李波

【摘要】目的 對在二尖瓣置換術中保留二尖瓣后瓣以及瓣下裝置的效果進行觀察分析。方法 選取2010年1月～2014年1月在我院接受二尖瓣置換術的患者110例進行調查分析，患者不保留后瓣以及瓣下裝置45例為對照組，保留后瓣以及瓣下裝置65例為觀察組。對兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)病率、左心室功能進行對比分析。結果 對照組患者的死亡率為4.4%，觀察組患者未出現死亡病例，對照組和觀察組患者并發(fā)癥發(fā)病率分別為8.89%、6.15%，兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但是觀察組患者左心室破裂發(fā)生率低于對照組，同時觀察組患者術后復查的左心室射血分數高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在二尖瓣置換術中保留后瓣以及瓣下裝置對保護左心室功能是更為有利的，并且能夠一定程度上減少術后左心室破裂發(fā)生率。

【關鍵詞】二尖瓣置換術；后瓣以及瓣下裝置；并發(fā)癥；左心室；療效

【中圖分類號】R654.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.15.0.02

現階段，臨床上二尖瓣置換術仍然是治療二尖瓣病變最為常用的治療方式之一，心臟左心室功能對于二尖瓣置換術后病情的恢復具有十分重要的作用，如果術中不保留后瓣以及瓣下結構很可能會造成心臟左心室收縮能力下降，隨著醫(yī)學科學技術的快速進步，保留后瓣以及瓣下裝置的二尖瓣置換術得到了快速的發(fā)展[1]。本文主要是回顧性分析在我院接受二尖瓣置換術的患者110例，通過調查分析，對是否保留后瓣以及瓣下裝置的效果進行評價、對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2014年1月在我院接受二尖瓣置換術的患者110例進行調查分析，將其分為觀察組65例與對照組45例。觀察組男37例，女28例，年齡38～75歲，平均年齡為（52.1±13.9）歲，按照國際判定標準該組患者Ⅰ級、Ⅱ級42例，Ⅲ級、Ⅳ級患者23例；對照組男29例，女16例，年齡39～77歲，平均年齡為（52.7±13.4）歲，按照相關判定標準該組患者Ⅰ級、Ⅱ級30例，Ⅲ級、Ⅳ級患者15例。觀察組與對照組患者中風濕性心臟瓣膜患者分別為43例與28例，退行性瓣膜患者數量分別為19例和13例，以上兩組患者手術治療過程均由同一名醫(yī)師完成。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者在治療過程中均采用胸骨正中切口，中低溫25～30℃血液稀釋體外循環(huán)，心肌保護采用的是冷血高鉀停搏液經升主動脈根部灌注方式，20～30 min灌注一次，同時向心包腔內部放置一定數量的冰屑進行局部降溫。手術的入路為經過右心房—房間隔以及房間溝切口兩種方式暴露出二尖瓣。對于觀察組患者，保留全部或部分二尖瓣后瓣以及瓣下裝置，術中選擇在前瓣距離瓣環(huán)3～5 mm處平行瓣環(huán)切開瓣葉，并且進一步向兩側剪開瓣葉延伸至前后瓣的交界處，將前瓣葉以及瓣下相應的腱索進行切除，視瓣葉及腱索病變特別是鈣化程度保留全部或部分后瓣以及瓣下相應的腱索、乳頭肌。在進行縫合時采用的是帶墊片間斷水平褥式縫合，并且將后瓣葉折疊在后瓣環(huán)上，將其固定于后瓣環(huán)的前方，并且利用相關的縫線直接穿過人造瓣膜縫合環(huán)，完成二尖瓣位人工瓣膜置換。對于對照組患者，術中將前后瓣瓣葉及瓣下腱索完整切除，依然采用帶墊片間斷水平褥式縫合方式完成二尖瓣位人工瓣膜置換。之后充分了解人工瓣膜的啟閉情況，并且對其開啟方向進行適當的調整，在置換單葉機械瓣時選擇使大口朝向室間隔，在進行雙葉機械瓣的置換時瓣葉方向是選擇的是向前后方向進行開放，防治出現瓣下結構卡瓣現象的發(fā)生。

兩組患者均在接受手術治療后規(guī)范服用華法林抗凝、并給予強心、利尿、改善心 功能等治療。術后1月、3月、6月、12月，患者來院或電話隨訪，并完善心臟彩超、胸部正位片、心電圖等檢查及相關實驗室化驗，以此評估心功能分級、采集左心功能相關指標、統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

選用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0對數據進行分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者療效與并發(fā)癥發(fā)生率對比

對照組患者中圍術期死亡有2例，死亡患者中為術中發(fā)生左心室破裂1例，術后出現嚴重低心排血量綜合征1例，該組中術后出現其他并發(fā)癥患者2例，分別為低心排血量綜合征1例，呼吸功能衰竭1例；觀察組患者圍術期沒有出現死亡病例，手術后出現并發(fā)癥患者有4例，分別為低心排血量綜合征2例，呼吸功能不全1例，急性腎損害1例，經積極治療病情改善。由此，對照組患者的死亡率為4.4%，觀察組患者死亡率為0，對照組與觀察組患者并發(fā)癥發(fā)病率分別為8.89%、6.15%，兩組之間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察期內兩組患者均未出現人工瓣膜功能障礙或者瓣周漏現象。

2.2 兩組患者在治療后超聲心動圖比較

在接受手術治療6個月后對兩組患者進行心臟超聲檢查，觀察組患者的左心室射血分數以及左心室舒張期末內徑出現明顯改善，并且改善程度高于對照組，其中觀察組患者二尖瓣狹窄術后該癥狀改變比較明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對于二尖瓣關閉不全的患者LVEF（左心射血分數）手術后明顯提高于手術前，并且術前術后的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組間在術后6月時對比，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 結 果

對于二尖瓣置換術治療來講，患者所關心的主要是心臟功能的改善以及嚴重并發(fā)癥的發(fā)生即安全性，其中危害性最大的莫過于圍術期左心室破裂，當發(fā)生左室破裂時直接對患者生命安全造成威脅[2]，而且死亡率極高。近年來，通過實驗和臨床研究，明確了瓣下裝置對于保持左心室形態(tài)和正常功能的重要性[3]。如果在手術中將二尖瓣裝置進行切除很有可能導致患者出現左心室過度充盈現象，并且嚴重影響心肌的收縮力[4]。針對這一類的問題，許多相關的研究學者指出為了避免出現以上的問題在手術時應該保留二尖瓣后瓣以及瓣下裝置，或用GORE-TEX縫線置換自身的腱索以保持二尖瓣—乳頭肌的連續(xù)性。

在正常的生理狀態(tài)下，瓣葉瓣下裝置以及與之相關的瓣環(huán)結構形成一個整體來對心臟各部分的負荷進行調整，保證能夠產生最大的收縮。特別是術前心臟功能被評為NYHA（紐約心臟病協會）Ⅲ～Ⅳ級的患者，這一類患者術前由于二尖瓣反流會造成一定程度的左心室擴大，術中保留二尖瓣后瓣及瓣下裝置不僅能夠有效的提高患者心臟射血分數，還能夠很大程度上防止出現因為左心室膨脹而導致的心室破裂問題[5]。在本次調查中，觀察組患者術后均未出現左心室破裂癥狀，并且通過術后6個月的隨訪能夠發(fā)現患者左心室射血分數明顯的提高。

此外，在進行二尖瓣置換術的手術操作時，瓣下結構操作不當有可能引起患者出現機械瓣膜功能障礙問題，比如說人工瓣膜型號偏小或因左心室流出道梗阻等都會很大程度上影響左心室的舒張功能，同時可能引起瓣周漏。因此，對于手術過程中的適應癥應該進行嚴格的掌控，比如說對于一些過于纖細的腱索應該進行切除；在進行人工瓣膜的置入時應該堅持匹配的原則，對于一些患者本身的確不適合保留則應該進行切除[6]。在本次調查中，對術后患者進行超聲心動圖檢查均顯示瓣膜的啟動閉合正常，并且沒有出現相關的流出道梗阻以及瓣周漏癥狀發(fā)生。

總而言之，當病變部位條件允許時，在二尖瓣置換術中保留后瓣以及瓣下裝置相比較于不保留具有更好的療效和更小的圍術期風險。而對于保留瓣葉及瓣下裝置后左心室功能的長期改善效果值得我們繼續(xù)展開觀察研究及探討。

參考文獻

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本文編輯：吳宏艷