化儀器進行鑒定，以API系統(tǒng)補充鑒定分析。藥敏試驗采用紙片擴散(K-B)法，試驗結果的解釋參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)當年的標準，其中頭孢哌酮/舒巴坦藥敏折點參考頭孢哌酮的標準。

1.4 數(shù)據(jù)分析 應用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET 5.4及統(tǒng)計軟件SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)處理及分析。耐藥率采用χ2檢驗及Fisher確切概率法進行比較，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 標本來源與科室分布 共分離黏質沙雷菌427株，均來源于住院患者?；颊咂骄挲g(47.40±21.61)歲，中位數(shù)年齡49.00歲，其中男性患者298例(69.79%)，平均年齡(47.64±21.07)歲，中位數(shù)年齡49.50歲；女性患者129例(30.21%)，平均年齡(46.90±21.80)歲，中位數(shù)年齡49.00歲。標本來源：以呼吸道為主(70.26%)，主要為痰(64.87%)，其次為創(chuàng)面分泌物(9.37%)和血(6.32%)?？剖曳植迹褐饕獮橹匕Y監(jiān)護病房(ICU，19.44%)，其次為中西醫(yī)結合科(15.46%)和康復科(13.58%)。見表1～2。

表1 427株黏質沙雷菌標本構成

Table 1 Constitute of specimens of 427S.marcescensisolates

標本株數(shù)構成比(%)痰27764.87支氣管灌洗液235.38創(chuàng)面分泌物409.37血276.32尿143.28切口分泌物143.28前列腺液61.41導管尖端61.41其他204.68合計427100.00

表2 427株黏質沙雷菌科室來源分布

Table 2 Department distribution of 427S.marcescensisolates

科室株數(shù)構成比(%)ICU8319.44中西醫(yī)結合科6615.46康復科5813.58神經外科266.09兒科235.39呼吸內科153.51骨科153.51皮膚科133.04內分泌科112.57燒傷外科112.57口腔科71.64血管外科71.64新生兒科61.41泌尿外科61.41其他科8018.74合計427100.00

2.2 藥敏試驗結果 黏質沙雷菌對頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南、左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均<10%；對環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素、頭孢曲松、復方磺胺甲口惡唑和氨曲南的耐藥率為10%～30%。4年間耐藥率變化有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的是頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、阿米卡星、氨曲南和復方磺胺甲口惡唑； 2012—2013年黏質沙雷菌對頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、氨曲南和復方磺胺甲口惡唑耐藥率明顯增加，之后耐藥率趨于平穩(wěn)。對頭孢哌酮/舒巴坦則耐藥性降低。見表3。

表3 427株黏質沙雷菌對常用抗菌藥物的體外抗菌活性(%)

*：采用Fisher確切概率法

3 討論

近年來，隨著抗菌藥物的廣泛使用，黏質沙雷菌對多種抗菌藥物表現(xiàn)出逐漸增高的耐藥趨勢，已報道產超廣譜β-內酰胺酶[7]、金屬β-內酰胺酶[8-11]的多重耐藥黏質沙雷菌，甚至出現(xiàn)攜帶blaNDM-1的全耐藥黏質沙雷菌[12]。Ma等[13]在國內首次報道同時攜帶16S rRNA甲基化酶基因rmtB、喹諾酮類耐藥基因，以及多種β-內酰胺酶基因的多重耐藥黏質沙雷菌，該菌對部分β-內酰胺類和所有氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物均耐藥。研究[14]表明，對碳青霉烯類耐藥的黏質沙雷菌往往對多粘菌素固有耐藥。Lin等[15]研究發(fā)現(xiàn)，黏質沙雷菌PhoP蛋白通過調節(jié)參與脂多糖修飾的arn操縱子，降低細菌脂多糖與多粘菌素的結合能力，從而使細菌對多粘菌素的敏感性降低。Jin等[16]在阿米卡星耐藥黏質沙雷菌的轉移性質粒中發(fā)現(xiàn)介導阿米卡星耐藥的新型乙酰轉移酶基因aac(6')-Ian和新型ESBL基因blaTLA-3。此外，同時攜帶16SrRNA甲基化酶基因armA和ESBL基因bla(CTX-M-15)[17]或同時產金屬酶KPC-2、IMP-10[9]等多重耐藥黏質沙雷菌感染引起暴發(fā)流行。2014年CHINET中國細菌耐藥性檢測結果[18]顯示，國內主要地區(qū)17所教學醫(yī)院收集的78 955株臨床分離菌中，沙雷菌屬占1.28%(1 010株)，居腸桿菌科細菌第5位。張小兵等[19]對2005—2012年分離的5 538株腸桿菌科細菌進行分析，結果顯示黏質沙雷菌占0.54%(30株)，居病原菌的第10位；而安淑娟等[20]對ICU 1 027株腸桿菌科細菌進行分析，結果顯示黏質沙雷菌占7.40%(76株)，居病原菌的第4位，提示近年來黏質沙雷菌分離率有所上升，已經成為臨床上醫(yī)院感染重要病原菌，定期監(jiān)測黏質沙雷菌的臨床分布和耐藥性變化對預防和控制醫(yī)院感染極為重要。

本組研究結果顯示，2012—2015年黏質沙雷菌分離株數(shù)分別為102、98、123、104株，年分離株數(shù)高于2014年CHINET的教學醫(yī)院年平均水平(59株)以及江艷等[21]報道的2010—2013年總分離株數(shù)107株。標本來源以呼吸道為主(70.26%)，其次為創(chuàng)面(9.37%)，可能與本組患者大部分接受機械通氣導致呼吸機相關肺炎相關；此外，黏質沙雷菌具有良好的氣溶膠特性[22]，易存在于空氣等環(huán)境中，黏附在醫(yī)療設施、器械上被忽視，或通過無菌觀念不強、消毒隔離技術執(zhí)行不嚴格的醫(yī)務人員手導致醫(yī)院內傳播[23-24]。感染患者主要來自ICU(19.44%)、中西醫(yī)結合科(15.46%)和康復科(13.58%)，可能與該病區(qū)患者的特殊性有關。ICU多為病情較重的患者，如手術后或遭受重大創(chuàng)傷的重癥患者，中西醫(yī)結合科多為顱腦外傷、腦出血等神經外科手術后恢復不佳的患者，康復科主要為神經功能損傷、術后、老年病或慢性虛弱患者，這些患者往往病情重、住院時間長、免疫力較低，易發(fā)生醫(yī)院感染。

本研究結果顯示，黏質沙雷菌對頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南、左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均<10%，其中頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南、頭孢他啶、阿米卡星、亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦與2014年CHINET結果[18]一致。在急需治療患者而藥敏結果未明確前，可將上述耐藥率低的抗菌藥物作為臨床經驗用藥的備選藥物。另外，本研究結果中阿米卡星、亞胺培南和復方磺胺甲噁唑的敏感率分別為88.06%、76.11%、87.82%，略低于2014年CHINET的96.0%、83.9%、91.6%。4年間耐藥率變化有統(tǒng)計學意義的是頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、阿米卡星、氨曲南和復方磺胺甲口惡唑，其中2012—2013年黏質沙雷菌對頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢曲松、氨曲南和復方磺胺甲口惡唑耐藥率明顯增加，而后趨于平穩(wěn)(頭孢哌酮/舒巴坦則耐藥性降低)，其耐藥性呈階梯式上升而非逐年上升，可能與此期間醫(yī)院加強抗菌藥物監(jiān)管，促進合理用藥等政策的實施有關。擬在下一步的研究中檢測β-內酰胺酶菌株，并調查相關耐藥基因的分布情況，以明確細菌耐藥機制。

定期監(jiān)測黏質沙雷菌的臨床分布和耐藥性變化，對于指導臨床合理用藥，延緩耐藥菌株的產生，以及預防醫(yī)院感染的暴發(fā)流行具有一定的意義。加強醫(yī)院感染管理對減少醫(yī)院感染的發(fā)生極為重要。應當加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理；加強無菌物品及各類管道、醫(yī)療設施、器械的消毒管理；嚴格執(zhí)行無菌操作原則和消毒隔離措施，減少醫(yī)源性感染；加強環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，保持病房空氣新鮮、流通，防止患者之間的交叉感染；另外，應盡量減少侵入性診療措施，合理使用抗菌藥物，預防、控制耐藥菌引起的醫(yī)院感染暴發(fā)流行。

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(本文編輯：左雙燕)

Clinical distribution and antimicrobial resistance of 427Serratiamarcescensisolates

YANGFang,LIUWen-en,ZHONGYi-ming,YANQun,LIUQing-xia,LIHong-ling,LIYan-ming,ZOUMing-xiang

(XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China)

Objective To understand clinical distribution and antimicrobial resistance of clinically isolatedSerratiamarcescens(S.marcescens), and provide basis for rational use of antimicrobial agents, as well as prevention and control of infection. Methods 427S.marcescensstrains isolated between January 1, 2012 and December 31, 2015 were analyzed, antimicrobial susceptibility testing were performed by disk diffusion method. Results 427S.marcescensstrains were mainly from respiratory tract (70.26%), among which the majority were from sputum(64.87%).S.marcescenswere primarily from intensive care unit(ICU, 19.44%), department of integrated traditional Chinese and Western medicine(15.46%) as well as rehabilitation department (13.58%). The resistance rates ofS.marcescensto cefoperazone/sulbactam, ertapenem, cefepime, ceftazidime, amikacin, imipenem, levofloxacin, and piperacillin/tazobactam were all<10%; resistance rates to ciprofloxacin, gentamicin, tobramycin, ceftriaxone, sulfamethoxazole/ trimethoprim (SMZ/TMP), and aztreonam were 10%-30%. Difference in the resistance rates ofS.marcescensto cefoperazone/sulbactam, ciprofloxacin, ceftriaxone, amikacin, aztreonam, and SMZ/TMP during 4 years were statistically significant (P<0.05). In 2012-2013, resistance rates ofS.marcescensto cefoperazone/sulbactam, ciprofloxacin, ceftriaxone, aztreonam, and SMZ/TMP increased obviously, then resistance rates tend to be stable, while resistance rates to cefoperazone/sulbactam decreased. Conclusion Susceptibility ofS.marcescensto most antimicrobial agents are high, but resistance had increasing tendency;susceptible rates ofS.marcescensto ertapenem, ceftazidime, levofloxacin, and piperacillin/tazobactam are all high, and can be used as the empirical medication for the treatment of related infection.

Serratiamarcescens; distribution; drug resistance; drug resistance, microbial; rational antimicrobial use

2016-02-12

湖南省教育廳湘教通(2012)594號

楊芳(1991-)，女(漢族)，湖南省永州市人，技師，主要從事臨床微生物研究。

劉文恩 E-mail:wenenliu@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.10.008

R969.3

A

1671-9638(2016)10-0752-05