楊志華，羅 娜，王長(zhǎng)奇，程 利，耿娜，陳燕萍

（1、湘雅萍礦總醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng)337000；2、萍鄉(xiāng)漢和醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng)337000）

POCT凝血分析儀電化學(xué)法檢測(cè)的臨床應(yīng)用

楊志華1，羅 娜1，王長(zhǎng)奇1，程 利1，耿娜1，陳燕萍2

（1、湘雅萍礦總醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng)337000；2、萍鄉(xiāng)漢和醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng)337000）

目的評(píng)價(jià)POCT qLabs凝血儀電化學(xué)法檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、的準(zhǔn)確性及在臨床中的應(yīng)用。方法應(yīng)用SYSMEX CA8000全自動(dòng)凝血分析儀和POCT qLabs凝血儀分別檢測(cè)30例患者的PT、INR、APTT。比較兩種類型凝血儀檢測(cè)PT、INR、APTT的相關(guān)性及偏倚。評(píng)價(jià)POCT qLabs凝血儀電化學(xué)法檢測(cè)PT、INR、APTT的性能。結(jié)果POCT qLabs凝血儀與SYSMEX CA8000全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)患者的PT（R2=0.998，P＞0.05）、INR（R2=0.997，P＞0.05）、APTT（R2=0.9342，P＞0.05）存在良好的相關(guān)性。兩種方法檢測(cè)患者的PT、INR結(jié)果比對(duì)均合格，APTT比對(duì)不合格。POCT qLabs凝血儀的精密度CV值小于SYSMEX CA8000全自動(dòng)凝血分析儀。結(jié)論P(yáng)OCT qLabs凝血儀電化學(xué)法檢測(cè)PT、INR，符合臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量要求，可以替代全自動(dòng)凝血儀縮短樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT）。檢測(cè)APTT結(jié)果有差異，需要確定自己的參考范圍來(lái)進(jìn)行臨床判讀。

POCT；凝血分析儀；電化學(xué)法

POCT血凝儀具有體積小、攜帶方便、容易使用和結(jié)果快速等優(yōu)點(diǎn)，是對(duì)實(shí)驗(yàn)室血檢測(cè)測(cè)方法的有利補(bǔ)充。為了解POCT凝血分析儀測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確度和不精密度［1］，對(duì)我科使用的POCT qLabs凝血儀測(cè)定結(jié)果進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)，參考系統(tǒng)為Sysmex Ca8000凝血分析儀，目前未見(jiàn)我省關(guān)于POCT凝血分析儀電化學(xué)檢測(cè)的臨床應(yīng)用情況報(bào)道，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料異常結(jié)果選擇口服抗凝藥治療和醫(yī)院行瓣膜置換術(shù)后的患者15例，正常結(jié)果術(shù)前檢查凝血功能的患者15例。

1.2 儀器與試劑POCT qLabs凝血儀及試劑：Q-1型電化學(xué)檢測(cè)儀，生產(chǎn)企業(yè)為深圳微點(diǎn)生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)201507001；配套試劑為凝血酶原時(shí)間—活化部分凝血酶原時(shí)間二聯(lián)卡，批號(hào)：471133201；質(zhì)控品：qLabs凝血酶原時(shí)間-活化部分凝血活化酶時(shí)間（Coag Panel2）質(zhì)控液，批號(hào)：3052H0301 SYSMEX CA8000全自動(dòng)凝血分析儀，試劑均由西門子公司提供分別為PT（批號(hào)：546853）、APTT試劑ACTIN（批號(hào)557159）、CaCl2（批號(hào)539747）。PT試劑的ISI值為1.1，質(zhì)控品：朗道凝血質(zhì)控品批號(hào)為174CG、178CG。

1.3 標(biāo)本標(biāo)本采集使用109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，抗凝劑與靜脈血的比例為1：9，采靜脈血1.8ml，立即混勻送檢，在1h內(nèi)離心（3000r/min 10min）分離血漿測(cè)定。在采靜脈血后，征得患者的同意用一次性采血針采集手指末梢血，立即進(jìn)行POCT qLabs電化學(xué)PT、APTT測(cè)定。

1.4 方法與原理⑴POCT qLabs電化學(xué)檢測(cè)法：在檢測(cè)卡上滴入全血樣本，血液樣本逐步凝固，同時(shí)其電導(dǎo)率會(huì)隨之變化，并導(dǎo)致電流值發(fā)生改變，儀器對(duì)這一過(guò)程進(jìn)行測(cè)試，并計(jì)算出樣本的凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間，凝血酶原時(shí)間通過(guò)公式轉(zhuǎn)化為凝血功能單位INR。⑵患者靜脈抗凝血采用SYSMEX CA8000全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)PT/INR、APTT，操作嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)操作文件（SOP）。

1.5 POCT凝血儀檢測(cè)不精密度使用qLabs凝血儀檢測(cè)深圳微點(diǎn)生物技術(shù)有限公司提供的專用質(zhì)控品20次，計(jì)算批間CV值。

1.6 相關(guān)性分析及比對(duì)試驗(yàn)按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）方法對(duì)比的評(píng)價(jià)方案，對(duì)兩種儀器檢測(cè)的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析。隨機(jī)挑選患者的30對(duì)結(jié)果，進(jìn)行比對(duì)試驗(yàn)。按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》要求，確定以參加衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，結(jié)果均合格的SYSMEX CA8000全自動(dòng)凝血分析儀作為參比儀器；POCT qLabs凝血儀作為被比對(duì)儀器。參考美國(guó)CLIA'88能力驗(yàn)證（PT）分析質(zhì)量要求及衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心凝血試驗(yàn)室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。偏倚小于1/2 PT時(shí)，比對(duì)的結(jié)果合格，PT、APTT、INR的能力驗(yàn)證（PT）分析質(zhì)量要求：靶值±15%、±20%、±15%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用office excel 2003軟件，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，并繪制相應(yīng)的散點(diǎn)圖，作相關(guān)性分析和Bland-Altman分析。

2 結(jié)果

2.1 三類凝血分析儀對(duì)比見(jiàn)表1。qLabsPOCT凝血儀的檢測(cè)不精密度特定凝血質(zhì)控品連續(xù)測(cè)定20次PT/INR、APTT的結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 二類凝血分析儀對(duì)比

2.2 兩種儀器檢測(cè)INR的相關(guān)性全自動(dòng)凝血分析儀、qLabs POCT凝血儀分別測(cè)定30例靜脈血和30例末梢血標(biāo)本的PT、INR、APTT結(jié)果相關(guān)性好，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可接受范圍根據(jù)衛(wèi)生部和江西省臨檢中心凝血常規(guī)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)結(jié)果的可接受范圍制定，除了APTT少數(shù)高值結(jié)果超出范圍，PT、INR結(jié)果均在范圍內(nèi)。見(jiàn)圖1。

2.3 用差值進(jìn)行Bland-Altman分析［2，3］30例配對(duì)測(cè)定PT、INR、APTT結(jié)果差值均數(shù)和差值標(biāo)準(zhǔn)差分別做Bland-Altman圖，如圖2所示。

表2 PT、INR、APTT不精密度測(cè)定結(jié)果

圖1 PT、INR、APTT線性相關(guān)性分析

圖2 PT、INR、APTT Bland-Altman分析

從圖2中可以看出，PT、INR分別有3.3%（1/ 30）、6.7%（2/30）的點(diǎn)在95%一致性界限以外，兩種儀器PT測(cè)量結(jié)果的均值在39.4s相差2.8s是最大差值，在臨床上可以接受；INR測(cè)量結(jié)果的均值在1.1的差值為0.17、均值在4.2的差值-0.29，這兩種相差結(jié)果在臨床上可以接受，因此這兩種儀器測(cè)量PT、INR的結(jié)果具有較好的一致性，可以互相代替使用；APTT有6.7%（2/30）的點(diǎn)在95%一致性界限以外，并且從圖上可以看出兩個(gè)種方法測(cè)量的結(jié)果變異不相等，變異隨著測(cè)量值的變大而變大，在30～40之間的差值較小，臨床上可以接受，但測(cè)量均值在45以上的差值開始增大，在測(cè)量均值在54.9的差值為18.3，這種差值臨床上是不可接受的。從比對(duì)結(jié)果（見(jiàn)圖3）中也可看出兩兩種儀器檢測(cè)PT值的偏倚100%和INR值的偏倚93.3%（28/30）的結(jié)果在可接受范圍，比對(duì)結(jié)果均合格。而檢測(cè)APTT值比對(duì)結(jié)果不合格，有23.3%（7/30）的點(diǎn)超出可接受范圍，高值結(jié)果偏倚達(dá)到40%，qLabs儀器檢測(cè)結(jié)果比SysmexCA8000的結(jié)果要偏高。PT、APTT偏倚小于7.5%時(shí)判斷為合格，偏倚大于7.5%時(shí)判斷為不合格。INR偏倚小于10%時(shí)判斷為合格，偏倚大于10%時(shí)判斷為不合格。

3 討論

圖3 PT、INR、APTT比對(duì)結(jié)果分析

POCT凝血分析儀其優(yōu)點(diǎn)是一滴指血即可快速完成測(cè)試，大大簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流程，為門診、急診快速檢測(cè)以及患者家庭監(jiān)測(cè)凝血功能提供了便利［4］。我國(guó)每年因腦卒中死亡的人數(shù)已超過(guò)腫瘤和心血管疾病，成為第一位致死病因［5］，心房顫動(dòng)、頸動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，需要長(zhǎng)期口服華法林進(jìn)行抗凝治療，并定期監(jiān)測(cè)PT-INR值以預(yù)防腦卒中［6］。qLabs凝血儀檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定、準(zhǔn)確可以滿足口服抗凝藥自我監(jiān)測(cè)的要求，這類患者最常見(jiàn)于老年人，去醫(yī)院檢測(cè)不方便，POCT凝血儀提供準(zhǔn)確、快捷、方便的檢測(cè)能滿足這些患者需求，尤其對(duì)于交通不便和不易多次靜脈采血的患者，具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。由于肝素對(duì)內(nèi)源性凝血過(guò)程具有顯著的抗凝作用，APTT測(cè)試還可以用來(lái)監(jiān)測(cè)肝素對(duì)患者血液的抗凝治療效果［7］。在急性心肌梗塞、缺血性腦卒中的溶栓治療中，需要根據(jù)患者凝血功能確定是否能夠進(jìn)行溶栓治療及有無(wú)禁忌癥等，快速凝血檢測(cè)平臺(tái)能為患者的溶栓搶救贏得時(shí)間。

從本文的比對(duì)結(jié)果看POCT凝血分析儀檢測(cè)PT/INR、APTT的精密度較好，小于黃珣鋇等［8］的研究中INR的CV值4.5%；凝血分析儀PT/INR與全自動(dòng)分析儀結(jié)果具有很好的相關(guān)性，比對(duì)結(jié)果在可接受范圍內(nèi)，可以替代全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)。APTT的檢測(cè)結(jié)果正常值范圍內(nèi)與全自動(dòng)凝血分析儀的結(jié)果具有可比性，但是高值的結(jié)果偏高較大。由于本文異常病例數(shù)少，可能在統(tǒng)計(jì)上存在一定差異，POCT儀器檢測(cè)的標(biāo)本為采集新鮮的全血需要即刻做完，APTT檢測(cè)高值的偏差是否與末梢血采集的影響有關(guān)還需要進(jìn)一步探討。

但是POCT凝血儀廣泛應(yīng)用于臨床測(cè)定還存在一些問(wèn)題［9］。凝血儀檢測(cè)的樣本需要未抗凝的新鮮血，未抗凝全血易凝固不能適合臨床大批量標(biāo)本檢測(cè)，POCT凝血儀使用者的培訓(xùn)并確保獲得持續(xù)的資格認(rèn)證后，POCT的檢測(cè)結(jié)果與中心實(shí)驗(yàn)室的結(jié)果達(dá)到很好的一致性［10］。因此，需要制作標(biāo)準(zhǔn)的SOP及對(duì)使用者進(jìn)行培訓(xùn)和使用過(guò)程中的質(zhì)量管理，才能確保結(jié)果的準(zhǔn)確、可靠。每張檢測(cè)卡都有內(nèi)部質(zhì)控，每一次進(jìn)行測(cè)試時(shí)，凝血儀會(huì)自動(dòng)檢測(cè)質(zhì)控.這種方式可以有效的防止使用過(guò)期或者變質(zhì)的檢測(cè)卡導(dǎo)致獲得不準(zhǔn)確的結(jié)果。外部質(zhì)控可以與醫(yī)院檢測(cè)定期進(jìn)行對(duì)比，還可以使用電化學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)專用的質(zhì)控液分別配合測(cè)試卡用于驗(yàn)證系統(tǒng)的性能。加強(qiáng)設(shè)備與試劑室內(nèi)質(zhì)控，保證質(zhì)量就是要保證和滿足疾病的臨床診斷、監(jiān)測(cè)、篩查、預(yù)防的需要。

通過(guò)與全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)結(jié)果對(duì)比，POCT凝血分析儀電化學(xué)法檢測(cè)具有較好的精密度和準(zhǔn)確度，POCT電化學(xué)法檢測(cè)PT、INR的結(jié)果與全自動(dòng)凝血分析儀無(wú)差異完全可以替代，由于方法原理的差異APTT檢測(cè)需要通過(guò)確定其醫(yī)學(xué)決定水平和參考范圍可以應(yīng)用于臨床。合理的應(yīng)用POCT凝血分析儀，應(yīng)用于急診縮短樣本周轉(zhuǎn)時(shí)間（TAT），滿足臨床醫(yī)生對(duì)這些指標(biāo)快速準(zhǔn)確報(bào)告的迫切需求可以使患者減少看病等待時(shí)間，提高對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

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A

1674-1129（2016）05-0635-05

10.3969/j.issn.1674-1129.2016.05.033

2016-04-28；

2016-08-23）

王長(zhǎng)奇