王紅麗，孫志海，劉現(xiàn)磊

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中藥房，河南鄭州450000

對(duì)我院中藥飲片處方常見問(wèn)題的點(diǎn)評(píng)與分析

王紅麗，孫志海，劉現(xiàn)磊

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中藥房，河南鄭州450000

目的為提高中藥飲片處方質(zhì)量和合理用藥水平，對(duì)該院2016年2—4月的門診中藥房處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及分析。方法隨機(jī)抽取300張?zhí)幏?，填寫門診中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)表，并進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。結(jié)果用藥不合理處方共147張，49%的處方不合理，其中不規(guī)范處方79張，用藥不適宜處方19張，超常處方145張。結(jié)論不規(guī)范處方應(yīng)提請(qǐng)醫(yī)師認(rèn)真執(zhí)行規(guī)范，飲片劑量超量，應(yīng)區(qū)別情況商酌，建議系統(tǒng)開展針對(duì)單藥及復(fù)方的劑量相關(guān)安全性研究，構(gòu)建具有中醫(yī)特色的方藥劑量相關(guān)的安全性檢測(cè)平臺(tái)，盡快推出中藥飲片臨證應(yīng)用指南。

中藥飲片處方；點(diǎn)評(píng)；分析

我國(guó)中藥種類繁多、作用機(jī)制復(fù)雜，因此在開具中藥處方易出現(xiàn)不合理的情況，降低了用藥安全性。我國(guó)使用中藥的患者較多，中藥使用不合理會(huì)引起患者出現(xiàn)不適情況，影響患者的治療效果。處方是患者用藥信息的載體和重要的醫(yī)療文書，處方質(zhì)量及其管理直接關(guān)系廣大患者的用藥安全和治療效果，依據(jù)相關(guān)法規(guī)和技術(shù)規(guī)范，針對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床實(shí)用的適宜性，運(yùn)用藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)方法開展處方點(diǎn)評(píng)工作，能得到發(fā)現(xiàn)處方用藥相關(guān)問(wèn)題并實(shí)施有效改進(jìn)的目的［1］，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸認(rèn)識(shí)到中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)也具有很大的必要性，該院按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》和《中藥處方格式及書寫規(guī)范》已經(jīng)開展了中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)工作，并采取月報(bào)制度。中藥處方是書面通知也是工作依據(jù)，上面記載著中藥名稱、劑量、劑數(shù)、煎服方法等內(nèi)容。中藥處方的使用會(huì)對(duì)中藥的療效產(chǎn)生較大的影響，因此對(duì)該院中藥飲片處方質(zhì)量和合理用藥水平進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析，有利于解決該院中藥飲片處方存在的問(wèn)題，并為以后的中藥房調(diào)劑工作以及安全合理使用中藥提供指導(dǎo)參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

資料來(lái)源于該院2016年2—4月的門診中藥房處方。

1.2方法

按照藥學(xué)部要求每月隨機(jī)抽取100張，共抽取300張，逐一審核并填寫處方點(diǎn)評(píng)工作表，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)為《中藥處方格式及書寫規(guī)范》《中國(guó)藥典》2010版以及《處方管理辦法》，對(duì)其中的不合理用藥處方進(jìn)行分析和歸納總結(jié)。

2　結(jié)果與分析

超常處方有145張，占不合理處方的48.33%，不規(guī)范處方有79張，占不合理處方的26.33%，用藥不適宜處方有19張，占不合理處方的6.33%。由此可知，超常處方是中藥飲片處方中最常見的問(wèn)題，見表1。

2.1不合理處方分析

在300張?zhí)幏街?，不?guī)范處方79張，用藥不適宜處方19張，超常處方145張。因有些單張?zhí)幏匠霈F(xiàn)兩種或兩種以上的不合理情況，因此不合理情況數(shù)量大于實(shí)際不合理處方數(shù)，共445處問(wèn)題。對(duì)存在的主要問(wèn)題進(jìn)行分類，處方中較為突出的問(wèn)題是未按要求標(biāo)注飲片調(diào)劑、煎煮等特殊要求，占問(wèn)題總數(shù)的16.3%，處方藥味數(shù)過(guò)多，占總數(shù)的15.0%，單劑處方總重量過(guò)重，占總數(shù)的33.3%，三者共占問(wèn)題總數(shù)的64.6%，應(yīng)引起醫(yī)師的特別注意，以提高處方質(zhì)量。處方問(wèn)題分布與構(gòu)成比見表1。

2.2抽查處方典型問(wèn)題分析

不規(guī)范處方集中在未按要求標(biāo)注飲片調(diào)劑、煎煮等特殊要求和未寫中醫(yī)診斷和證型，還有延長(zhǎng)處方用量未注明理由，處方修改未注明日期?！夺t(yī)學(xué)源流論》言：“煎煮之法最宜深講，藥之效不效，全在乎此”，對(duì)藥典統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，中藥的特殊煎法包括先煎、后下、包煎、另煎、烊化、泡服、沖服等。先煎品種共23味，其中宜先煎品種1味，先煎品種16味，布包先煎品種2味，先煎、久煎品種3味，宜先煎3 h以上的品種1味。后下品種10味，不宜久煎的品種2味，包煎品種9味，另煎兌服品種3味，另煎2 h以上品種1味，烊化兌服品種3味，泡服品種3味，沖服品種6味，累計(jì)品種共60味［2］，特殊中藥必須采用特殊的煎煮方法才能達(dá)到預(yù)期的效果。如果不在處方上按規(guī)范標(biāo)注或不標(biāo)注特殊煎法，就會(huì)造成調(diào)劑混亂和煎藥無(wú)章，勢(shì)必影響治療效果。中醫(yī)診斷和證型在體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治特色的同時(shí)，也是選方用藥的根據(jù)，也是判斷用藥合理性的根據(jù)，如果不寫，用藥合理性就無(wú)從判斷?！短幏焦芾磙k法》中處方限量規(guī)定普通處方一般不得超過(guò)7 d用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由［3］。還有處方煎服方法書寫不全的，有的只寫上“口服”，而《中藥處方格式及書寫規(guī)范》明確要求要寫明每劑分幾次服用、服用要求（溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服）等內(nèi)容［4］。出現(xiàn)不規(guī)范處方多因?yàn)獒t(yī)師主觀上對(duì)處方規(guī)范性不重視。不規(guī)范處方會(huì)對(duì)患者的治療效果產(chǎn)生影響，甚至加重病情，因此應(yīng)嚴(yán)格要求醫(yī)師按照《中藥處方格式及書寫規(guī)范》進(jìn)行中醫(yī)藥方的書寫，減少不規(guī)范處方的出現(xiàn)。

用藥不適宜處方多集中在飲片劑量超量，這個(gè)現(xiàn)象在中醫(yī)藥界是普遍現(xiàn)象，也存在著很多爭(zhēng)議。調(diào)研處方中出現(xiàn)的中藥味數(shù)共有312種，其中藥物用量超出中國(guó)藥典用量的中藥160種占83%，其中清熱類藥26種占16%，次之為補(bǔ)虛類藥和化痰止咳平喘藥23種占14%，再次是解表藥17種占11%，活血化瘀類藥13種占8%，余下依次為理氣藥、利水滲濕藥、祛風(fēng)。濕藥等［5］，調(diào)查一定量的中藥處方，在處方中出現(xiàn)頻率前50味中有大量中藥材存在與中國(guó)藥典所規(guī)定的用量不符合的情況，普遍偏高［6］。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中謂“論用藥以勝病為主，不拘分量之多少”，在有些情況下，超量使用中藥飲片，可以起到猛劑力洪的作用，但是超量使用中藥也是中藥不良事件發(fā)生的原因之一。超常處方表現(xiàn)在處方藥味數(shù)過(guò)多及所致的單劑處方總重量過(guò)重，與用藥不適宜息息相關(guān)，該院規(guī)定藥味數(shù)超過(guò)18味，單劑處方總重量超過(guò)260 g即為超常處方，超常處方多集中在腫瘤、不孕不育、肝臟疾病及風(fēng)濕類風(fēng)濕等疑難雜癥，醫(yī)師多同種功效飲片集中使用，以增強(qiáng)治療效果。新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院醫(yī)務(wù)部出臺(tái)的中藥處方管理規(guī)定，中藥飲片處方藥味原則上不超過(guò)20味，藥量不超過(guò)常用量的1.5倍，對(duì)各類惡性腫瘤等醫(yī)保規(guī)定慢性疾病的治療方劑根據(jù)病情需要最多不超過(guò)25味，藥量不超過(guò)常用量的2倍。醫(yī)師在書寫處方時(shí)應(yīng)多檢查中藥劑量的合理性，按照《中國(guó)藥典》對(duì)中藥劑量進(jìn)行調(diào)劑，避免患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，促進(jìn)中醫(yī)用藥的安全合理性。

3　討論

中藥處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)是中藥臨床藥學(xué)的核心，是有效溝通醫(yī)藥關(guān)系、藥患關(guān)系的重要橋梁和紐帶，是保證中醫(yī)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的保證［7］，可以逐步提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥意識(shí)和處方質(zhì)量，也是促進(jìn)合理用藥的重要手段。對(duì)中藥飲片處方中存在的多種問(wèn)題進(jìn)行審核之后實(shí)施持續(xù)改進(jìn)方案能夠減少不規(guī)范藥方的出現(xiàn)［8］。不規(guī)范處方多為主觀可控內(nèi)容，可以通過(guò)提請(qǐng)注意、缺項(xiàng)限制、制度約束等加以改進(jìn)，加強(qiáng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)和中醫(yī)藥基本理論的培訓(xùn)［9］。中藥飲片處方點(diǎn)評(píng)起步晚，要大力開發(fā)中藥處方細(xì)節(jié)點(diǎn)評(píng)信息化軟件，來(lái)規(guī)范用藥不適宜處方和超常處方，軟件中要容納大量的藥物警戒知識(shí)來(lái)提醒開處方醫(yī)生，通過(guò)登記大劑量處方作為劑量安全性研究數(shù)據(jù)，藥師與醫(yī)師要相互溝通、討論，互相提高，更好地利用、總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)師和藥師要對(duì)開具的中藥飲片處方嚴(yán)格進(jìn)行四查七對(duì)［10］，掌握用藥配伍禁忌［11］，對(duì)出現(xiàn)的中藥飲片處方問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行更正，以達(dá)到杜絕不合理處方的目的［12］。建議各中醫(yī)院加強(qiáng)合作，相互借鑒，形成本地區(qū)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，建議全國(guó)大范圍系統(tǒng)開展針對(duì)單藥及復(fù)方的劑量相關(guān)安全性研究，構(gòu)建具有中醫(yī)特色的方藥劑量相關(guān)的安全性檢測(cè)平臺(tái)，推出中藥飲片臨證應(yīng)用指南，為處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。

表1　中藥飲片不合理處方問(wèn)題分布

該院中藥飲片處方常見問(wèn)題為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方以及超常處方，超常處方的發(fā)生率最高，針對(duì)該院中藥飲片處方常見問(wèn)題應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的管理措施，應(yīng)該從提高醫(yī)生的思想觀念、法律意識(shí)以及業(yè)務(wù)技能方面入手，建立中藥飲片處方核對(duì)制度，提高中藥處方的規(guī)范性，嚴(yán)格進(jìn)行四查七對(duì)，建立獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)生的積極性，促進(jìn)臨床安全合理用藥，減少不合理中藥飲片處方的出現(xiàn)，避免因不合理中藥飲片處方導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。中藥處方點(diǎn)評(píng)能夠較好地對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的用藥合理性進(jìn)行分析，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度的調(diào)整，有利于提高中藥飲片處方的質(zhì)量，能夠促進(jìn)中醫(yī)用藥的安全合理性，有效恢復(fù)患者的健康，因此，定期對(duì)中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與分析是必不可少的。

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Review and Analysis of Common Issues in the Prescription of Chinese Medicinal Decoction Pieces in Our Hospital

WANG Hong-li，SUN Zhi-hai，LIU Xian-lei
Dispensary of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，Henan Province，450000 China

Objective To review and analyze the prescription of Chinese medicinal decoction in clinic in our hospital from February 2016 to April 2016 in order to improve the quality and rational medication level of prescription of Chinese medicinal decoction pieces.Methods 300 pieces of prescriptions were randomly extracted and the prescription review form of the prescription of Chinese medicinal decoction pieces were filled in，and given the classification analysis.Results There were 147 pieces of irrational medication prescriptions，and 49 percent of prescriptions were irrational，including 79 pieces of nonstandard prescription，19 pieces with improper medication and 145 pieces of prescriptions beyond the normal.Conclusion The nonstandard prescriptions remind the physicians of implementing standards，and for the excessive tablet dosage，we should consider the specific conditions，and the system is suggested to carry out the related safety research of dosage of single-drugs and compounds，construct the safety detection platform with Chinese medical characteristics and launch the clinical application guidance of Chinese medicinal decoction pieces as soon as possible.

Chinese medicinal decoction pieces；Review；Analysis

R288

A

1672-5654（2016）10（b）-0141-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.29.141

王紅麗（1971.9-），女，河南鄭州人，本科，主管中藥師，研究方向：中藥及應(yīng)用。

（2016-07-18）